神经卡压综合征的治疗.doc

第七节 神经卡压综合征的治疗

1.臂丛神经血管卡压（胸廓出口综合征）松解术
[适应证]
（1） 症状明显，病因明确，如颈肋、颈椎横突过长、颈部可触及软组织硬结或索条者
（2） 症状明显，病因不明确，经保守治疗无效，严重影响工作与生活，有手术愿望者。
[禁忌证]
（1） 全身性疾病不能耐受手术者。
（2） 术区有感染病灶者。
[操作方法及程序]
（1） 麻醉：全麻或颈丛阻滞麻醉。
（2） 体位：仰卧，肩下垫枕，头偏向健侧。
（3） 切口：作颈部L形或锁骨上横形切口。
（4） 操作程序（锁骨上入路）：
1. 切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿胸锁乳突肌后缘纵行切开颈部脂肪垫。
2. 切断结扎肩胛舌骨肌、颈横动、静脉。
3. 分离前斜角肌和臂丛神经，保护锁骨下动、静脉。
4. 探查卡压臂丛神经的因素，予以去除，如切断前、中、小斜角肌、先天性索带等。
5. 颈肋或第7颈椎横突过长者，切除其压迫神经的部分。如未发现任何软组织卡压，则考虑作第一肋骨切除（切除方法可采用锁骨上下联合切口，如术前考虑第一肋骨为主要卡压因素者，可经腋路作第一肋骨切除术。）
6. 根据臂丛神经卡压情况，酌情使用局部用药或其它处理方法，以利神经恢复。
7. 彻底止血，冲洗切口，检查胸膜顶是否破裂。如有破裂应及时修补，并按胸外科常规处理。
8. 切口内置负压引流或橡皮引流条，逐层关闭切口。
9. 上述操作亦可在内窥镜协助下完成。
[注意事项]
（1） 由于颈部血管压力高，止血要可靠。
（2） 颈部脂肪垫不要大块缝合，缝拢即可。
（3） 注意颈部淋巴结及淋巴管的处理，以减少淋巴漏的发生。
（4） 臂丛神经根干如无明显病变，不必作神经松解术。切断前斜角肌时，注意识别并保护膈神经。
（5） 有条件者，术中可作神经肌肉电生理监测。

2． 肩胛上神经卡压松解术
[适应证]
（1） 肩外展外旋无力,或伴有冈上肌、冈下肌肌萎。
（2） 电生理提示肩胛上神经卡压。
（3） 保守治疗无效或患者坚决要求手术。
[禁忌证]
同胸廓出口综合征
[操作方法及程序]
（1） 麻醉：全麻、高位硬膜外麻醉或局部阻滞麻醉。
（2） 体位：俯卧位或坐位。
（3） 切口：作肩胛岗上缘横切口。
（4） 操作程序：
1. 切开皮肤、皮下组织及斜方肌在肩胛冈止点。
2. 暴露肩胛上神经、肩胛上横韧带及肩胛上动静脉。
3. 保护好肩胛上动静脉，完全切断肩胛横韧带。
4. 在手术显微镜或放大镜下松解受压的肩胛上神经。
5. 彻底止血，冲洗切口，切口内置负压吸引或橡皮引流条，逐层关闭切口。
6. 上述操作可在内窥镜辅助下进行。
[注意事项]
（1） 如合并胸廓出口综合征可作颈部切口，方法见前节。
（2） 切断肩胛上横韧带和松解肩胛上神经时易损伤肩胛上动静脉，如损伤，注意止血。
（3） 术前应与颈椎病鉴别。
（4） 有条件者，可作术中神经肌肉电生理监护。

