延期植皮术在烧伤后重度瘢痕挛缩畸形修复中的应用.pdf

可根据局部情况决定清除皮下组织量,只要基底能保留薄层的软组织以保证皮片成活。我们在手术中观察到皮瓣被剔至全厚皮片时,有部分或更多的皮片返红试验呈阳性,其原因可能是手术时未全部切下皮瓣,而是留有1?3的皮肤不切断,使这部分皮肤起到了蒂的作用,皮片下的真皮下血管网保证了皮片的血液循环,因此,修剪皮片时应注意皮片厚度的掌握,即靠近皮片蒂的部分可稍厚一些,而远端的皮片应剔至中厚以保证皮片的成活。2.3皮片回植应用的注意事项为保证皮瓣舒平术后的效果,术者应做到:术前应作好手术区域的清洁和消毒,每日用生理盐水浸泡肢体20 m in后用艾力克消毒包扎,面部可直接消毒包扎,连续3 d。对于有慢性溃疡的皮瓣,应尽可能待溃疡愈合后,再行手术。术中创面的软组织厚度一定要适中,不能切除过多使肌腱骨骼神经外露,亦不能因为担心皮片成活不好而保留过多的软组织,影响术后效果。此外,术中应严密止血,皮片上打孔引流,打包,妥善固定。术后应将患肢或患部抬高,以保持回血通畅,减少水肿。术后14 d拆线,期间无需换药。2.4皮片回植应用的优缺点皮片回植应用于皮瓣舒平,可减少患者的手术次数,只需一次手术即可舒平皮瓣,缩短患者住院时间,节约费用。由于手术次数减少,治疗时间缩短,使患者可较早开始手部功能锻炼,防止关节僵硬,以最大限度地恢复手部功能3。本组均为交腹皮瓣移位术后二期整形患者,在皮瓣断蒂后,皮瓣原有感觉神经完全离断,术后皮瓣区皮肤感觉麻木。远期感觉功能恢复也不理想,为此手术的缺陷之一。对于手部功能恢复要求较高的患者,可行带神经血管蒂的皮瓣移位或吻合神经血管的皮瓣移位术4。但对于皮肤缺损面积大或对手指感觉功能要求不高者,腹部带蒂皮瓣移位结合皮片回植整形,仍不失为一种简便而有效的手术方式。3参考文献1钱运春,施申启,汪安和,等.前臂桡侧逆行岛状皮瓣修复虎口皮肤及软组织缺损一例.中国修复重建外科杂志,2005,19(9):750.2宋儒耀,方彰林,编著.美容整形外科学.北京:北京出版社,1992:1512156.3王炜,主编.整形外科学.浙江:浙江科学技术出版社,1999:132421325.4江志文,何继银,李展振,等.吻合前臂外侧皮神经的交臂皮瓣修复指腹软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2002,16(3):1792180.(收稿:2006201213二次修回:2006207214)(本文编辑:周淑英)延期植皮术在烧伤后重度瘢痕挛缩畸形修复中的应用崔正军#岑瑛姜宇禄【摘要】目的总结治疗烧伤后严重瘢痕挛缩致颏颈胸粘连和肢体关节畸形简便有效的整复方法。方法1994年2月 2003年12月,采用延期植皮术治疗烧伤后严重颏颈胸瘢痕粘连186例,男112例,女74例;年龄255岁,病程6个月 5年;瘢痕范围10 cm9 cm26 cm15 cm。治疗烧伤后重度肢体关节畸形26例,男19例,女7例;年龄449岁,病程16年;瘢痕范围9 cm7 cm22 cm15 cm。一期手术切除挛缩的瘢痕,创面延期35 d后切取中厚皮片范围10 cm9 cm26 cm15 cm进行修复,观察皮片成活质量及远期整复效果。结果术后皮片成活率90%以上者199例,13例皮片失活的小创面均通过换药愈合。颏颈胸瘢痕粘连者颈部松解良好,患者颏颈角生理角度均恢复;术后获随访104例,随访时间6个月 3年,颈部后仰、前屈、左右转动功能无明显障碍。