女性盆底解剖结构的新概念.pdf

国家级继续医学教育园地作者单位:暨南大学附属第一医院妇产科,广东 广州510630E2mail:文章编号:1005-2216(2006)01-0078-03女性盆底解剖结构的新概念罗 新中图分类号:R71 文献标识码:A 现代社会中,随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvicorgan prolaps,POP)的发病率在逐步增高,并已严重影响中老年妇女的生活质量。在发达国家中,POP的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40%60%。国际尿控协会(InternationalContinence Society,ICS)也将尿失禁这一常见的老年人疾病视为一种国际性疾病加以研究,并认为它构成了社会卫生问题。据调查,50%以上的妇女有尿失禁或盆底功能障碍的经历,5065岁的妇女25%患有尿失禁。女性尿失禁的患者中,绝大部分是压力性尿失禁(stress uri2nary incontinence,SU I),其发病率在40%左右。可以想象,随着人类寿命的延长,POP和SU I问题会越来越多的影响到女性的生活质量,进而成为突出的社会生活问题。妇科泌尿学与盆底重建外科(urogynecology and reconstructivepelvic surgery,URPS)已成为现代妇科学研究和解决这类问题的热点,她将以一个新兴的亚学科立足于医学之林。本刊从这一期开始陆续介绍POP和SU I的相关基础与临床知识。首先,让我们来了解一下女性盆底解剖结构的新概念。1 经典的女性盆底支持结构局部解剖女性盆底前方为耻骨联合下缘,后方为尾骨尖,两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外向内由三层组织构成,外层即浅层筋膜与肌肉(包括:一对球海绵体肌、一对坐骨海绵体肌、一对会阴浅横肌和肛门外括约肌);中层即泌尿生殖膈,由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成,覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的盆底前部三角形平面上,成为三角韧带;内层即盆膈为盆底最坚韧的一层,由肛提肌及筋膜所组成。盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分,在盆底肌肉中,肛提肌起着最为主要的支持作用。肛提肌是成对的宽厚扁肌群,两侧肌肉相互对称,向下向内聚集成漏斗状。每侧肛提肌由前内向后外分为耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌三个部分。肛提肌的内、外面还各覆盖有一层筋膜。内层位于肛提肌上面,又称盆筋膜,为坚韧的结缔组织膜,覆盖骨盆底及骨盆壁,其某些部分的结缔组织较肥厚,上与盆腔脏器的肌纤维汇合,分别形成相应的韧带,对盆腔脏器有很强的支持作用。女性盆底正是由这些封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成,而尿道、阴道和直肠贯通其中。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统,其互相作用和支持,承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器在正常位置。目前对肛提肌的基础研究发现,肛提肌作为一个整体发挥作用,但将其分成两个主要部分描述:盆膈部分(尾骨肌和髂尾肌)和支持脏器部分(耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌)。这些肌肉来源于两侧骶骨和尾骨的侧壁。肛尾肌或肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。肛提肌由髂尾肌和耻尾肌组成,在两侧沿盆壁延伸到达耻骨联合后方,肛提肌形成盆膈,其内有尿道、阴道和直肠穿过称生殖裂孔。盆腔肌肉功能正常时,盆腔器官保持在肛提肌板之上,远离生殖裂孔,腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤,肛提肌板能防止其下降。2 女性盆底结构功能障碍的解剖学新概念2.1 女性盆底解剖结构的三腔室概念 现代盆底结构解剖学的描述日趋细致,腔室理论是代表,它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔(anterior compartment)、中盆腔(middlecompartment)和后盆腔(posterior compartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室(见图1)。前盆腔结构功能障碍主要是指阴道前壁的膨出,同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段,即膀胱输尿管间嵴的远端,称前膀胱膨出,也可发生在阴道上段,即输尿管间嵴的近端,也称后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关,后膀胱膨出为真性膀胱膨出,与压力性尿失禁无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难,有时需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可以掩盖压力性尿失禁的症状,需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。所以,前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病。87中国实用妇科与产科杂志2006年1月 第22卷 第1期中盆腔结构功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病,主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成为特征。