心绞痛治疗.docx

心绞痛治疗发作时的治疗1.休息 发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。 2.药物治疗 较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。 硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.30.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的病人有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧。 二硝酸异山梨醇（isosorbidedinitrate，消心痛）：可用510mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。或用喷雾剂喷入口腔，每次1.25mg，1分钟见效。 亚硝酸异戊酯（anylnitrite）：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约1015秒内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压的作用更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯（octylnitrite）。 在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。 缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型）或发作加多、加重（恶化型），或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间。 使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。缓解期治疗的3项基本原则是：一、选择性地扩张病变的冠脉血管；二、降低血压；三、改善动脉粥样硬化。 1.硝酸酯制剂 硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d，每次510mg；服后半小时起作用，持续35小时。单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg，2次/d。 四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服34次/d，每次1030mg；服后11?小时起作用，持续45小时。【适应症】 用于预防心绞痛的发作。 长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达812小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含510mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持1224h。用于血管扩张药，能扩张冠状动脉，作用缓慢而持久。用于预防心绞痛的发作。2.受体阻滞剂（阻滞剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加，这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有：普萘洛尔（propranolol）34次/d，每次10mg，逐步增加剂量，用到100200mg/d。可治疗心律失常、心绞痛、高血压。亦可用于甲状腺机能亢进症，能迅速控制心动过速、震颤、体温升高等症状氧烯洛尔（oxprenolol）3次/d，每次2040mg。功能主治：用于窦性心动过速，阵发性室上性和室性心动过速、室性早搏、心绞痛、高血压等。阿普洛尔（alprenolol）3次/d，每次2550mg。氧烯洛尔用于窦性心动过速、阵发性室上性和室性心动迅速室性早搏、心绞痛、高血压等吲哚洛尔（pindolol）3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。功能主治：用于窦性心动过速，阵发性室上性和室性心动过速、室性早搏、心绞痛、高血压等。索他洛尔（sotalol）3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。美托洛尔（metoprolol）50100mg2次/d。阿替洛尔（atenolol），2575mg2次/d。本品为心脏选择性-受体阻断剂，无膜稳定作用，无内源性拟交感活性。一般用于窦性心动过速及早搏等，也可用于高血压、心绞痛及青光眼。醋丁洛尔（acebutolol）200400mg/d。适用于窦性心动过速，房性或室性早搏，心房颤动，心房扑动等也用于心绞痛，高血压。纳多洛尔（nadolol）4080mg1次/d等。