设置医疗机构申请资料.doc

设置医疗机构申请书

被申请机关: 市卫生局
设置单位（人）：
地 址：
联 系 人： 联系方式：
申

请

核

定

项

目
类 别 中医
名 称 福州锦医堂中医门诊
选 址
所有制形式 私营
经营性质 非营利性
床位（牙椅）2张
服务对象 社会
诊疗科目
中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业口腔科

投资总额
其 他
提交文件目录：
⑴可行性研究报告
⑵选址报告
⑶设置申请人的基本情况证明
⑷设置申请人资信证明
⑸医疗机构用房的房地产权证

设置单位（人）：

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
设置单位(人)
地 址:
邮 编: 电话:
申请核定名称:
备注：
1、类别
2、床位
3、服务对象
4、其他 政府办非营利性□ 非政府办非营利性□ 营利性√
设置地的区(县)卫生局初审意见:

(章) 年 月 日
审查人员意见:

签字: 年 月 日
主管领导意见:

签字: 年 月 日
局长核批:

签字: 年 月 日
卫 字( )第 号
医疗机构分类登记审批表

编号：
一、医疗机构名称
上海锦医堂中医门诊部
二、执业许可证登记号

三、法定代表人（主要负责人）

四、服务对象
社会√ 内部□
五、设置单位（注①）
上海锦医堂投资管理有限公司
六、申明性质
政府办非营利性□ 非政府办非营利性□
营利性√
七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）

注册资金：50万
投资渠道来源：上海锦医堂投资管理有限公司自筹资金投资
性质：集体投入
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式

收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展以及投资回收、社会公益捐助
九、其他需要说明的情况
十、申请单位签章
单位法定代表人或主要负责人（签名）

日期

单位（盖章）

―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写―――――
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见

经办人： 单位（盖章）： 年 月 日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见

经办人： 单位（盖章）： 年 月 日
十三、备注
填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷

设置医疗机构审核意见表
名 称 ：福州锦医堂中医门诊
选 址 ：
床位(牙椅) ：2
服 务 对 象：社会
服 务 方 式：门诊
所有制形式 ：私营
经 营 性 质：非营利性
诊 疗 科 目：中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科