肢体关节畸形患者均在术中被完全复位,术后经612个月随访,关节屈伸功能基本不受限,能正常行走。结论延期植皮术是治疗重度颏颈胸粘连和肢体关节畸形的一种有效的整复方法。【关键词】延期植皮术瘢痕挛缩修复中图分类号:R62211R619.6文献标识码:B作者单位:四川大学华西医院整形烧伤科(成都,610041)#现在郑州大学第一附属医院整形科通讯作者:岑瑛,教授,博士导师,研究方向:创面愈合、瘢痕防治及组织器官修复重建延期植皮是在创面形成后,不立即施行植皮手术,而用适当的敷料覆盖,经过一段时间,待创面状况改善后,选择适当时机再行手术1,是一种少用的修复方法。但由于其皮片成活率高,修复瘢痕挛缩畸形的效果712中国修复重建外科杂志2007年2月第21卷第2期明显,故在国内外仍被一些临床医生使用。1994年2月 2003年12月我们征得患者及家属的同意,采用延期植皮术治疗烧伤后严重颏颈胸瘢痕粘连186例,烧伤后重度肢体关节畸形26例,取得了一些经验。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组212例,均为烧伤后遗症。其中重度颏颈胸瘢痕粘连186例,男112例,女74例。年龄255岁,病程6个月 5年。所有患者均呈低头固定位,47例伴有严重下唇外翻,不能闭口,32例伴有颈阔肌挛缩,瘢痕范围10 cm9 cm26 cm15 cm。重度肢体关节畸形26例,男19例,女7例。年龄449岁。其中肘关节8例,膝关节15例,踝关节3例;病程16年。关节活动度大部分或完全丧失,瘢痕范围9 cm7 cm22 cm15 cm。1.2手术方法瘢痕术区均为 类伤口,术前3 d开始用0.1%新洁尔灭清洗,然后用碘伏纱布消毒并包扎,1次?d2。本组手术分二期进行。一期手术:对颏颈胸瘢痕患者,采用静脉复合麻醉。切除瘢痕组织后,使头尽量后仰,充分松解挛缩的颈前、颈侧组织。对32例伴有颈阔肌挛缩的患者,可切断颈阔肌,行颏颈角复位3。肢体关节畸形患者,驱血后上止血带。若皮源充足,应切除关节区域的全部瘢痕,彻底松解挛缩带,并修整凸起的脂肪,手法复位畸形的关节,以不造成关节囊撕裂、肌腱和血管束的外露为度。6例严重关节畸形一次不能彻底复位者,可待二期手术中再进一步复位。上述创面彻底止血后,分别用抗生素盐水纱布、油纱布、多层无折纱布包扎,厚度以估计外层纱布不被血浸透为原则。石膏托固定颈部于头后仰位,肢体关节固定为伸直位。术后不用换药,颈部瘢痕患者肩高头后仰卧位,肢体关节瘢痕患者持续牵引肢体,以对抗关节的挛缩。一期术后35 d再行延期手术。颈部瘢痕患者,供皮区首选腹部,其次为大腿上部,切取中厚皮片10 cm9 cm26 cm15 cm。颏颈角处皮片与基底用1号丝线间断固定,并以颏颈角为界,分别于颏颈角与下颌创面缘、颏颈角与上胸创面缘打包包扎固定;石膏托固定于头后仰位。第2天始行鼻胃管饮食,少说话,少作吞咽动作;如无法耐受胃管,可改用静脉营养35 d。拆线后仍用颈托固定6个月。肢体关节畸形患者,对一期未完全复位的6例关节畸形患者,应复位至中立位或轻度矫枉过正位,止血后用整张中厚皮片覆盖创面,切取中厚皮片9 cm7 cm22 cm15 cm,加压包扎。术后继续用石膏固定关节于挛缩对抗位,拆线后积极进行功能锻炼。1.3结果一期整形手术时,瘢痕切除后创面有轻微渗血,无活跃出血点,未见肉芽组织长出和脓性分泌物。