可用于高血压，心绞痛，心律失常、甲状腺机能亢进、偏头痛等。 阻滞剂可与硝酸酯合用，但要注意：（1）阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性血压等不良反应；（2）停用阻滞剂时应逐步减量，如突然停用诱发心肌梗塞的可能；（3）心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用，限制了剂量的加大。 3.钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有：维拉帕米（verapamil）80120mg3次/d，缓释剂240480mg1次/d不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。口服适用于治疗：各种类型心绞痛，包括稳定型或不稳定型心绞痛，以及冠状动脉痉挛所致的心绞痛，如变异型心绞痛；房性过早搏动，预防心绞痛或阵发性室上性心动过速；肥厚型心肌病；高血压病。硝苯地平（nifedipine）1020mg3次/d，亦可舌下含用；缓释剂3080mg1次/d不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。地尔硫卓（diltiazem）3090mg3次/d，缓释剂90360mg1次/d。不良作用有头痛、头晕、失眠等。新的制剂有尼卡地平（nicardipine）1020mg3次/d，尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d，本品为钙离子通道阻滞剂，可以使血管平滑肌松弛，周围血管阻力下降，血压降低。主要用于心绞痛、轻中度高血压、肥厚性心肌病、心动过速等症。氨氯地平（amlodipine）510mg1次/d，非洛地平（felodipine）520mg1次/d，本品对肾脏有一定的保护作用。其制剂有苯磺酸氨氯地平片、甲磺酸氨氯地平片、马来酸左旋氨氯地平片等。苄普地尔（bepridil）200400mg1次/d等。 故本品可发挥、类抗心律失常药物的作用。其抑制钙调蛋白的作用也与血管舒张及抗心律失常有关。此外，本品尚具良好的抗心肌缺血作用，这与它可增加心肌氧供和减少心肌氧耗有关。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。 4.冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉的血管扩张剂，从理论上说将能增加冠状动脉的血流，改善心肌的血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫（现已少用作抗心肌缺血），可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：吗多明（molsidomine）12mg23次/d，不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。【药理及应用】为钙拮抗药，可扩张血管平滑肌（特别是静脉和小静脉的平滑肌），使血压轻度下降，回心血量减少，心排血量降低，心脏工作负荷减轻，心肌氧耗减少。此外尚能扩张冠状动脉，促进侧枝循环，改善缺血心肌部位的血液分布，作用迅速而持久，可用于防治心绞痛的发作。胺碘酮（amiodarone）100200mg3次/d，也用于治疗快速心律失常，不良反应有胃肠道反应、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等。乙氧黄酮（efloxate）适用于治疗慢性冠脉机能不全、心绞痛等。长期使用可防止心肌梗塞。与硝酸甘油合用，对自觉症状的改善效果更好。3060mg23次/d。卡波罗孟（carbocromen）75150mg3次/d。对冠状血管有选择性的扩张作用。作用开始侵，持续时间长。长期服用能促使侧枝循环形成。此外又能抑制血小板的聚集。防止血栓形成。可用于慢性冠脉功能不全及预防心绞痛的发作。奥昔非君（oxyfedrine）816mg34次/d具有选择性扩张冠状动脉作用，增加冠脉流量。还增加心肌收缩力和加快心率。其作用机制是多方面的，与-受体激动，抑制磷酸二酯酶活性以及前列腺素、腺苷等均有关。尚有抑制血小板聚集、提高窦房结自律性、加快房室外传导等作用。氨茶碱100200mg34次/d。适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状罂粟碱3060mg3次/d等。对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌都有松弛作用，通过松弛血管平滑肌，使冠脉扩张、外周阻力及脑血管阻力降低，主要用于脑血栓形成、肺栓塞、肢端动脉痉挛症及动脉栓塞性疼痛等。对高血压L1绞痛、幽门痉挛、胆绞痛、肠绞痛、支气管哮喘等在一般剂量下疗效不显著。 