胰腺癌内脏大小神经毁损.doc

CT引导下经皮穿刺胸腔入路内脏大小神经阻滞术治疗胰腺癌疼痛的疗效研究
李顺 廖丽君 胡馨 许周亮

【摘要】 目的 研究CT引导下经皮穿刺胸腔入路内脏大小神经阻滞术治疗胰腺癌疼痛的临床疗效。方法 选择胰腺癌晚期上腹部、伴或腰背部顽固性疼痛患者42例，在CT引导下经胸腔入路双针穿刺，行无水乙醇阻滞内脏大小神经。观察有无各种并发症；观察并随访术前、术后1周、1月、3月患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）随访并评定疗效和生活质量（QOL）评分，记录随访期间阿片类药物日用量。结果 无一例发生严重并发症；术后1周临床治愈36例，显效6例；与术前比较，术后各时间点的VAS评分及吗啡日用量均较术前显著降低（p < 0.01），而术后各时间点QOL则显著升高（p < 0.01）。结论 CT引导下经皮穿刺胸腔入路内脏大小神经阻滞术治疗胰腺癌顽固性疼痛，疗效可靠、安全简易，提高患者的生活质量。
【关键词】 内脏大小神经；阻滞；胰腺癌疼痛；无水乙醇；CT

胰腺癌的发病人数逐渐增加，但是其预后仍然较差。胰腺癌的早期症状不明显，出现明显症状是病人的肿瘤已经很大或者已经发生了转移。在75-85％的病人中疼痛是最常出现的症状，可以出现在疾病的任何阶段，不过疼痛的程度可能不同而已。因此，除了根治性治疗外，姑息治疗、疼痛处理和提高生活质量也是非常重要的内脏大神经、内脏小神经和内脏大小神经含传导胃、肝胆、胰腺、肾脏等实质器官和结肠左曲以上的消化道的痛觉传入纤维，这些脏器癌性疼痛主要通过这3条内脏神经传导，大约半数人群内脏最小神经缺如，因此以上3条神经统称为内脏大小神经。随着疼痛科CT向导介入手术的发展，近来我们采用局麻下行CT引导下经皮穿刺胸腔入路内脏大小神经阻滞治疗胰腺癌晚期疼痛，效果较好，安全性高，现报告如下。
资料与方法
1. 研究对象 选取2009年11月～2012年12月我院收治的42例晚期胃癌顽固性疼痛患者，男34例，女18例，年龄47～79岁，平均（61.4±8.7）岁。38例经过根治性或姑息性手术治疗，32例接受过化疗。全部病例均采用强效止痛药效果不佳，同时排除感染、凝血功能障碍、脊柱严重畸形及心、肺功能严重异常者。术前向患者和家属说明治疗方法、预期效果和可能发生的并发症和不良反应，取得患者和家属的理解与合作并签署知情同意书。
2. 方法 术前6小时禁食，2小时禁饮清水，手术当天停用镇痛药，术前碘皮试过敏试验。入室后开放静脉通道，取俯卧位，上腹部垫枕以抬高腰背部，持续吸氧，监护仪连续监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，CT（飞利浦Brilliance16层螺旋CT）扫描上腹部矢状面定位相，以T11椎体下1/2为扫描野，设定扫描层距、层厚均为0.75mm、扫描电流150mA，行椎体CT薄层连续扫描，选择最佳穿刺膈脚后的路径，用光标拟定出双侧进针点及角度、深度，进针路线通常紧贴椎体后外侧缘。术野消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，使用7号穿刺，针尖对准穿刺靶点，逐步前进，根据CT扫描调整穿刺针的方向和深度，针尖到达靶点后（图1），左右两侧分别注如含欧乃派克350mg（中国·上海 通用电气药业有限公式，批号 11489945）的1%利多卡因5ml，观察造影剂分布，观察患者疼痛缓解情况及有无其他异常反应，三维图像重建确认造影剂分布良好。当患者疼痛视觉模拟（VAS）评分（0~10，0为无痛，10为最痛）降至术前50%时诊断学阻滞阳性，随后每侧注入95%的无水乙醇5ml。观察半小时，生命体征平稳，无不适主诉后使患者安返病房，术后患者俯卧位2h后改仰卧24h，同时监测血压、呼吸、心率，并吸氧、补液，必要时予以血管活性药等支持治疗。
3. 观察指标 观察并随访术前、术后1周、1月、3月患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）和生活质量（QOL）评分[5]，记录随访期间吗啡日用量。术后1周疗效评定：评分采用VAS加权计算方法[4]，即疼痛减轻的百分数=（A-B）/A×100%，A为治疗前VAS，B为治疗后的VAS。疗效判定标准：1．临床治愈：疼痛减轻的百分数 ≥ 75%；２．显效：疼痛减轻的百分数介于50%~75%；３.有效：疼痛减轻的百分数介于25% ~ 50%；４．无效：疼痛减轻的百分数 ≤25显效率为完全缓解和显效比率之和。疗效标准：疗效显著：VAS减低 > 75%；有效：VAS减低75% ~ 50%，无效：VAS减低 < 50%；总有效率 = (疗效显著 + 有效)/总病例数。QOL评分判断标准：满分为100分，QOL ≤ 40分为极差；41 ~ 55分为差；56 ~ 70分为一般；71 ~ 85分为较好；86 ~ 100分为良好。记录吗啡日用量及术后并发症。
