神外查房讲义.doc

神经外科护理查房:
颅底骨折患者护理查房
病例介绍：
患者陶仁付，男性，52岁，已婚，小学文化，来津务工人员，主因头部外伤后头痛伴恶心1小时余入院。于2012年5月14日上午6时许，患者驾驶的的三轮车与另外一辆三轮车发生碰撞，致头部外伤，伤后意识清，诉头痛头晕，为持续性胀痛，恶心未呕吐，无视物旋转及视物不清；急由家属送我院急诊，查头颅CT提示：颅底骨折合并脑脊液左侧耳漏，以“颅脑外伤”收入我科。
查体：
体温：36.5℃ 脉搏：76次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg；神志清，GCS评分13分，双侧瞳孔等大圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；四肢可动，肌张力正常，左侧外耳道可见血性液流出，左颞顶有一软组织肿胀、大小约5*5CM，右眉弓有一3.2CM大小皮肤擦伤、少量渗出。
诊断：1.颅底骨折合并脑脊液左 侧耳漏2.头皮挫伤3. 颜面部软组织挫伤
诊疗计划：
1. 按神经外科护理常规，一级护理，禁食水，报病重。
2. 观察意识、瞳孔变化，持续吸氧、生命体征监测。
3. 予以止血、营养神经、脱水降颅压、预防消化道溃疡等治疗。破伤风抗毒素1500U皮试后肌注。
4. 完善各项入院常规检查，查血尿常规及血生化，复查头颅及头颅MR。
相关知识：
颅底骨解剖特点
骨面凹凸不平，厚薄不一，有左右对称，大小不等的骨孔和裂缝，脑血管、神经经骨孔和裂缝出入颅腔；多气窦贴近颅底，气窦内壁紧贴硬脑膜，颅底骨折越过气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂，形成脑脊液漏；颅底骨折可引起颅神经损伤，以嗅神经、面神经、听神经损伤多见，视神经、动眼神经、外展神经少见。
原因
1.颅盖骨折延伸而来。
2.暴力作用于附近的颅底平面。
3.头部挤压伤，暴力使颅骨普 遍弯曲变形所致。
4.个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。
症状：
（一）颅前窝骨折　常累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经前鼻孔流出；或流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑，称之“熊猫”眼征。骨折处脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏，空气也可经此逆行进入颅腔内形成颅内积气。筛板及视神经管骨折可引起嗅神经和视神经损伤。　
（二）颅中窝骨折　常累及颞骨岩部，脑膜和骨膜均破裂时，脑脊液经中耳由鼓膜裂孔流出形成脑脊液耳漏；如鼓膜完好，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，常合并第Ⅶ或Ⅷ颅神经损伤。如骨折累及蝶骨和颞骨内侧可伤及脑垂体和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ颅神经。如果伤及颈内动脉海绵窦段可形成颈内动脉海绵窦瘘而出现搏动性
（三）颅后窝骨折　骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后2～3日出现乳突部皮下瘀，骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血；骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经（即Ⅸ～Ⅻ颅神经）受累的症状，如声音嘶哑，吞咽困难。　突眼；颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉管处破裂，则可发生致命性鼻出血或耳出血。　
确定漏出液是否为脑脊液的方法：正常脑脊液为清水样，无色透亮。脑外伤时，血性脑脊液易与耳鼻道损伤所致的出血混淆。当不能确定漏出液是否为脑脊液时，可通过下列方法鉴别：
　(1)将漏出液滴于白色吸水纸或纱布上，血迹外有宽的淡黄色晕圈，犹如月晕样;
　(2)被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或组织渗出液浸湿的那样干后变硬的现象;
（3)收集血性漏出液观察，血性脑 脊液多不易凝固;