主要用于缓解伴有动脉痉挛的大脑及外周血管疾病，治疗脑血栓、肺栓塞、肢端动脉痉挛及动脉栓塞性疼痛等；亦可用于治疗肠道、输尿管及胆道痉挛疼痛和痛经，以及作为复方支气管扩张喷雾剂的组分之一；还可用于高血压、心绞痛、并发心律失常的心脏局部缺血症等。 5.鉴于动脉粥样硬化的核心原因是氧化应激以及炎症反应。而氧化应激是以低密度脂蛋白LDL氧化为Ox-LDL后引起，Ox-LDL是导致动脉粥样硬化的起点，因此防止LDL氧化为Ox-LDL尤其重要，所以现在比较肯定的疗法是有效地抗氧化，比如说ASTA虾青素、花青素之类的天然抗氧化剂，已经作为美国等国家防治冠心病的首选，而虾青素则可以显著减轻炎症因子CRP（C-反应蛋白），组织动脉粥样硬化的血栓形成，另外还有报道，这种物质可以显著提升高密度脂蛋白HDL来改善动脉粥样硬化。以至于哈佛研究院的MASON称这个虾青素将极有可能继他汀类药物和抗血小板药物后掀起第3次预防性药物浪潮。 中医中药治疗冠心病、心绞痛类似于中医的胸痹。丹参保健茶具有活血化瘀作用，因而它适用于心脉瘀阻、胸阳闭塞的胸 痹。现代临床研究认为：丹参保健茶是一种新型有效的防治冠心病、心绞痛、高血脂症的理想保健饮品。 中医中药治疗根据祖国医学辨证论治采用治标和治本两法 中医认为：冠心病心绞痛属中医“胸痹”和“心痛”范畴，临床上近年来多见于中老年人，病在心，与脾和肝肾三脏有关。中医认为“人年四十，阴气自半”，肾气已虚，鼓动血脉运行之力不足，机体内已有血行迟缓，聚湿生痰，瘀而不通之势，这是本病发生的前提和基础。在临床中心绞痛发作期的治疗应从健脾化痰，活血化瘀，舒肝理气入手。特别是今年来运用活血化瘀圣药“三七”治疗心绞痛取得可以成果，经临床试验，对心绞痛、冠心病等症有效率达92%。 1 三七主治： 心绞痛、冠心病、冠心病合并高血压、心律不齐、高血脂、高胆固醇血症、高甘油三指症、头痛、眩晕、肺结核咯血、胃溃疡吐血、妇女子宫出血、子宫肌瘤、子宫脱垂、妇女输卵管阻塞。 三七粉治疗心绞痛用法：三七粉的成分和三七主根一样，富含三七皂苷、三七多糖、三七素、黄酮有效成分，具有止血、活血化瘀、消肿定痛、滋补强壮、抗疲劳、耐缺氧、抗衰老、降血脂、降血糖、提高机体免疫功能等作用将三七磨成粉（无磨粉机器可在购买处磨粉或直接购买三七粉），生粉服用，早晚各服一次，每次24克，温开水送服。 2 中药治疗心绞痛验方： 成份北山楂野丹参金英子肉制何首乌 方解药理山楂能治高血脂高血压冠心病并抗癌抗衰老。金樱子有造血活血软化动脉血管的作用；丹参有扩张血管与增进冠状动脉流量的作用，可治冠心病心绞痛心肌梗塞心动过速等。何首乌能治头晕胆固醇过高等症。 用法用量每次10克日服1-2次每包服用10天一月3包用蜂蜜或温开水送下。1-2个月见效。 治标，主要在疼痛期应用，以“通”为主，有活血、化瘀、理气、通阳、化痰等法；治本，一般在缓解期应用，以调整阴阳、脏腑、气血为主、有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等）和“芳香温通”法（常用苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最为常用。此外，针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。 其他治疗低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液，250500ml/d，静脉滴注1430天为一疗程，作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。 外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术，取患者自身的大隐静脉作为旁路移植的材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。 本手术主要适应于：左冠状动脉主干病变狭窄50%；左前降支和回旋支近端狭窄70%；冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50%；稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；不稳定型心绞痛或非Q波性心肌梗死内科治疗效果不佳；有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。 在治疗的过程中，还必须注意以下几点： 1戒烟。据医学调查表明，吸烟者心肌梗死和猝死的危险比不吸烟者高2倍。可见，吸烟对于患有心脏病的病人来说，其危害无疑是大的，因此，烟当戒除是勿容置疑的。 2注意饮食不要天天都吃肉，应少吃富含脂肪、胆固醇的食物，尽量控制糖的摄入，多食水果蔬菜。 3坚持适当的体育锻炼锻炼对心脏疾病的益处远远大于害处。但必须指出，要根据自身的具体病情，进行力所能及的、适量的运动。 4、心胸开阔凡事泰然处之。切不要为一点小事，而大动肝火，要保持良好的心情和心态。 5注意休息平时注意劳逸结合，保证充足的睡眠。 6节制房事尤其在发作期间更当注意，以免因过度兴奋引起不测，甚至危及生命。