烧伤病人的护理常规.doc

烧烧伤病人的护理常规一 一般护理常规1 及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等，以安排不同的病床。2 根据病情或医嘱每2-4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。3 做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。4 建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药。5 协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤的护理。6 给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐。7 保持室温，夏季26-28，冬季28-30，暴露疗法时可提高致32.有条件者可用空调。8 发热39以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。9 烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时1次，防止受压，保持创面干燥。10 做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗。 二 休克期的护理1 住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。2 了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾，进行抢救。3 取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖。4 保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。5 建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调。必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。6 密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施。（1）体温、脉搏、呼吸每30-60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa(90mmhg),脉压差小于3 Kpa(22.5mmhg)，体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理。（2）注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，语言无力，小儿惊慌不安、抑郁，多为休克表现，应加快输液速度。（3）烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足病人不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应及时调整输液速度。（4）观察创面渗出情况，周围是否红润，受压。7 留置导尿管，成人一般用双腔气囊尿管。到处膀胱原有尿液后，开始记录每小时尿量、比重、PH值。8 注意五官的护理，及时清除分泌物，减少创面污染机会。双耳烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。9 保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞。10进行各种治疗护理操作时，动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。11做好输液护理：（1）合理安排输液计划，第一个24小时，要求在前8小时输入胶晶体总量的1/2，后16小时在平均输入余量，以后每日输液总量应于24小时内平均输入。对有条件行热干风疗法的病人应适当增加水分量，成人每日增加2000-3000ml。为保护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于前8小时输入，并间断给予利尿剂。（2）输液速度以尿量监测为参考，一般维持尿量在30-50ml/h，但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h以上。（3）计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。三 感染期护理1 密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。（1）体温升高时应给予物理降温或药物降温。同时还应注意体温高是否与室温高或包扎疗法不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯。（2）观察脉搏，最好听心音，一般应在120-140次/分。如体温、脉搏出现分离现象，提示病情危重。（3）呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，准备抢救物品与器械。2 观察精神状态，若出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用使用安全带，按医嘱给镇静药物。3 病人出现恶心、呕吐、便血等现象，应禁食或使用胃肠减压。4 熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理，有精神障碍者禁卧翻身床。5 保持各管道的通畅，如静脉输液管、导尿管、胃管等。特别对静脉插管应加强护理，注意无菌，防止脱出。6 密切观察创面变化，定时翻身及更换体位，预防褥疮。做好正常皮肤清洁、消毒和供皮区的消毒与护理。7 加强营养护理，协助营养科制定出高营养食谱，呕吐不能进食者，给予鼻饲流质，以维持营养。8 病情发生变化时，应及时通知医师，做出相应处理。 