3． 肘尺神经前置松解术
[适应证]
（1） 环小指及手掌手背尺侧麻痛、感觉异常。
（2） 手内在肌肌萎或爪形手畸形。
（3） 电生理提示尺神经肘管段受压。
［禁忌证］
同胸廓出口综合征。
[操作方法及程序]
（1） 麻醉：全麻或臂丛神经阻滞麻醉（经腋部穿刺）。
（2） 体位：仰卧，上肢外展９０°，常规使用止血带。
（3） 切口：作肘内侧纵行切口。
（4） 操作程序：
1. 小心保护前臂内侧皮神经。
2. 在内侧肌间隔后侧找到尺神经，沿尺神经并在其浅层打开肘管及弓状韧带。
3. 以上为单纯松解术，适用于轻度肘管综合征的患者。如作前置术，则继续以下步骤（4～8）。
4. 小心游离尺神经，切断尺神经的关节支，妨碍尺神经前移的肌支应作干支分离。
5. 切除内侧肌间隔远端2~4cm。
6. 对变硬的尺神经段或形成神经瘤的尺神经近远段在手术显微镜或手术放大镜下作神经松解。
7. 在松解的尺神经段的束间和外膜为完整的一面酌情使用局部用药或其它处理方法，以利神经恢复。
8. 前置尺神经的方法：
一．皮下前置
（1） 将尺神经置深筋膜浅层。
（2） 术中反复屈伸肘关节确定尺神经处于松弛位，并无被牵拉现象。
（3） 将与尺神经位置相对应的皮下脂肪与深筋膜用3-0线缝合3~4针，以防尺神经返回尺神经沟。
（4） 彻底止血，冲洗伤口，根据情况，切口内置负压吸引或橡皮引流条，逐层关闭切口。
（5） 用石膏托固定屈肘45°位，前臂旋后位2~3周。
（6） 本术式适用于中、重度肘管综合征的患者。
二．肌肉下前置
a. 在肱骨内上髁顶点上方，切开骨膜。沿屈肌群前缘及切开的尺侧腕屈肌切面向远端分离屈肌群约5~6cm，保留部分肌肉组织于尺骨骨面，裸露的腱性组织予以切断。
b. 将尺神经前置于掀起的肌群下，将掀起的屈肌群起点向远端移1.5~2cm与剖开的肌肉组织缝合。或将屈肌群起点作“Z”形切断，延长2cm后缝合。
c. 用石膏托固定屈肘45°位，前臂旋后位3周。
d. 本术式适用于中、重度肘管综合征的患者。
三．肱骨内上髁切除术
a. 在肱骨内上髁顶点处用电刀切开屈肌群起始直至肱骨内上髁。
b. 完全剥离肱骨内上髁，用骨刀将内上髁凿除，将尺神经沟底与凿除的内上髁骨面挫平，用骨蜡止血后将剩余的骨膜覆盖骨创面，并缝合3~4针。
c. 缝合切开的屈肌群起点。
d. 用石膏托固定屈肘45°位，前臂旋后位2~3周。
e. 本术式可在内窥镜辅助下进行。
f. 本术式适用于轻、中度肘管综合征的患者，或肱骨内上髁肥大，有畸形者。
[注意事项]
（1） 肘管综合征变化可能很快，即较快发生手内在肌的萎缩，爪形手畸形，应将其严重性告诉患者，可早期手术。
（2） 由于前臂内侧皮神经常存在变异，术中很容易伤及前臂内侧皮神经，术后造成肘内侧及前臂麻木不适，如损伤应及时修复。
（3） 由于术中干扰了尺神经，部分患者术后症状或体征可能会加重，这是由于手术创伤反应所致，术前应向患者说明，术后可酌情使用减轻创伤反应的药物或措施。
（4） 有条件者，术中可作神经肌肉电生理监护。

4. 腕尺管减压尺神经松解术
[适应证]
（1） 手尺侧麻痛，环指尺侧半及小指针刺痛觉减退或丧失。
（2） 骨间肌、小鱼际肌群肌萎，爪形手形成。
（3） 电生理提示尺神经腕部卡压。
（4） 保守治疗无效，或患者坚决要求手术者。
［禁忌证］
同肘管综合征。
[操作方法及程序]
（1） 麻醉和体位：同肘管综合征
（2） 切口：作小鱼际肌处弧形切口，弧向外，弧近端于腕横纹尺侧腕屈肌桡侧缘，需要时向前臂延长。
（3） 操作程序：
1. 逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、掌短肌，找到尺神经。
2. 沿尺神经浅、深支追踪，切断其浅层的小指短屈肌及对掌肌的异常腱性部分，并探查尺神经周围有无异常组织，直至尺神经质地正常。
3. 在手术显微镜或放大镜下松解质地变硬的尺神经深浅支
4. 对神经外膜增厚或神经床有疤痕组织，可酌情考虑局部使用抗粘连药物。
5. 放止血带，小心止血后逐层关闭切口。
6. 上述操作可在内窥镜协助下进行。
[注意事项]
（1） 腕尺神经管较细小，切开时应小心，不要损伤尺动脉和伴行静脉，更不能损伤尺神经，可在手术显微镜下或放大镜下完成手术。
（2） 神经上及神经附近的出血点应用双极电凝仔细止血。
（3） 有条件者，可作术中神经肌肉电生理监护。

5. 腕管减压正中神经松解术
（包括经内窥镜腕管松解减压）
[适应证]
（1） 手麻痛，夜间麻醒，影响工作、生活。
（2） 桡侧3个半手指针刺痛觉减退，或有手指感觉完全丧失者。
（3） 大鱼际肌有萎缩，拇对掌肌力减弱或不能者。
（4） 电生理提示正中神经腕部卡压。
（5） 保守治疗无效，患肢患者坚决要求手术者