心脏左上方疼痛1030 秒 大约在深夜以前有过心脏病心绞痛病人可根据病情的轻重缓急,选取一种或数种药治疗.原则是：以胸闷,气短为主者,可采用冠心苏合丸,瓜萎片,脑心舒;如出现急性心绞痛发作,则立即舌下含硝酸甘油,消心痛或口服苏冰滴丸,冠心苏合丸,吗导敏(注：因亚硝酸异戊酯可引起头痛等不适,非属病情重笃,较少动用);对心绞痛伴有早搏者可用心可定治疗;如心绞痛合并高血压时,选用硝苯吡啶或心可定为宜;对慢性冠状动脉供血不足伴时有心绞痛发作者,应用消心痛或长效硝酸甘油与(-受体阻滞剂,如心得安联合治疗,同时选服l一2种中草药制剂,如复方丹参片,冠心苏合丸,活血通脉片上述各类情况均可与潘生丁,延痛心或心脉舒通合用,疗效更佳.心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌因暂时性缺血缺氧而引起的短暂发作性胸骨上中段之后压榨性或窒息性疼痛，也可以波及大部分心前区，可向左肩、左上肢放射，部分病例向颈部、下颌放射。偶伴有濒死的恐惧感，发作时患者常不敢活动，可伴出汗，重者可脸色苍白。典型者一般历时亚5分钟，不超过15分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。发作时多无阳性体征，偶有血压升高或降低、心律失常等。据统计，90以上心绞痛患者至少有回支冠状动脉主支管腔显著狭窄（达横切面的75以上），有510病人无明显狭窄，可能与冠状痉挛、冠脉小血管病变、交感神经过度兴奋、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常或血红蛋白和氧离解异常有关。所谓顽固性心绞痛往往指心绞痛的疼痛严重程度超过上述典型心绞痛，历时更长（可超过1530分钟），常伴血压下降或升高，患者常有面色苍白、出冷汗，单纯舌下含服硝酸甘油常难以缓解，即使暂时缓解后又易发作。从心绞痛分类来看，顽固性心绞痛属高危期不稳定性心绞痛，常包括以下几种类型心绞痛：原属稳定型心绞痛变为恶化性心绞痛，心肌梗死（心便）前心绞痛，初发型心绞痛，自发性心绞痛，尤其是变异性心绞痛，心梗后心绞痛以及急性冠脉综合征中的严重心绞痛，甚至有人将伴有少量心肌坏死（常规心电图和心肌酶学尚难判定心梗者）的无Q波性心肌梗死也包括在内。因此，在顽固性心绞痛发作时其心电图可表现为比通常心绞痛发作时ST压得更低或抬得更高，持续时间更长，但不出现病理性Q波，心肌酶学及心肌肌钙蛋白检查虽未达到诊断心肌梗死的水平，但可有轻度升高，表明心肌有严重缺血、损伤，且有可能伴有少量心肌坏死。从治疗角度而言，顽固性心绞痛通常是指按常规内科治疗，包括硝酸酯类、钙离子桔抗剂和阻滞剂均难以控制的心绞痛，即难治性心绞痛。由此可见，顽固性心绞痛往往是冠脉病变加重和急剧恶化的一种表现，遇此情况应及时人院诊治，以免发生急性心梗、猝死等急性冠脉事件。 顽固性心绞痛均应住院治疗，最好能人住冠心病监护病房，除给予吸氧、硝酸甘油（包括静脉滴注）、服用p一阻滞剂和钙拮抗剂，包括上述3类药联用等一般常规治疗外，可给予以下药物治疗：且抗血小板聚集药物。 鉴于顽固性心绞痛患者冠脉内可能存在粥样斑块破裂。出血，血小板激活，因此可应用抗血小板药物。最常用的如：（1）阿斯匹林：每日口服100300mg，待病情改善后改为每日100ms。（2）噻氯匹定（ticlopidine，ticlid，抵克立得，力抗栓）250mg，每日2次，病情改善后改为每日回次。本药对二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集的各阶段均有抑制作用，对胶原、凝血酶、花生四烯酸、肾上腺素及血小板活化因子等诱导的血小板聚集也有抑制作用，且能减少血小板的粘附，增加血小板的解聚作用，但本药有时可导致白细胞减少，应予注意。（3）新产品氯吡格雷（clophere）属噻吩并吡啶类化合物，能选择性地与血小板表面腺苦环化酶偶联的二磷酸腺苦受体结合，产生不可逆性抑制血小板聚集，可减少血管中血栓形成，其副作用比噻氯匹定少，用法为每日口服75mg。（4）血小板蛋白IIb/III受体拮抗剂是近年来应用于临床的最新抗血小板聚集药。常用的有：依替非特（埃替非巴肽，inteqrilin，eptrfibatide），用法为先以180ug/kg静注，冲击量后再给予0.75ug/（kg.min），静脉滴注24小时；替罗非班（tirofiban）先以0.4ug/（kg.min）静滴30分钟，然后以O.lug/（kg.min）维持到症状缓解；有肾功能不全者剂量减半。其它类似制剂尚有拉米非班、塞米非班等。阿昔单抗（abciximab，reopro）属血小板糖蛋白IIb/IIIa鼠源性的单克隆抗体，用法为0.25mg/kg静注，然后以10ug/（kg.min）静滴12小时。上述药物不仅可用于顽固性心绞痛，也常用于急性心梗、急性冠脉综合征，介人性心脏病领域，包括经皮冠脉腔内成形术（PTCA）、支架、再狭窄、围介人期心梗等。（5）哒唑氧苯（dazoxiben）50100mg，每日12次口服。