房颤病人的护理.doc

一、定义
心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100~160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。我国大规模调查研究显示房颤患病率为0.77%，男性房颤患病率（0.9%）高于女性（0.7%），80岁以上房颤患病率达7.5%。
二、发病原因
房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其它类型心律失常。
三、疾病分类
房颤分类的定义没有统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤；通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。
按有无基础心脏疾病分为病理性房颤（房颤同时伴有其他基础心脏疾病）和特发性房颤（临床检查无基础心脏疾病），特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性房颤有时也称孤立性房颤，约占房颤患者的6%~15%。
四、 临床表现
（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。
五、辅助检查
根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，简单易行；但是对于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。
心电图 1）p消失，代之以f波 2）频率为350~600次的间隔、大小、形状不同的f波 3）心室率极不规则
疾病治疗

治疗原则
房颤治疗目的包括：（1）恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。（2）控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。（3）防止血栓形成和中风：在房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。 　　对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失，也可能持续存在。
药物治疗
目前药物治疗依然是房颤治疗的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。转复窦性心律正常节律）药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比率很高（24小时内约60%），可先观察，也可采用普罗帕酮（450mg～600mg）或氟卡胺（300mg）顿服的方法。房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。房颤发作持续时间超过一周（持续性房颤）药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。
非药物治疗
　　房颤的非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗（彻底根治房颤）。电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等），房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。 　　导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，具有创伤小，病人易于接受。外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。 　　抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68%；但是抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁；以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，长期应用华法林需检测国家标准比值（INR），特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。对于一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治疗。
护理
药物治疗护理
主要转复房颤的药物有普罗帕酮（国产）、悦复隆（德国产）、胺碘酮（可达龙）、奎尼丁。
护士应充分了解转复药物的作用及不良反应，以便及时发现病情变化，为医生提供诊断依据。如应用时间最久经验最多的是奎尼丁，但目前临床上很少应用。
普罗帕酮
属于IC类抗心律失常药，具有明显的负肌力、负性传导作用及加重或致心律失常的作用，它的不良反应常与剂量成正应分次小剂量给药，心电图上常易出现R-R间期，最长2.3s，无宽QRS波、搏动过速及血压异常。
胺碘酮
应用最广泛，它的作用机制是抑制钾离子通道，延长心房不应期，动作电位及有效不应期，有利于消除折返；通过抑制复极过程，控制室性房性心律失常。它的不良反应有肺纤维化，皮肤色素沉着（以面部为主）病人易出现脱发、乏力、角膜碘化物沉积，少数病人主诉眼部有异物感，停药后逐渐消失。
服用胺碘酮期间知道病人避免服用刺激性泻药。复律前3周及成功复律后4周需服抗凝药（华法林）预防栓塞。复查超声心动图、胸片、甲状腺功能，因胺碘酮给药维持时间长，对血管刺激时间较强，易致静脉炎。用药时注意观察穿刺局部有无渗漏、肿胀、渗血，必要是更换穿刺部位，给予50%硫酸镁湿敷，避免静脉炎发生。
射频消融术的护理
导管射频消融术主要采用：1.房室结消融，通过消融改良和阻断房室结有效控制心率，保护心室功能，减轻临床症状和提高生活质量：2.线性消融，据cox迷宫原理，采用导管消融技术在心房内造成多条线性（连续的）损伤，减少相互连接的心房组织块，从而减少可能反生折返激动的数目，防止多个子波折返激动从而防止房颤的发生;3.局灶性消融:4个静脉口的电学隔离，有国外学者提出了行4个静脉口隔离的同时行上、下腔静脉口电学隔离。