四 恢复期护理1 恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心，医护人员应做好病人的心理护理，帮助病人坚定信心、正确对待疾病，树立正确的人生观。2 恢复期创面瘙痒而致病人烦恼，影响休息、饮食，故每日用盐水侵浴，用0.1%米他酚酊外涂止痒，同时可避免感染。3 鼓励病人加强功能锻炼，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩和关节粘连僵硬。4 下肢及其关节烧伤病人，必须在植皮2-3周创面愈合后方能下床锻炼行走，必要时穿弹力袜或缠弹力绷带，以预防创面岀血、起泡和瘢痕增生。5 指导病人按时复查，如有瘢痕、溃疡及时到医院诊治。小儿瘢痕增生，在伤后半年即可行整复手术，成人一般伤后1-2年行整复治疗。 五 植皮术1 术前护理（1）耐心向病人讲明手术的目的及术后的注意事项，解除病人恐惧、紧张情绪。（2）协助病人练习床上排尿，以免术后发生尿潴留。（3）剃出供皮区毛发，清除污垢，并把肥皂水及清水清洗干净。（4）头区做供皮区时，必须剃出毛发，直至头皮光滑为止。如重复取头皮时，用无菌石蜡油涂敷，使结痂皮软化，然后用镊子轻轻摘除，不需在剃，以免破损岀血。（5）彻底清洗受皮区周围皮肤，必要时剃出毛发。（6）手术日晨禁食，肥皂水灌肠（或饮番茄叶）。（7）术前一日肌肉注射青霉素。术前30分钟注射鲁米那和阿托品，并做普鲁卡因皮试。2 术后护理（1）守护病人至清醒，测体温，脉搏、血压，每2小时1次，直至平稳。（2）做好供皮区护理，采用包扎或3日后半暴露疗法。包扎疗法：适用于四肢供皮区，包扎过程中应注意有无渗血、跳痛及腥味。半暴露疗法：适用于头部及躯干部供皮区，应使其干燥、结痂，必要时用烤灯，防止受压，充分暴露，以防感染。（3）做好植皮区护理：肢体应抬高、固定，注意观察肢端血运，保持包扎敷料清洁、干燥。头、面、胸部植皮包扎后，应注意呼吸道通畅，全麻病人要准备吸引器。下腹部植皮术后，避免应疼痛不敢排尿而致尿潴留，必要时置尿管排尿。四肢植皮术后，不可在手术肢体扎止血带，以免下肢血肿，造成植皮失败。翻身时牢固固定病人，以免因病人活动而使皮片移位，造成植皮失败。术后3日，在无菌条件下打开敷料，检查植皮情况并更换敷料，发现问题及时处理。臀部、背部、会阴部、双股部手术后应置导尿管持续导尿，并保持通畅，以免尿湿敷料，引起感染，早成植皮失败。六 创面暴露疗法护理1 保持室内一定温度、湿度，紫外线照射病室每日1次。2 采用烤灯照射或热干风机直吹创面。3 保持创面清洁干燥，创面渗出液及时用消毒棉球吸净，创面有霉菌着用2%的碘酊涂擦，痂下积脓者应及时剥痂引流。4 按时翻身，早期2小时1次，后期4小时1次。接触创面时戴无菌手套。5 防止病人骚抓创面，必要时牵动病人双手。6 已结痂部位应防止其过度活动，以免痂皮皱裂、岀血，引起感染。7 应注意四肢环状焦痂病人末梢循环，必要时切开减压。对躯干环状焦痂病人注意呼吸变化，备气管切开包。8 按时涂保痂药物，如磺胺嘧啶银及中草药物等，以防感染。七 各部位烧伤护理常规1 头面部烧伤护理（1）剃出残余头发，清洗创面，以后定期剪除清洗。（2）经常更换头的位置，避免受压过久而产生褥疮。（3）头面部烧伤肿胀严重的眼睑外翻病人，应使眼睑复位，保护角膜。因口鼻水肿致呼吸困难者，应取半卧位。（4）眼部受伤，经常用棉签拭去眼分泌物，按时点眼药水、眼药膏。如有角膜烧伤，及时请眼科会诊，协助处理。（5）耳廓烧伤时应保持干燥，避免耳廓受压，及时清洗外耳道分泌物，防止发生中耳炎及耳软骨炎。（6）鼻周围创面保持干燥，剪去鼻毛，清除鼻腔内分泌物，每日滴入少量无菌油。（7）口唇粘膜外翻病人，拭去分泌物，盖湿纱布，加强口腔护理。饭后用生理盐水棉球清洗口腔及其口周围。2 四肢烧伤护理（1）保持创面及其周围皮肤清洁，修剪指（趾）甲。（2）四肢外展，充分暴露创面，保持功能位置，防止足下垂，及时清除创面分泌物，特别是受压部位须抬高患肢，并使用支架。（3）包扎者保持外层敷料清洁干燥，如有浸湿或被大小便污染，应随时更换敷料。观察趾（指）端血运，包扎松紧要适宜。（4）暴露创面应清洁干燥，注意保痂，预防感染，给深度烧伤手术创造条件。3 呼吸道烧伤护理（1）对呼吸道烧伤的病人，立即做气管切开的准备，备好氧气，吸痰器及抢救药品。（2）严格控制补液量，注意输液速度，禁止短时间内滴入大量水分，尤其在烧伤48小时内，以免引起肺水肿。必要时应用利尿剂。（3）保持呼吸道通畅。气管切开者除执行气管切开护理常规外，还应注意以下几点套管应固定牢固，以防滑脱造成窒息。鼓励病人咳嗽，翻身拍胸、捶背，及时吸出痰液。湿化呼吸道，可做蒸汽吸入或超声雾化吸入。使用人工呼吸器时，及时观察机器运转及呼吸情况，发现问题及时处理。重度呼吸道烧伤，可给予气管内灌洗以刺激咳嗽，使稠痰及脱落坏死粘膜易吸出。灌洗时备好氧气，做好抢救准备工作。吸痰要及时，方法要正确，避免反复上下提插式吸痰，以免损伤气管引起岀血。4 会阴部烧伤护理（1）剪去阴毛，用生理盐水清洗外阴，用干纱布拭干创面，涂保痂药物，用烤灯保持创面干燥。（2）酌情卧床翻身，小儿卧人字床。双下肢外展，充分暴露创面。床上铺无菌纱布垫，保持干燥。（3）加强大小便护理，便器定时消毒，固定专用，应用时衬垫数层无菌纱布或卫生纸，便后使用0.5%的碘伏棉球清洁肛门周围及臀部。（4）酌情留置导尿管。未置尿管者，可用消毒尿壶接尿。女病人用女式尿壶，小便后必须行会阴冲洗。八 电烧伤（1）入院后卧床休息，做心电图观察心脏情况，化验尿有无血细胞及管型，观察有无合并伤。（2）局部行焦痂处理，去污、消毒、无菌包扎（应松紧适宜）或暴露（可涂2%碘酒）。（3）伤口组织坏死脱落或扩创后的伤口应换药引流，随时观察伤口周围血管，避免岀血，并在床边准备无菌纱布和止血带。（4）抬高患肢，观察局部电性水肿的发展情况及坏死、继发感染等。（5）电烧伤一般常累及不同层次的深部组织，应严密观察病情变化。（6）电烧伤损伤组织广泛，严重者可致残，应做好病人的心理护理。病案一男性病人，32岁，体重70kg，烧伤后1小时送至医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水疱，双下肢皮肤焦黄色如皮革样，触之不痛。入院时病人精神紧张，大声喊痛。问该病人的烧伤面积和深度是多少？该病人第一个24小时的补液总量是多少？提出该病人主要的护理诊断问题及应该采取的相应护理措施。