延期术后皮片成活率90%以上者199例,13例皮片失活的小创面均通过换药愈合。颏颈胸瘢痕粘连者颈部松解良好,全部患者颏颈角生理角度恢复。47例下唇严重外翻者,下唇均恢复至正常解剖位置,闭口容易。术后获随访104例,随访时间6个月 3年。颈部后仰、前屈、左右转动功能无明显障碍。除5例患儿术后23年因颏颈瘢痕轻度粘连再次手术修整外,余患者无继发挛缩畸形。9例肢体关节畸形患者在一期手术后完全复位,17例肢体关节畸形者在延期手术后完全复位。术后经612个月随访,其关节屈伸功能基本不受限,能正常行走。2讨论严重颏颈胸瘢痕挛缩者,一次手术缺点:因为头不能后仰,做插管麻醉极为困难。有学者建议先在局麻下横行切开颈部瘢痕,使头部后仰,然后进行插管麻醉4,但易增加术区污染的机会。颈部血运丰富,术中不易彻底止血,影响了皮片的成活率;部分患者其他部位也存在广泛的瘢痕,供皮区十分宝贵,移植的皮片一旦大片坏死,重新选择供皮区则十分困难。一次手术要完成所有的操作,手术时间较长,增加了手术的危险性,甚至危及患者的生命5。因瘢痕粘连严重,术中出血多,病情不平稳等诸多因素,瘢痕挛缩松解可能不彻底,直接影响术后效果。分次手术的优点:在一期手术中采用静脉复合麻醉,简便易行,不会污染创面。二期手术时创面已基本度过了出血活跃期,减少了皮片下血肿的发生,提高了皮片的成活率。分期手术每次手术时间短,一期手术平均40m in,二期手术平均90m in,较以往的一次手术时间35 h大大缩短,降低了手术的危险性。一期术后石膏托外固定,肩高于头后仰卧位3 d,对颈前挛缩组织起到了机械牵拉作用,有利于二期术中挛缩组织的彻底松解和正常颏颈角度的恢复,减少了术后组织挛缩复发的机会。烧伤后重度关节畸形与早期治疗方法不当有关。关节周围有厚而硬的瘢痕形成,瘢痕挛缩和关节变形严重。一次手术缺点:易出现关节囊撕裂、肌腱和血管神经束外露。创面大且不规则,不易找到合适的皮瓣修复,直接植皮难以保证皮片的全部成活;即使皮片812Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,February 2007,Vol.21,No.2勉强成活,质量也不理想。延期植皮术优点:为关节畸形的矫正提供了两次机会,一期术后的持续牵引可逐渐达到最好的复位效果,同时也避免了关节囊撕裂、肌腱和血管神经束外露的发生。皮片成活率和质量明显改善6。延期植皮术的效果明显,但适当增加了患者的费用,是其不足之处。3参考文献1Donato MC,Novicki DC,Blume PA.Skin graftingHistoric andpractical approaches.Clin Podiatr M ed Surg,2000,17(4):5612598.2周敏,黄建琼,吴直惠,等.整形术前准备对预防术后感染的影响.四川医学,2003,24(6):622.3吴焱秋,柴家科,陈敏亮,等.锁胸部扩张皮瓣与逆行皮瓣联合修复烧伤后颈部瘢痕挛缩畸形.中国修复重建外科杂志,2006,20(9):8872889.4李鳌,主编.烧伤治疗学.第2版,北京:人民卫生出版社,1995:587.5苏金荣,李小毅,郑文龙.颈部烧伤瘢痕挛缩的治疗.