首次病程.doc

病
历
附
页

姓名：
许广兰
科别：
骨科
床号：
3
住院号：
1300288

2013-12-30 14:00 首 次 病 程 记 录
一．病史特点：
1．患者许广兰，女，67岁。系“摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍2小时余”入院。
2．现病史：患者2小时前不慎摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍，为求诊治，遂入我院。门诊予以摄X线示：左股骨颈骨折。遂收住我科。病程中患者无昏迷，无恶心呕吐。
3．体检：T36.4℃ ， P 63 次/分 ， R 20次/分 ， BP：140/ 100 mmHg （kPa）。神志清，精神一般，强迫体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，咽无充血，口唇无紫绀，伸舌居中。颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，HR：63次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音,。腹平软，肝脾肋下未及。脊柱生理弯曲存在，无畸形。左髋部疼痛伴活动受限，左下肢短缩及外旋畸形。
4．辅助检查：1）X线片示：左股骨颈骨折 2）心电图示：正常
二．初步诊断：1、左股骨颈骨折2、高血压病
三．诊断依据：
1.患者，许广兰，女，67岁。
2系“摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍2小时”入院。
3．PE: 左髋部疼痛伴活动受限，左下肢短缩及外旋畸形，纵向叩击痛阳性。
4．辅检：1）X线片示：左股骨颈骨折 2）心电图示：ST-T压低
四．鉴别诊断：
1.病理性骨折：患者有明确的外伤史，X线可以排除骨肿瘤及囊肿，辅检及体检不予支持，可排除。
2.股骨粗隆间骨折：临床症状与股骨颈骨折相似，局部症状及下肢外旋、短缩畸形更明显，X线可明确诊断，辅检不支持，可排除
3.髋关节脱位：有明显外伤史，伤后出现髋关节功能障碍，呈典型的“弹性固定”。
五．诊疗计划：
1．积极完善相关检查；
2．暂予以对症支持治疗；
医师签名：

2013 -12-30 14：30 术前小结
患者，许广兰，女，67岁，因“摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍2小时余”入院。左髋部疼痛伴活动受限，左下肢短缩及外旋畸形，纵向叩击痛阳性。辅助检查1）X线片示：左股骨头坏死2）心电图示：正常。现术前准备已完善，确认无明显手术禁忌症。遂定于今日在硬腰联合麻醉下左半髋置换术。已将术中术后可能出现的问题向患者及家属讲明，表示理解，同意手术。并签字为凭。（详见手术同意书）。

医师签名：
2013 -12-30 8：00 术后记录
麻醉生效后，取右侧卧位，患侧在上。术区常规消毒、铺巾，以大粗隆为中心在后外侧作斜行切口长约6—8cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜显露切口，患肢屈曲、内旋显露腹外侧肌群及梨状肌，上下孖肌、闭孔内肌，切断梨状肌止点及上下孖肌，闭孔内肌显露原关节囊“T”型切开关节囊，见骨折呈头下型，取头器取出股骨头，在小转子上约1.0cm处截骨，取出股骨颈残端，开口器开口、扩髓，满意后冲洗髓腔，满意后髓腔内置入排气管，将骨水泥调和呈糊状后，置入髓腔内，拔除排气管植入“S”号假体柄至合适位置，待骨水泥凝固后，测量股骨头为Φ47mm选Φ46mm假体股骨头安装完成后，将其复位患髋屈曲90度外展、外旋、内收均无脱位，双下肢等长，碘伏盐水、甲硝唑冲洗切口。差切口内无明显活动性出血，置负压引流管一根，修补关节囊及梨状肌及外旋肌群逐层关闭切口，无菌敷料包扎，术毕，安返病房。
医师签名：
2013 -12-31 8：00
今日随贾立印主任医师查房，系手术后第一天。患者生命体征平稳。饮食睡眠可，二便正常。诉：左髋部疼痛。PE：神清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，腹平软，移动性浊音（—）。无左下肢短缩及外旋畸形。余（—）。贾立印主任查视患者后指出：目前患者病情平稳，还需要进一步的观察和治疗，治疗上予以抗炎、补液营养支持等对症治疗，继观。
医师签名：
2014年1月1日
今日随贾立印主治医师查房，患者系手术后第二天。患者生命体征平稳。诉：左髋部疼痛较前好转。PE：神清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，腹平软，移动性浊音（—）。无左下肢短缩及外旋畸形。余（—）。今日予以换药，见伤口有少许渗出，贾立印主治医师查视患者后指出：目前患者病情平稳，渗出液为正常渗出，但还需要进一步的观察和治疗，治疗上予以加强抗炎、补液营养支持等对症治疗继观。
医师签名：
2013年1月2日
今日查房，患者系手术后第三天，生命体征平稳。饮食睡眠可，二便正常。诉：左髋部疼痛明显减轻。PE：神清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，腹平软，移动性浊音（—）。无左下肢短缩及外旋畸形。余（—）。目前患者病情平稳，还需要进一步的观察和治疗，治疗上予以抗炎、补液营养支持等对症治疗，继观。
医师签名：
2014年1月5日
今日随贾立印主任医师查房，患者生命体征平稳。诉：左髋部微有疼痛。PE：神清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，腹平软，移动性浊音（—）。无左下肢短缩及外旋畸形。余（—）。贾立印主任查视患者后指出：目前患者病情平稳，仍需要进一步的观察和治疗，治疗上予以补液、营养支持等对症治疗，嘱患者床上适当活动，防止深静脉血栓的形成，继观。
医师签名：
2014年1月8日
今日随贾立印主治医师查房，生命体征平稳。饮食睡眠良好，二便正常。诉：左髋部疼痛消失。PE：神清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，腹平软，移动性浊音（—）。无左下肢短缩及外旋畸形。余（—）。目前患者病情平稳，贾立印主治医师查视病人后指出：患者病情稳定，继续补液治疗，继观。
医师签名：
2014年1月9日
今日查房，患者生命体征平稳。饮食睡眠良好，二便正常。PE：神清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，腹平软，移动性浊音（—）。无左下肢短缩及外旋畸形。余（—）。今日予以换药，外敷敷料干燥，无红肿、渗出，但仍需要进一步的观察和治疗，治疗上予以补液营养支持等对症治疗，嘱患者床上适当活动，防止深静脉血栓形成，继观。
医师签名：
2014年1月12日

今日随贾立印主治医师查房，生命体征平稳。饮食睡眠良好，二便正常。PE：神清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，腹平软，移动性浊音（—）。无左下肢短缩及外旋畸形。余（—）。今日予以X线骨盆平片示：左股骨颈术后，位置良好，贾立印主治医师查视病人后指出：患者病情稳定，继续补液治疗，继观，择期出院。
医师签名：
2014年1月13日
今日查房，患者生命体征平稳。饮食睡眠良好，二便正常。PE：神清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，腹平软，移动性浊音（—）。无左下肢短缩及外旋畸形。余（—）。患者家属强烈要求今日出院，予以办理，嘱患者出院后适当下床活动锻炼，我科随诊。
医师签名：

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