（6）双嘧达莫（潘生丁）2550mg，每日13次。（）三氟柳（triflusal）属阿斯匹林的衍生物，用法为300mg，每日1次口服。（8）其它尚有前列环素类制剂，如前列环素I2（prostacyclin），flolan，benaprost等，不再赘述。可根据具体情况选用上述药物l2种。2 抗凝血药 除临床上常用的如肝素、华法林、硝苄香豆素（新抗凝片）外，近年来推崇应用低分子肝素，常用制剂有速避凝（fraxiparine，nadroparin Ca），常用量为每0.4ml 10000Axa ICU，每日 12次皮下注射，连用3IO天；依诺肝素（enoxaparin，clexane，克赛）发病24小时内开始每12小时按每公斤体重1mg皮下注射，持续2一8天，至临床症状稳定；达肝素钠（dalteparin Na，frgrin，法安明）按120IU/kg皮下注射，每日2次，疗程68天。低分子肝素的优点是抗凝效果确切，出血副作用少，一般不需要进行严格出、凝血监测。其它新型低分子肝素如tinzaparin reviparin等也已应用于临床。水蛙素（hirudi）及其衍生物hirulog等也有较好抗凝效果，可酌情选用。3 新型扩张冠脉药 临床常用的有曲匹地尔（trapidil，唑嘧胺），本药主要作用包括：扩张冠脉，增加侧支循环；通过抑制磷酸二酯酶具有正性肌力作用；增加血浆中高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三酯，具有抗动脉粥样硬化作用，此外，尚有抑制血小板聚集作用等。用法为每次100mg，每日3次口服，必要时可静注，每次50100mg，每日23次。其它药物如利多氟嗪（lidofiazine）3060mg，每日23次口服；尼可地尔（nicoradil）510mg，每日3次口服，必要时静注，每次5mg。上述药物也可与硝酸酯类、钙拮抗剂或阻滞剂联用，且能提高疗效。4 营养心肌和改善心肌代谢药 除常用的如辅酶Q10、ATP、CTP（三磷酸胞昔）和1，6-二磷酸果糖（FDP）外，目前应用较广的有：曲美他嗪（万爽力，trimetazidine，vacorel），本药具有维持缺血和缺氧心肌细胞的能量代谢，避免细胞内ATP水平下降，保证离子泵的正常功能和钠离子的跨膜流动，对心肌细胞具有保护作用，若与硝酸酯类、钙离子抬抗剂和且阻滞剂合用，可提高心绞痛的疗效。用法为20mg，每日3次口服。其它改善心肌代谢药尚有etomoxin和ranolazine等。5 其它 包括静滴低分子右旋糖酐，应用活血化瘀中药，如冠心苏合丸、活心丹、救心丸以及静滴丹参注射液等也有一定疗效。 若经上述处理后病情稳定，症状改善，有条件单位应进行冠脉造影，以进一步明确冠脉病变，然后视具体情况或继续内科治疗，或进行PTC、冠脉内植入支架等，若属多支冠脉弥漫性病变、冠脉主支近端病变等必要时应施行冠脉搭桥手术。对于经上述内科积极治疗仍无效者，则更应积极或尽早进行冠脉造影，并根据具体情况选择导管介人性治疗或外科治疗，以免病情进一步发展或恶化。必须指出，顽固性心绞痛目前多数学者不主张应用链激酶、尿激酶或组织纤溶酶原激活剂等溶血栓治疗，实践证明，若溶栓剂应用不当有时可诱发心肌梗死，甚至增加病死率。常见硝酸酯的药代动力学特点成都市第五人民医院内三药物名称 常用剂量(mg) 起效时间 药效维持时间(min) 生物利用度舌下含服NT 0.3-0.6 2-3 20-30 min 80%舌下含服ISDN 2.5-10.0 3-5 1-2h 60%口服ISDN 10 - 60 15-40 2-6 h 20-25%口服ISDN-SR 80 -120 60-90 12 h 20-25%口服ISMN 20 bid 30-60 3-6 h 接近100%口服ISMN-SR 60 -120 60-90 12 h 接近100% 急性冠脉综合症1.最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗2.48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物 以上均需与b-阻滞剂和ACEI等合用，一定要注意监测血压 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作而在长期抗缺血治疗时，应选用受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。急性心力衰竭静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。慢性心力衰竭在受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。全新的心绞痛治疗药物-喜格迈 (尼可地尔片) 首个上市的钾离子通道开放剂，作用机制独特 既能有效控制心绞痛症状，又能改善预后 尼可地尔通过类硝酸酯作用扩张大冠状动脉 尼可地尔通过ATP依赖的钾离子通道开放作用来舒张冠状阻力血管，增加冠脉血流量，这一点与硝酸酯不同 15