中国现代临床医学杂志,2005,3(13):1582159.6Barker JH,Frank J,Bidi wala SB,et al.An ani mal model to studym icrocirculatory changes associated w ith vascular delay.Br J PlastSurg,1999,52(2):1332142.(收稿:2005204213二次修回:2006202220)(本文编辑:周淑英)带血管食指筋膜瓣修复拇指背侧组织缺损邓雪峰周丽英胡春松李海宁黄定根【摘要】目的探讨带第1掌背动脉的食指筋膜瓣修复拇指背侧组织缺损的临床使用价值。方法2001年10月 2005年5月收治15例拇指指背皮肤软组织缺损患者。男12例女3例。年龄1745岁。电刨伤6例,切割伤3例,绞轧伤1例,热压伤4例,电击伤1例。缺损部位均为拇指背侧掌指关节以远。缺损范围1.0 cm0.8 cm3.2 cm2.0cm。取带第1掌背动脉的食指筋膜瓣修复创面后游离植皮、固定,供区原位缝合。切取筋膜瓣范围112 cm1.0 cm3.5cm2.2 cm。术后进行康复训练。结果15例筋膜瓣全部成活,创面及供区?期愈合。术后随访110个月,除4例行拇指指间关节融合外,其余掌指关节活动度4070。各指指间关节活动度7090,两点辨别觉415910mm,平均610mm。拇指对掌、外展、内收、伸、屈功能均较好,肌力V级。患者对术后外形和功能满意。结论带蒂食指筋膜瓣具有手术操作简便、血供稳定、成活率高、对供区影响小、外形良好等优点,是修复拇指背侧皮肤缺损一种较好的方法。【关键词】食指筋膜瓣拇指软组织缺损修复中图分类号:R62211R68117文献标识码:B拇指创伤后指背皮肤软组织缺损造成肌腱和骨关节外露较为常见,以往多采取食指背侧岛状皮瓣、腹部皮瓣、交臂皮瓣移位治疗1。但上述方法均存在供区损伤较大、需多次手术、外形臃肿、治疗时间长等缺点。我院2001年10月 2005年5月,采用带第1掌背动脉的食指筋膜瓣移位修复创面后,游离植皮术修复15例拇指指背皮肤、软组织缺损,取得满意效果。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男12例,女3例。年龄1745岁。均为外伤所致拇指背侧皮肤缺损。10例为新鲜损伤,其中电刨伤6例,切割伤3例,绞轧伤1例;5例为陈旧性损伤,作者单位:宝安区观澜人民医院手显微外科(广东深圳,518110)通讯作者:邓雪峰,主治医师,研究方向:显微外科、手外科,E2mail:其中热压伤4例,电击伤1例。15例均伴有骨、关节、肌腱外露,其中4例伴有关节粉碎性骨折或伸指肌腱止点缺 损、陈 旧 性 肌 腱 坏 死。缺 损 范 围110 cm018 cm312 cm210 cm。手术时间为伤后2 h45 d。1.2手术方法患者取仰卧位,采用臂丛神经阻滞麻醉,于上臂中上1?3上止血带,拇指背侧创面彻底清创,同时修复损伤肌腱,骨折用克氏针内固定。本组4例伴有关节粉碎性骨折或伸指肌腱止点缺损、陈旧性肌腱坏死行指间关节融合术。以拇长伸肌腱与第2掌骨桡侧缘在鼻咽窝的交叉处作为旋转点,与第2掌指关节桡侧的连线作为血管轴心线作S形切口,在浅筋膜的浅层向两侧游离。根据肌腱或骨、关节缺损范围放大10%设计筋膜瓣,在切口近侧仔细观察第1掌背动脉的走向,从边缘切开皮下组织和筋膜,由近向远小心游离至掌指关节,在伸肌腱腱帽处保留细小的食指背桡侧血管2,3,根据912中国修复重建外科杂志2007年2月第21卷第2期