护理评估烧伤面积： 双下肢46%烧伤、双下肢皮肤焦黄如皮革属于三度烧伤。 右上肢9%烧伤、右上肢有较大水疱属于浅二度烧伤。 双下肢烧伤深度、烧伤皮肤全层，甚至累及肌肉和骨头。 右上肢烧伤深度、伤及表皮及真皮层，水泡壁薄，疼痛明显基底潮红，伴有水肿。潜在并发症：有休克、感染危险。护理措施： 静脉补液遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的原则。先快后慢，是指休克期第一个24小时的补液量的一半要在伤后8小时内输入，另一半则在剩下的16小时内匀速输入；先晶后胶，是指先输入一定量胶体溶液，后输入胶体溶液。46%+9%x70kgx1.5ml=57.75ml+2000=2057.75ml一般护理1应用吗啡、普鲁卡因用于缓解病人疼痛。青霉素用于控制感染。（应用前应做皮试）2 根据病情或医嘱每2-4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。3 做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。4 建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药。5 协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤的护理。6 给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐。7 保持室温，夏季26-28，冬季28-30，暴露疗法时可提高致32.有条件者可用空调。8 发热39以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。9 烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时1次，防止受压，保持创面干燥。10 做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗。 休克期 住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。 取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖。保持呼吸道通畅，应备好氧气、气管切开包等。建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调。必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施。（1）体温、脉搏、呼吸每30-60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa(90mmhg),脉压差小于3 Kpa(22.5mmhg)，体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理。（2）注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，语言无力，抑郁，多为休克表现，应加快输液速度。（3）烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足病人不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应及时调整输液速度。（4）观察创面渗出情况，周围是否红润，受压。留置导尿管，成人一般用双腔气囊尿管。到处膀胱原有尿液后，开始记录每小时尿量、比重、PH值。注意五官的护理，及时清除分泌物，减少创面污染机会。保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞。进行各种治疗护理操作时，动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。三 感染期护理1 密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。（1）体温升高时应给予物理降温或药物降温。同时还应注意体温高是否与室温高或包扎疗法不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯。（2）观察脉搏，最好听心音，一般应在120-140次/分。如体温、脉搏出现分离现象，提示病情危重。（3）呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，准备抢救物品与器械。2 观察精神状态，若出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用使用安全带，按医嘱给镇静药物。3 病人出现恶心、呕吐、便血等现象，应禁食或使用胃肠减压。4 熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理，有精神障碍者禁卧翻身床。5 保持各管道的通畅，如静脉输液管、导尿管、胃管等。特别对静脉插管应加强护理，注意无菌，防止脱出。6 密切观察创面变化，定时翻身及更换体位，预防褥疮。做好正常皮肤清洁、消毒和供皮区的消毒与护理。7 加强营养护理，协助营养科制定出高营养食谱，呕吐不能进食者，给予鼻饲流质，以维持营养。8 病情发生变化时，应及时通知医师，做出相应处理。四 恢复期护理1 恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心，医护人员应做好病人的心理护理，帮助病人坚定信心、正确对待疾病，树立正确的人生观。2 恢复期创面瘙痒而致病人烦恼，影响休息、饮食，故每日用盐水侵浴，用0.1%米他酚酊外涂止痒，同时可避免感染。3 鼓励病人加强功能锻炼，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩和关节粘连僵硬。4 下肢及其关节烧伤病人，必须在植皮2-3周创面愈合后方能下床锻炼行走，必要时穿弹力袜或缠弹力绷带，以预防创面岀血、起泡和瘢痕增生。5 指导病人按时复查，如有瘢痕、溃疡及时到医院诊治。小儿瘢痕增生，在伤后半年即可行整复手术，成人一般伤后1-2年行整复治疗。