术前护理
向病人及家属做好宣教工作，说明射频消融房颤的成功率及必要性，征得病人及家属的同意。常规备皮，建立静脉通路，留置套管针。术前停用抗心律失常药5个半衰期以上，经超声心动图和或食管超声心动图检查心房排除左房内血栓。如房颤发作频繁者，术前使用低分子肝素3d~7d，术前12h停用抗凝药。
术后护理
1） 术后即刻、1d~2d、出院前作十二导联心电图，必要时随时加做。注意观察心律、节律变化。2）术后即刻、30min、60min、120min、常规测心率、血压、摸足背动脉及观察穿刺局部出血情况。
3） 卧床休息，嘱病人术侧肢体制动12H，穿刺侧下肢足背正勾绷、侧勾绷转动，防止动脉血栓及下肢静脉血栓
4） 密切观察病情变化，如病人出现明显胸闷、气短、呼吸困难、心率过速或过缓、出汗，伴有升压药反应不佳的血压明显下降，在排除其他因素（如迷走神经反射）的情况下，应考虑心包填塞的可能性，并行床旁心脏超声确诊，其后及时抢救处理。
5） 术后常服用华法林3mg~5mg。1个月~2个月，保持国际化标准值（INR）2.0~3.0，低分子肝素皮下注射或应用普通肝素2d~5d。
直流电复律的护理
主要适用于持续房颤伴有血流动力学紊乱，药物转复失败者。
术前做好解释工作，向病人及家属说明电复律的必要性及可能反生的并发症，取得病人及家属的同意，为避免病人精神紧张，复律前一晚可以口服安定，一保证充足的睡眠。常规检查电解质、血气分析，有异常者及时纠正。术前24h~48h停用洋地黄及利尿剂。术前服用抗心律失常药如胺碘酮5d~7d，每次0.2g。每日3次，可增加电复律的即可成功率。备好各种药品及器材，如盐酸肾上腺素、阿托品、安定等，并备好心电监护仪、除颤器、吸痰器、临时起搏等仪器。
复律后的护理
密切观察病人的呼吸、心律和血压直到病人苏醒，必要时给予吸氧、听诊心音是否正常，如有异常给予相应处置。观察局部皮肤有无红斑，前胸和四肢有无疼痛。口服抗房颤的药物，因电复律术无维持窦性心律的作用，靠药物维持。
控制心室律
对于有复律禁忌证或复律失败的病人，采用控制心室率治疗，对有栓塞高危因素的病人服用华法林。房颤伴快速心室率，如血流动力学不稳定，易发生肺水肿、休克、心绞痛，常需静脉给药:a洋地黄类药物（如地高辛、西地兰）b β受体阻滞剂（如倍他乐克）c 钙拮抗剂（如合贝爽）d胺碘酮
抗凝治疗
抗凝治疗血栓大致可分为静脉系统血栓和动脉系统血栓。静脉血栓多由于血流缓慢、凝血因子激活、大量的纤维蛋白聚集，进而网罗了大量的红细胞形成，肉眼上看是红色的，因而也称“红血栓”。而动脉系统血栓多是血小板激活进而大量聚集，有少量的纤维蛋白，网罗了一些红细胞，肉眼看是白色的，故而又称“白血栓”。　　在治疗上，静脉系统血栓应侧重抗凝治疗，动脉系统血栓则应侧重抗血小板治疗。临床上，口服抗凝药物是华法林，而口服抗血小板药物是人们熟悉的阿司匹林。房颤时，心房内血流缓慢，因此心房内血栓与静脉系统血栓类似，应以抗凝药物为宜。临床研究证实，华法林治疗房颤可使血栓危险度降低68％，而阿司匹林则只能降低36％，功效相差悬殊。由此可见，华法林对于房颤血栓的预防作用明显优于阿司匹林。　　抗凝用药因人而异　　目前，我国房颤的抗凝治疗存在着“一高四低”的现象，即脑卒中发病率高、使用抗凝药物华法林的知晓率低、治疗率低、INR（国际标准化比率）监测率低和达标率低。导致这种局面的主要原因是患者对华法林的出血副作用存有顾虑和恐惧。诚然，与阿司匹林相比，华法林具有很多局限性，如个体差异大、治疗窗口窄、受食物和药物的影响大、必须反复观察血凝指标等。但是，目前尚无新的替代药物。　　所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。以下患者则应使用华法林进行抗凝治疗，除非患者存在潜在出血风险。　　有以下任何一种脑卒中高危因素，或者有两种或两种以上中度脑卒中危险因素的房颤患者，应选择华法林抗凝治疗（并使INR控制在2 .0～3.0之间）。有以下一个中度危险因素，或者有一种或一种以上未证实的危险因素的患者，可以选择阿司匹林（80～325mg或华法林（INR控制在2.0～3.0之间）。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用80～325mg的阿司匹林预防脑卒中。　　高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后。中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损或糖尿病患者。低度危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。　　前面这位冯先生，年龄75岁，患有高血压，符合两项中度危险因素。因此应考虑使用华法林，定期监测INR，使之控制在2.0～3.0之间。　　服药须定期监测　　为有效抗凝并尽量减少出血并发症，服用华法林应注意监测INR，使之保持在2～3为宜。服用华法林初期应隔天监测INR，直到INR连续两次在目标范围内，之后改为每周监测两次，共1～2周。稳定后，每月复查1次。如检测出的INR未在2～3之间，要由医生调整剂量，患者不可自作主张。调整华法林剂量后需重新监测INR。　　华法林的药效易受食物、酒精和药品的影响。因此，建议患者在服用华法林期间，饮食的品种与数量应相对固定。另外，如需增减以下药物时，应及时到医院监测INR。如乙酸水杨酸、保泰松、利尿酸、西咪替丁、D860、奎尼丁、灭滴灵、丙咪嗪、肠道抗生素，以及苯妥英钠、苯巴比妥、VitK、利福平、螺内酯。前九种药物可增加华法林的抗凝效果，而后五种药物则可减弱其抗凝效果。
心理护理
房颤病人大多有心悸症状，头晕、疲乏、黑蒙常见，许多病人精神忧虑，心理负担较重，因此，加强与病人的沟通，讲解有关房颤的治疗方法，注意事项及远期疗效。增加病人治疗的信心和勇气，尤其是老年病人，有报道老年房颤病人伴脑梗死发生在50岁~59岁者占6.7%。而80岁~89岁占36.2%。采用药物抗凝治疗时，需监测INR，耐心地向病人解释抗凝药物作用，可提高其遵医行为率，避免房颤引起的脑卒中等并发症。