［禁忌证］
同肘管综合征
[操作方法及程序]
（1） 麻醉和体位：同肘管综合征。
（2） 切口：小鱼际桡侧缘切口，向两端作“S”形延长，远端自环指尖完全屈曲至掌心处，近端至腕横纹再向尺侧沿腕横纹延长，必要时可向前臂延长。
（3） 操作程序：
1. 小心切开皮肤及皮下脂肪，纵行切开掌筋膜，在血管钳的保护下，切开腕横韧带。
2. 将腕掌侧支持带向近端剪开2cm以上。
3. 检查腕管段正中神经，变硬变细的神经应在手术显微镜下或放大镜下松解，如有大鱼际肌萎，应追踪探查正中神经返支，必要时剪开部分鱼际肌，彻底松解被卡压的神经段。
4. 如腕部屈肌腱滑膜肥厚可切除部分。
5. 对神经外膜增厚或神经床有疤痕组织，可酌情考虑局部使用抗粘连药物。
6. 缝合切开的掌腱膜及皮肤，腕横韧带不必缝合。
[注意事项]
（1） 注意保护掌浅弓，该弓位于切口远端，常有筋膜样组织与正中神经相连，应小心分离。
（2） 松解正中神经桡侧时，注意正中神经返支，不可损伤。
（3） 正中神经掌皮支85％位于鱼际纹尺侧5mm以内，术中常易损伤，术前应向患者交代清楚。
（4） 腕管处滑膜血供丰富，如作部分切除，术后常易形成血肿，要仔细止血。
（5） 有条件者，可作术中神经肌肉电生理监护。

内窥镜腕管松解减压
[适应证]
同手术切开腕管松解减压。
[操作方法及程序]
（1 麻醉和体位：同腕管综合征。
（2） 切口：作腕横纹处横行切口。
（3） 操作程序：
1 切开皮肤后暴露掌长肌，在掌长肌尺侧分离，找到正中神经及腕横韧带的近侧缘。
2 不论是后拉或前推式切开腕横韧带，都必须保持切开的方向和正中神经平行，不能有半点交叉，最好能在内窥镜监视下切开腕横韧带。
3 要切口三角糟形切开腕横韧带，助手要牢牢固定三角糟的方向，偏桡侧可能损伤正中神经，偏尺侧有可能损伤尺神经。
4 术后用曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml从松解层的正中神经束间和外膜尚完整的下方注入。
5 术后腕管部分可加压包扎，并抬高患肢。
[注意事项]
（1） 切开腕横韧带时要做到在正中神经浅层进行，严格把握切开的方法，最好能在内窥镜监视下切开。
（2） 术后要良好的加压包扎，抬高患肢，以防血肿的形成。
（3） 有条件者，可作术中神经肌肉电生理监护。

6. 前臂掌侧骨间神经松解
[适应证]
（1） 拇、示指末节屈曲无力或不能。
（2） 电生理前骨间神经卡压。
（3） 保守治疗无效，患肢患者坚决要求手术者。
［禁忌证］
同尺神经前置松解术
[操作方法及程序]
（1） 麻醉和体位：同肘部尺神经松解术。
（2） 切口：以前臂腹侧上中1/3交界处为中心作S形切口。
（3） 操作程序：
1 切开皮肤及深筋膜，在前臂屈肌群间隙内暴露正中神经主干。
2 找到正中神经后沿该神经找到前骨间神经，并顺其分离解剖
3 完全切断横跨该神经的任何纤维腱性组织，结扎切断横跨该神经浅层的小血管，特别注意切断穿过屈指浅肌时包绕神经的纤维腱性组织。
4 在手术显微镜或放大镜下，作骨间前神经的松解术。
5 对神经外膜增厚或神经床有疤痕组织，可酌情考虑局部使用抗粘连药物。
6 小心止血后，逐层缝合切口。
7 上述操作可在内窥镜协助下进行。
[注意事项]
（1） 手术必须在无血的创面下仔细进行。
（2） 如未见前骨间神经有任何神经病变，沿前骨间神经束向近端解剖，特别注意旋前圆肌对正中神经主干的卡压，必要时可切断旋前圆肌的一个头。
（3） 有条件者，可作术中神经肌肉电生理监护。