4. 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用秩和检验， p ＜ 0.05有统计学意义。
结 果
1.1 并发症 无一例患者发生顽固性低血压、休克、心律失常等严重并发症。每一位患者均有不同程度的腹部或背部烧灼痛，其中6例对症处理，其余未作处理，1 ~ 2天后疼痛自行消失。轻度腹泻6例，2 ~ 3天后自行缓解，中度腹泻2例，对症处理后4~5 d缓解，无一例发生重度腹泻。2例无水乙醇注射完毕即出现平均无创血压较术前下降30%，予以快速输液及静脉注射麻黄碱10mg后恢复并稳定。
1.2 疗效 所有患者均穿刺到位，术后1周临床治愈32例，显效10例，总有效率100%，术后1周、1月及3月的VAS评分和吗啡日用量均较术前显著降低（p < 0.05），而术后各时间点QOL则较术前显著升高（p < 0.05）。此外，术后1周、1月、3月VAS评分与吗啡日用量有逐步升高趋势，3个月时此两项指标较术后1周均显著增高（p < 0.05），而QOL评分术后1周、1月、3月则逐渐降低。
讨 论
胰腺癌等晚期患者疼痛是普遍突出的临床症状，病变器官包膜张力增加或受压、器官周围神经炎和纤维化、或者肿瘤直接对周围神经的浸润等都可刺激感觉神经纤维而导致疼痛。我科从2005年至2009年，已经开展了50多例经椎间盘入路双针会师法毁损腹腔神经丛阻滞，但是阻滞后可能由于各种原因而达不到镇痛效果或疼痛缓解不满意。行NCPB术必需要求所注入的神经破坏药包绕在T12~L1椎体平面的腹主动脉及腹腔干和肠系膜上动脉的根部周围，确保药液与腹腔丛直接接触，才能发挥毁损神经丛的作用，但腹腔丛位置较深，肿瘤破坏局部组织可使后腹膜的解剖位置改变、腹水或癌灶侵犯腹腔神经丛及传导通道等诸多因素均可影响药物扩散、增加穿刺难度和风险。
阻滞成功与否的关键在于注射靶点的选择定位及神经毁损剂扩散的范围，只有选择恰当的注射靶点、安全可行的穿刺路径、神经毁损剂对靶神经的充分浸泡，才能取得良好的镇痛效果。内脏大小神经形成恒定，位置浅表，从腹腔神经丛离去后约在T12水平穿过膈脚，然后在膈脚后间隙沿两侧胸椎椎体表面上行到相应的胸神经节，同时膈脚后间隙是一个严格的解剖间隙，它可限制注入药物的广泛播散[7]。通过透视技术和AP确定针尖的位置毁损内脏大小神经，针尖位置难以确定是否在壁层胸膜和椎体间隙。且应用透视技术气胸发生率较高，且临近奇静脉、半奇静脉胸导管增加发生并发症的风险。
本研究选用T11椎体下缘、平面穿刺注射，有利于注入药物与必定从此经过的内脏大小神经充分结合，因此，穿刺膈脚后行SNB术较NCPB术毁损目标神经选择性高、神经毁损更彻底、所需毁损药剂量小。有文献报道内脏神经毁损的镇痛效果与联合应用药物发挥等同的作用[8]，推测得出如此低效率的结论与之选择穿刺靶点位置偏低，均在T12-L1椎体水平，许多患者在该水平内脏大小神经已经传出腹膜汇入腹腔神经节，毁损液难以充分接触内脏大小神经。
该手术靶点注射无水乙醇通常每侧剂量15~25ml[9-11]，而本研究仅需要5ml即产生满意效果，避免大剂量毁损剂向头端扩散，使躯体神经受损导致剧烈胸痛等并发症，同时体位性低血压、顽固腹泻的发生率也明显降低。部分恶性肿瘤晚期患者体质弱、体重低，低剂量乙醇可避免出现醉酒现象。再者，该手术穿刺靶点位置紧贴胸椎旁，较为表浅的位置远离腹主动脉、下腔静脉等重要大血管，发生大血管破裂出血的几率极低[11]，即使腹腔丛被癌细胞或淋巴结侵犯或包绕仍然可行该手术，较多晚期胰腺癌患者具有该手术的适应症。术中采用CT连续薄层扫描，T11椎体下缘穿刺入路，可避免从损失从椎体中部穿行节段动脉。通过注射对比剂或过滤空气进行造影，注射的乙醇集中在椎体侧前方，避免进入椎间孔及椎管，引起肋间神经，背根神经节引起术中剧烈胸痛，及术后腹壁麻木感，或出现乙醇神经炎，引起肋间神经的神经病理性疼痛。
综上所述，CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞治疗胰腺癌顽固性疼痛，疗效满意、操作简易、安全可行。