后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。2.2 女性盆底阴道支持结构三个水平理论 DeLancey于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论,即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。第一水平(level 1):顶端悬吊支持(suspension),侧方子宫骶韧带(sacrospinousligament)向中间与宫颈周围环(pericervical ring)连接,即由骶韧带 2 子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3,是盆底最为主要的支持力量;第二水平(level 2):侧方水平支持(lateral attachment),直肠阴道筋膜(rectovaginalfascia)、耻骨宫颈筋膜(pubocervical fascia)向两侧与盆筋膜腱弓(arcus tendineus fascia pelvis)相连,即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌(levator ani)水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平(level 3):远端融和支持(distal fusion),耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体,在会阴中心腱与会阴体近段融合,支持尿道远端(见图2)。2.3 女性盆底结构解剖学的整体理论(integry theory)腔室理论和阴道支持轴三个水平概念代表了现代解剖学对盆底结构的描述。1990年Petros和Ulmsten提出了integrytheory,即不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体,在现代盆底解剖学中不再被孤立理解。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立,例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂,而DeLancey第二、第三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出;不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响,例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术(Burch术)后常有阴道后壁膨出发生,阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术(sacrospinousligament fixation)后可发生阴道前壁膨出。总之,以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体,在这类疾病的诊治过程中应注重integry theory指导下的特异位点的修复(site2specific repair)。2.4 女性盆底结构功能障碍的水、船和缆绳比喻(Boat indock analogy)随着女性盆底结构解剖学整体理论的提出,有学者将盆腔脏器(pelvic organs)比作船(Boat);将盆底的肛提肌(levatormuscles)等比作水(water);将盆底内的筋膜和韧带(endopelvic fascial ligaments)比作缆绳(moor2ings)。当发生盆底结构功能障碍性疾病时通常“船”是好的,而问题出在“水”和“缆绳”上使“船”下沉了(Problem iswith the water or moorings or both.Result is sinking of theboat.Really the boat itself is fine)。以上观念的改变,导致盆腔手术观念和术式发生革命性的变化。进而提出了盆底支持组织功能缺陷(pelvic floordysfunction,PFD)的概念。近年来已提倡用独立修补各处缺陷为原则的特异性修补术(site2specific repair)代替传统的宏观修补术(global repair),用恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术(reconstructive surgeon)代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术(palliative surgeon)。3 女性压力性尿失禁的压力传导理论及盆底解剖新概念3.1压力传导理论(the pressure trans mission theory)1961年Enhorning提出压力传导理论是尿失禁发病机制的最初理论,指出正常控尿的妇女尿道始终位于正常腹腔内压力带内,盆底支持不足时,膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状,当膀胱颈和近段尿道低于盆底时,腹压增加时,压力只传到膀胱,膀胱压力迅速增加,而尿道压力没有相应增加,膀胱压大于尿道压,因此发生尿失禁。正如液体流动的规律是从高压出向低压处流动,自然界水往低处流是因为存在压差,尿失禁的发生与之极为相似,正常排尿是由于膀胱压力大于尿道压力,各种尿失禁的共同特征都是膀胱压力大于尿道压力。据此,尿失禁的流体力学原因可分为3种:(1)储尿期膀胱内压力过高,如不稳定膀胱、低顺应性膀胱、逼尿肌反射亢进。(2)储尿期尿道压力过低,如膀胱颈关闭功能不全、尿道外括约肌关闭不全、尿道支托组织功能不全、冰冻尿道及尿道黏膜萎缩等。(3)膀胱压力过高合并尿道压力过低,如真性压力性尿失禁、不稳定膀胱合并不稳定尿道。早期手术治疗的目的在于提高膀胱颈的位置,恢复正常的解剖位置。