7. 前臂背侧骨间神经松解
[适应证]
（1） 伸拇伸2～5指掌指关节肌力下降或不能。
（2） 电生理提示背侧骨间神经卡压。
［禁忌证］
同肘部尺神经松解术
[操作方法及程序]
（1） 麻醉和体位：同肘部尺神经松解术。
（2） 切口：作肘前外侧切口。
（3） 操作程序：
1. 切开皮肤及深筋膜，在肱桡肌和伸腕肌间隙向深层解剖，向深层解剖，即可见到背侧骨间神经。
2. 结扎切断横跨在神经浅层的桡返动静脉的分支
3. 切断Froshe弓及部分桡侧伸腕短肌的腱性缘，继续在背侧骨间神经浅层用电刀或双极电凝切断旋后`肌直至后骨间神经出旋后肌管。
4. 如找不到病变的神经段，应继续向近段解剖桡神经管，探查桡管内桡神经，必要时在手术显微镜下边解剖边探查边松解。
5. 有时可发现在距Froshe弓3~4cm的近端有2个以上的压迹，病变神经段呈节段样改变，均应彻底松解，如压迹段神经呈薄膜样改变，可切除该段神经，作神经端端缝接。如薄膜段太长或有多个严重压迹，亦可切除整段病变神经作神经移植。
6. 对神经外膜增厚或神经床有疤痕组织，可酌情考虑局部使用抗粘连药物。
7. 小心止血后，逐层缝合切口。
8. 上述操作可在内窥镜协助下进行。
[注意事项]
1. 要全面探查背侧骨间神经，特别是伴有感觉障碍及肘外侧疼痛的患者，要探查桡管内桡神经，直至神经干基本在形态和质地均正常。
2. 找不到病变段，可在手术显微镜下切开背侧骨间神经外膜，有时可发现隐藏在外膜下的变性神经段或压迹。
3. 缝合切口前必须彻底止血。
4. 关闭切口前，应充分旋转前臂，注意是否还残留压迫神经的纤维或韧带。

8. 上臂桡神经松解
[适应证]
（1） 伸腕伸指无力或不能。
（2） 电生理提示桡神经上臂段卡压。
［禁忌证］
同肘部尺神经前置松解术
[操作方法及程序]
1. 麻醉和体位：同肘管综合征。
2. 切口：作上臂中段外侧切口。
3. 操作程序：
4. 切开皮肤及深筋膜后，从肱桡肌和肱二头肌。肱肌间隙找到桡神经，并沿神经向近端暴露桡神经，切断横跨桡神经浅层的纤维腱性组织，特别在肱三头肌外侧头起始处，坚韧肥厚的纤维组织均应切断之，向近端一直分离到桡神经转向外后侧，该处紧贴桡神经的纤维腱性组织亦应完全切断。任何横跨在桡神经上的动静脉均应结扎切断。
5. 手术显微镜或放大镜下切开病变段神经外膜，边松解边探查神经，如压迹处神经明显变细甚至呈薄膜或细丝样相连，应切除该段神经，作神经端端缝接，必要时作神经移植术。
6. 对神经外膜增厚或神经床有疤痕组织，可酌情考虑局部使用抗粘连药物。
7. 小心止血后，逐层缝合切口。
8. 上述操作可在内窥镜协助下进行。
[注意事项]
1. 切口中可能会遇到前臂外侧皮神经和前臂后侧皮神经，后者与桡神经伴行约5～6cm，很容易损伤，术前应向患者交代清楚。
2. 有时卡压段桡神经较长，神经变细变硬，该段神经均可作切开外膜的松解术。
3. 有条件者，可作术中神经肌肉电生理监护。

9. 桡神经皮支松解术
[适应证]
1. 手背主要是虎口背侧感觉减退或丧失。
2. 伸屈腕、旋转前臂手背麻痛加剧。
3. 电生理提示：桡神经皮支在前臂段卡压。
［禁忌证］
同肘部尺神经前置松解术
[操作方法及程序]
（1） 麻醉和体位：同肘管综合征。
（2） 切口：以前臂桡侧中下1/3交界处为中心或以麻醉前Tinel's征最明显处为中心作S形切口。
（3） 操作程序：

1. 小心切开皮肤、皮下组织及深筋膜层。
2. 找到肱桡肌和桡侧伸腕长肌肌腹肌腱交界处分离肱桡肌，即可见位于该肌深层的桡神经皮支。
3. 沿桡神经皮支的远端分离，将压迫或钳夹桡神经皮支的肱桡肌腱和伸腕长肌腱切除一部分，直至被动伸屈腕，旋转前臂桡神经皮支不再受压。
4. 在手术显微镜下作桡神经皮支松解术。对神经外膜增厚或神经床有疤痕组织，可酌情考虑局部使用抗粘连药物。
5. 小心止血后，逐层缝合切口。
6. 上述操作可在内窥镜协助下进行。
[注意事项]
1. 桡神经皮支的感觉功能不十分重要，其受压则影响腕部的伸屈和旋转活动，影响手部功能，如受压神经段病变严重，可作神经修复或按痛性神经瘤处理。
2. 有条件者，可作术中神经肌肉电生理监护。