法定代表人(主要负责人)：
备注:
初审
部门
意见

签字: 年 月 日
主管
领导
意见

签字: 年 月 日
（厅）局长
核 批

签字: 年 月 日

设置可行性研究报告
一、申请单位：
法人代表：
年 龄：
身份证号码：
福州市卫生局:
为了继承和发展中医药学,保障和促进中医药事业的发展,响应国家大力发扬祖国传统中医中药的卫生方针,造福于福州地区广大群众的健康。
中医药是中华民族优秀的传统文化，是我国卫生事业的重要组成部分，是我国医学科学的特色。作为传统医药，在治疗常见病、多发病和疑难病方面具有自己的优势。中医药在我国卫生事业发展中具有重要的地位，受到党和政府的高度重视。继承和发展中医医学，增进以中医中药为载体的国内国际交流合作，推动中医中药事业的不断发展，拟在无锡滨湖区筹建锦医堂中医门诊部。
本门诊旨在继承和发展中华中医药的学术经验，团结和组织国内各中医及高级职称中医药人员，最大限度地发挥他们的聪明才智，为福州乃至全国的中医药学术研究、学术交流服务，并本着质量第一、病人第一、服务第一、信誉第一的宗旨，以高质量、高水平的中医及中西医结合的医疗技术，为无锡地区及周边地区广大群众提供一流的医疗保健服务。
锦医堂中医门诊部的开诊将有效整合中医人员资源，实现优势互补，充分发挥各名中医的特长，推进无锡地区中医药事业的发展。
中医门诊部将采众名家之长，重点针对常见病、多发病、疑难杂症进行研究、整理各偏方、名方、名药的资料收集工作，使中医药这一民族瑰宝得到传承和发扬。
锦医堂中医门诊部设想：
1、门诊部是以各名中医为主体组成的中医药医疗保健、学术研究为主的独立法人机构。
2、锦医堂中医门诊部汇集了当今全国中医偏方、名方及中医界各科著名的专家、学者和名老中医，中医学积淀深厚。
门诊在运用祖国传统的中医技能服务患者的同时，还将有效利用锦医堂这一载体，对老一辈名医宝贵的学术经验进行整理、继承和创新，以培养造就新一代名中医。
3、锦医堂中医门诊部内现设7间诊断室，可供名中医轮流坐诊，医学领域涉及内、外、妇、皮肤科等。
4、门诊部将博众医学专家、学者、名中医收集之宫廷秘方、中医秘方、民间偏方等有效中医方，为广大患者治病，运用中医药理，治标、治本、标本兼治。
二、所在地区的人口、经济和社会发展的概况
人口：市区面积1043平方千米。市区人口约320万。全市总人口780万。
经济：2012年，全市实现地区生产总值2524.28亿元，比上年增长12.8%，GDP总量居福建省第二。其中第一、二、三产业增加值为241.78亿元、1197.84亿元和1084.66亿元，分别增长5.2%、13.6%和13.5%。产业结构继续调整，三次产业比重由上年的10.3∶47.4∶42.3调整为9.6∶47.4∶43.0。第一、二、三产业对GDP增长的贡献率分别为3.5%、51.8%和44.7%。全市人均地区生产总值达36851元，增长11.9%。
社会发展: 近五年来，我市全面实施“十二五”规划、率先向全面现代化迈进的关键时期，也是我区产业转型、城市发展、国际化进程的加速期。展望福州“十二五”发展美好远景，我市将全面实现五大“新突破”。
三、所在地区的人群健康状况和疾病以及相关病患病率。
拟设置的医疗机构在福州市，发病也是常见病为主，尤其是内科、外科、妇科的常见疾病。近年来随着人们居住环境、饮食习惯、生活方式、休闲文化等不断提高，所在区域人群健康状况在普遍提高的基础上也出现一些新的特征及发病趋势。如老年病、心脑血管等疾病增加,普遍常见病以发病率增加。因此针对所在地区人群健康状况，发挥中医门诊的预防保健医疗作用是非常必要的。
四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析。
拟设置的医疗机构在服务半径内无较大规模的中医专业医疗机构，属于中医医疗缺乏区域；拟设置的医疗机构服务人群经济生活条件较高，卫生健康意识很强，对中医中药传统医学医疗服务的需求也很迫切。
五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径。
（1）名 称：
（2）选 址：
（3）功 能：继承和发展中医医学，是以临床医疗服务为主，兼有疾病预防保健、科研、教学等功能。
（4）任 务：是以为福州地区社会群众提供临床医疗、预防保健服务为主，同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。并有效整合中医人才资源，实现优势互补，充分发挥各名中医的特长，推进福州中医药事业的发展。
（5）服务半径：以福州市为中心，向所辖各区镇辐射
六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目。
（1）服务方式：门诊
（2）时 间：周一至周日，上午8：00—21：00
（3）诊疗科目：中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）
七、拟设医疗机构的组织结构、人员配备。
（1）拟设医疗机构：
①临床科室：中医科（中医内科、中医外科、中医妇科、中医皮肤科）。
②医技科室：中药房、检验室、B超室、处置室、针灸理疗室。
（2）人员配备：
①中医师3-4名（其中高级职称1至2名，中级职称2至3名）
②中药士1至2名
③检验士1至2名
④B超医师1名
⑤护士2至6名
八、拟设主要医疗机构的仪器、设施配备如下：
电脑尿液10项自动分析仪l台
半自动生化分析仪1台
全自动酶标仪1台
自动洗板机l台
血液流变学(血粘度仪)1台
血小板聚集凝血因子分析仪1台
十二导联心电图机1台
B型超声诊断仪1台
数码阴道镜1台、
微生物显微镜1台、
细菌培养箱1台、
恒温箱1台、
干燥箱1台、
离心机1台等各科诊断所需相关仪器。
无影灯1台、
妇科冲洗仪1台、
微波治疗仪1台、
红光治疗仪1台、
波姆光1台、
拔罐仪、中药介入治疗仪等各科相关治疗设备。
九、拟设医疗机构与服务半径区内其它医疗机构的关系和影响；
拟设医疗服务半径1000米区域内无中医专业医疗机构，服务半径区域内的其他医疗机构主要是乡镇卫生院和社区服务站。我院将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合作，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。
十、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案。
严格按照国家法定的处理方案抓好落实处理，生活污水处理方案按三格池无害化处理，生活垃圾统一由无锡市环卫车送垃圾处理场处理；医疗废弃物由本市有资质的处理机构统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染
十一、拟设医疗机构的通讯、水电、上下水道、消防设施情况。
拟设医疗机构所在地区通信发达，供电正常，上下水道畅通，消防设施完善。
十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金。
（1） 资金来源：上海锦医堂投资管理有限公司自筹资金投资
（2） 投资方式：个人
（3） 投资总额： 万元
（4） 注册资金： 万元
十三、项目投资预算：中医门诊部的前期投资支出大约50万，主要包括四方面内容，一是对现有营业场所布局的改观以及装修装潢，二是所需设备的购置，主要是办公、检查诊断、康复理疗等设备。三是低值易耗品的购置，四是前期市场推广费用和开业费。
十四、拟设医院开业后五年内的成本效益预测分析：
项目计划于2014年12月开张营业，开业第一年预计年门诊量约3万人次，完成总产值280万元左右。随着福州市的不断发展，福州市及其周边人口将越来越多。第二年门诊量约4万人次，预计总产值可达320万元，净利润25万元。第三年门诊量约4.5万人次，总产值360万元，净利润30万元。这样预计开业三年，将可收回全部投资。第四年以后，每年总收入突破400万元，扣除各种成本支出，净利润突破40万元。随着业务发展，主要是完善部分基础设施及增添部分医疗设备，随着浦东新区的发展和人民生活水平的不断提高，如经营得好，医院每年的业务收入将可达500万元以上，其利润是很可观的,门诊将有更大的作为。

申请单位：

选址报告

1、 选址的依据：周边居民比较集中，有多个小区，而且外来人口和流动人口较多，方圆千米内无中医专科医疗场所，故群众对就医有一定需要，中医药医疗已形成气候。
2、 选址所在地区的环境和公用设施情况：本门诊门口有公共汽车站交通便利，旁边超市及菜市场、等各项配备齐全，周边环境整洁干净，四周为单位办公楼、居民住宅。设置中医门诊部有利于民，方便于民。
3、 选址与周围托幼结构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：周边500米内无幼儿园、托儿所、中小学校及食品厂。
4、 建设面积：400-500多平方米、占地面积200平方米。（附产权证）
5、 该址所辖荣巷街道，以该址为中心辐射1000米内中医专科医疗服务机构，本门诊开设后将可为区域内约60万人口提供方便，舒心的医疗服务。
6、 本门诊开设后将贵处领导下自觉接受监督检查，遵纪守法，依法行医。特此申请，妥否请示，以便我对该处进行专业性装修

上海锦医堂投资管理有限公司（章）
2012年02月16日

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