3.2 女性盆底结构解剖学的“吊床”假说(the hammock hy2pothesis)20世纪90年代,尿失禁的发病机制转向盆底肌肉、筋膜和脏器协调作用的研究,主要理论除Petros和Ulm2sten提出的整体理论外,还有1994年DeLancey提出的“吊床”假说(the hammock hypothesis)。该理论是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构(见图3)。当腹压增加时,盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩,拉紧“吊床”结构,尿道被压扁,尿道内压能有效抵抗升高的腹内压,而控制尿液排除。如果这些起支持作用的“吊床”被破坏,膀胱尿道产生过度活动,腹压增加时,尿道不能正常闭合而增加抗力,从而发生尿失禁。TVT手术是以上两个理论为基础提出的,认为中段尿道是手术治疗压力性尿失禁的关键,控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置。4POP2Q是PFD的整体及特异诊断评估系统POP2Q(pelvic organ prolapse quantitive examination)是1995年美国妇产科学会(American College of Obstetrics andGynecology)制定的盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)的评价系统,因其客观、细致,经论证有良好的可靠性(reliability)和重复性(reproducibility),所以在1995年被国际尿控协会(International Continence Society,I CS),1996年被美国妇科泌尿学协会(American Urogynecology Society,AUGS)和妇科医师协会(Society of Gynecological Surgeons,SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用,至今已成为国97中国实用妇科与产科杂志2006年1月 第22卷 第1期外应用最广泛的脱垂评价体系。国内2004年人民卫生出版社出版的第6版 妇产科学 已将POP2Q编入教材。POP2Q基于现代解剖学整体、特异的观点,对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。POP2Q以处女膜为参照(0点),以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁两点Aa、Ba,后壁两点Ap、Bp,顶部两点C、D),以6点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数),对脱垂作出量化。同时记录阴道全长(total vaginal length,tvl),生殖道裂孔(genital hiatus,gh)长度、会阴体(Perineal body,pb)长度的情况。各参考指示点及定位范围见表1,盆腔器官脱垂的分度标准见表2。表1POP2Q评估指示点及定位范围指示点 解剖描述定位范围(cm)Aa从处女膜缘至阴道前壁中线3cm处的距离-3+3Ba阴道前穹窿或阴道残端至Aa点的其余阴道前壁距离-3+TVLAp从处女膜缘至阴道后壁中线3cm处的距离-3+3Bp阴道后穹窿或阴道残端至Ap点的其余阴道后壁距离-3+TVLC宫颈外口或阴道残端(子宫切除)至处女膜缘的距离+/-TVLD阴道后穹窿或子宫直肠陷窝的位置至处女膜缘的距离(解剖学上相当于宫骶韧带水平;对子宫切除术后无宫颈者,D点无法测量;D点用于鉴别宫颈延长)+/-TVLgh生殖裂孔长度是尿道外口至阴唇后联合中点的距离无限定值pb会阴体长度是阴唇后联合至肛门开口中点的距离无限定值tvlC、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度(用正数表示)无限定值表2POP2Q分度标准POP2Q分度具体标准解剖描述定位描述0度无脱垂Aa、Ap、Ba、Bp均在-3cm处,C点或D点位置在-tvl-(tvl-2)cm处。度轻微脱垂脱垂部分的最远端在处女膜缘以内-1cm处 度脱垂部分的最远端在处女膜缘内或外1 cm的范围之内脱垂部分的最远端在处女膜缘内或外 1cm范围以内 度脱垂部分的最远端在处女膜缘外1 cm,但未完全脱出脱垂部分的最远端在处女膜缘外 1cm至 1cm阴道全长的范围以内 度脱垂部分完部翻出于阴道以外脱垂部分的最远端完全翻出于阴道以外(本文图13见彩色插页)(2005-12-05收稿)读者 作者 编者2006年国家级继续医学教育函授考试方法 经中华医学会继续教育部批准,2006年本刊继续开辟“国家级继续医学教育园地”专栏。现将具体办法说明如下。(1)本刊“国家级继续医学教育园地”栏目自2006年第1期起每期将邀请学术造诣较深的专家教授撰稿,学习内容除本专业的新理论、新概念、新知识、新进展外,还将侧重考虑基层医务人员的工作实践,注意刊出与临床工作相结合的讲座性文章。(2)学员必须仔细阅读每期本专栏刊出的文章,并结合学习本刊其他相关文章,在答题卡上填写答案。答题卡于收到本期杂志后1个月内寄回(誊写和复印无效)。(3)为方便学员参加学习及考评,本刊每半年为一个学习周期(全年16月,712月两个学习周期)。(4)参加学习的学员请按时寄回答题卡,经专家评卷后每期可获得 类学分1学分,半年6学分,全年12学分,本刊将于2006年8月及2007年3月分别给您挂号寄发由中华医学会继续教育部印制的上半年及全年学分证书。(5)学员在2006年6月30日或12月31日前需邮寄每个学习周期的手续费(请从邮局寄款)每期10元,半年60元,全年120元(支付邮寄费、阅卷人劳务费、学分证书工本费等),以保证学分证书准时无误地邮寄给您。(6)学员答题卡和手续费请寄至:沈阳市和平区砂阳路252号,邮编110005,中国实用妇科与产科杂志继教部收(电话[phone])。(7)学员请工整填写答题卡上的逐项内容,并在汇款单上详细填写汇款人的通讯地址及科别(也可在留言栏中说明汇款情况),以便随时联系,保证将学分证书准确无误地寄给您。中国实用妇科与产科杂志 编辑部 08中国实用妇科与产科杂志2006年1月 第22卷 第1期