(4)脑脊液含糖量较高，可用尿糖试纸测定;
(5)部分颅底骨折病人，鼓膜仍完整时，脑脊液可经耳咽管流至咽部，病人可自觉有咸味或 腥味液体咽下。
治疗原则：
1.脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填 塞冲洗，不要擤鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。
2.着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。
3.脑脊液漏持续2-3周以上或伴颅内积气引起脑 受压，应开颅手术修补漏孔。
4.合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减 压术。
护理措施：
1. 严格消毒隔离，防止交叉感染最好将病人安排在单人病室，同时限制、减少探视陪护人员，病室要早晚开窗通风，保持室内空气流通、清新，每日紫外线消毒两次，每次30分钟。
2. 保证正确卧位，促进漏口早期闭合有脑脊液外漏时，要维持特定的体位，其目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口。病人要绝对卧床休息，前颅窝骨折且神志清醒者给予半卧位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位;中、后颅窝骨折者卧于患侧。维持特定的体位至停止漏液后3日。绝大部分病人在伤后1周内漏口常能自行愈合。擤鼻涕、打喷嚏、用力咳嗽、屏气排便等动作均可增加颅内压，加重脑脊液外漏或引起气颅，所以颅底骨折病人要注意避免上述动作。禁止抠鼻、挖耳，严禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等。对于呼吸道分泌物多的病人，可让病人深呼吸、浅咳，配合雾化吸入、应用祛痰药物，使痰液稀释，易于咳出，必要时可经口吸痰。加强口腔护理，遵医嘱静脉应用抗生素控制呼吸道感染。
3.观察有无脑损伤和颅内感染症状要密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，注意病人有无高热、头痛、呕吐、颈项强直等情况;对病情做好记录。一般对于脑外伤病人，护士往往警惕高颅压的症状和体征，而对于低颅压的重视不够，值得注意的是，当大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压，病人表现为意识淡漠、头痛、头昏、视力模糊、尿量减少等症状。发生低颅压时，应取平卧位，减少脑脊液流失，同时静脉补液。
4. 饮食护理颅底骨折病人的饮食要营养丰富、易消化。不宜进食刺激性和坚硬、需用力咀嚼的食物，饮食要富含高蛋白和丰富的维生素，多吃蔬菜、水果等，以保持大便通畅，防止便秘。必要时应用开塞露或灌肠，以免用力大便增高颅内压。
5.心理护理：颅底骨折病人一般表现为两种心理状态：出现脑脊液外漏、颅神经损伤等症状时，病人大都十分恐惧;而轻症病人对疾病缺乏足够的重视，表现为不以为然。在住院治疗期间，需长时间卧床，日常活动受到限制，治疗费用高，病人往往出现焦虑、烦躁情绪，护士要做好知识宣教和心理护理，使病人了解颅底骨折的相关知识，保持良好的心态，积极配合治疗。
1.建立良好的护患关系,帮助患者建立战胜疾病的信心：住院期间,患者的心理压力极大,情绪不稳定,抵触情绪强,针对这一点,我们积极主动与患者建立相互信赖的关系,从生活上多关心,从病情上多沟通,操作时多耐心,从而取得患者的信任。同时耐心倾听患者诉说,给患者提供宣泄的机会,通过宣泄使患者摆脱恶劣心情,树立战胜疾病的信心。
2.睡眠指导:睡眠好坏十分重要,而患者在整个治疗过程中因环境、疾病、情绪不良而影响睡眠，睡眠质量，影响患者的意识、情绪的稳定以及机体的恢复。对此,我们尽可能保证良好的环境及有效的沟通,找出患者所思所虑,有效稳定患者情绪,使其精神松弛，改善睡眠。
3.利用患者支持系统的帮助,增进患者的信心:由于住院病程长，加上对疾病的不了解，所以产生悲观绝望的心理。对此, 了解家属的想法,改变家庭消极情绪,避免消极情绪对患者的影响，指导家属在治疗和护理上密切配合关心体贴患者，并向患者讲解颅内感染的治疗和相关知识，并举例说明同疾病患者的治疗及预后，使患者重新树立了信心，配合治疗。
4.指导患者进行自我心理护理:当情绪激愤、悲观时,告诫自己,这一切都是暂时的,相信自己一定能够战胜疾病。
个案护理：