瞳孔传出异常.doc

瞳孔功能障碍
一、传出异常
（一）基本流程
1.确定瞳孔是否等大—若不等大—提示存在虹膜（瞳孔开大肌或瞳孔括约肌功能障碍）或其支配神经障碍
2.确定是差异程度在明处更明显还是在暗处更明显

（二）在暗处更明显的瞳孔不等
一）生理性瞳孔不等
特点：
1.在暗处大约20%的正常人双瞳不等，在室内光下约10%的正常人双瞳不等（双瞳直径差≥0.4mm）。
2.双瞳直径差一般≤0.6mm。少数可大1mm

二）horner综合征：
临床表现：
1.眼裂小，眼球内陷：
机制：交感神经功能受损——上睑及下睑内平滑肌（Mullier肌）瘫痪——上睑下垂、下睑上抬。
2.瞳孔缩小
特点：
1）双侧瞳孔不等在黑暗环境中更加明显，在光线明亮时可减弱或消失。（机制：光线明亮时双侧瞳孔括约肌的收缩使双侧瞳孔趋于接近等大）
2）散大迟滞：关灯后正常侧瞳孔迅速散大至最大位置，而Horner瞳孔散大慢。
3）反常性瞳孔散大：外源性或内源性的儿茶酚胺可引起瞳孔的显著散大（机制：瞳孔开大肌失神经支配后对儿茶酚胺类物质超敏）
4）同侧虹膜色素脱失：主要见于先天性Honer综合征，后天获得性少见。
机制：
交感神经功能受损——瞳孔开大肌瘫痪，瞳孔括约肌相对功能亢进——瞳孔缩小。
3.同侧面部血管舒缩障碍或排汗障碍
——患侧无汗/少汗，面部及结膜的潮红等。
——提示中枢性或节前性Horner综合征。
诊断试验：
1.关灯后引入突发噪音：
正常侧——瞳孔迅速散大，而Horner瞳孔散大迟滞
机制：进入黑暗环境后交感神经兴奋至瞳孔瞳孔开大肌兴奋，突发的噪音引起支配开大肌的交感释放增加，均可使得正常眼瞳孔散大，但Horner瞳孔上述机制均缺乏，瞳孔不能显著散大，使双瞳不等大明显
2.可卡因试验
方法：关灯条件下检查；于双眼中滴入10%的可卡因溶液（40～60min达高峰）
结果：正常眼——45分内瞳孔扩大至8mm或以上。规定45分钟后双瞳直径差大于或等于0.8mm，提示不扩大侧失交感支配。
机制：可卡因 1）不能扩张失交感支配的瞳孔；2）不影响副交感神经；3）抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的重吸收，从而使去甲肾上腺素持续存在于交感神经末梢与平滑肌间，使有交感支配的瞳孔开大肌持续收缩
horner综合征的定位：
1.中枢性horner综合征
特点：
1）几乎均为单侧（交感的传出走行于脑干及颈髓外侧）
2）多伴有定位体征：如Wallenberg综合征
2.节前性horner综合征
特点：特征性的无汗：一侧头部、面部及锁骨上的颈部皮肤均受累的无汗（中枢性也可有相同的表现）
常见病因：
1）恶性肿瘤：最常见的肺癌、乳腺癌
2）颈动脉鞘后方肿瘤，可表现为Rowland Payne综合征（节前性Horner综合征伴同侧膈神经、迷走神经及喉返神经麻痹），如神经鞘瘤、纵隔肿瘤
3）外伤手术：如C8或T1椎间盘突出、臂丛损伤、气胸、冠脉旁路手术、起搏器置入，硬膜外麻醉误入或胸膜间麻醉剂在肺尖处颈胸膜吸收入颈胸神经节，胸腔引流管、血管插管、枪弹伤
3.节后性horner综合征
病因：
1.颈内动脉本身的病变或者沿着颈动脉走行的病变（常见原因）：颈动脉夹层，颈部肿瘤、颈部炎症性疾病、颈部占位、颈部淋巴结
2.同侧的Horner综合征、舌肌麻痹、咽部感觉缺失、吞咽困难（后组颅神经）提示可能的鼻咽部或经静脉孔肿瘤。
3.海绵窦的肿瘤、动脉瘤、炎症或其他病变：多有眼肌麻痹、面部感觉障碍。同侧的节后性Horner综合征伴外展神经麻痹提示海绵窦病变。
4.中颅窝或破裂孔附近的肿瘤、颅底骨折
定位鉴别试验——羟苯丙胺试验
适应证：
1）经可卡因试验或临床证实的明确的Honer综合征的定位鉴别
2）可卡因试验后24～48小时不行羟苯丙胺试验（以保证角膜和瞳孔自可卡因试验中恢复）
3)Honer综合征发病1周内的患者可能会出现假阴性（突触前膜的去甲肾上腺素尚未耗竭）
方法：
双眼下结膜穹窿滴入2滴1%氢溴酸羟苯丙胺，45min暗环境下观察双侧瞳孔。
结果：
1）正常瞳孔：散大。
2）节后性Horner瞳孔：无瞳孔散大反应（节后性病变神经末梢无去甲肾上腺素存储，不能释放）
3）节前性及中枢性Horner瞳孔:瞳孔散大，甚至较正常眼更加明显。（中枢性或节前性病变时，节后神经元正常，用药后去甲肾上腺素释放，且由于常伴有瞳孔开大肌突触后膜受体上调）
机制：羟苯丙胺可使交感神经末梢内存储的去甲肾上腺素释放。
儿童获得性Honor综合征：
1.对照老照片可确定是获得性的Horner综合征
2.病因
1）肿瘤：脊髓肿瘤、胚胎细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等
2）创伤性臂丛神经麻痹，胸内动脉瘤、颈内动脉血栓形成
3）无关发现
先天性Horner综合征
1.完整的临床表现：
1）眼裂小、眼球内陷
2）瞳孔小
3）面部无汗
4）受累虹膜色淡（节前或节后病变均可间接或直接使颈上交感神经节细胞受累，引起色素细胞发育受损）
5）阿托品潮红：当患儿出现眼裂小、瞳孔小症状但不能确定是否存在交感神经缺损时，以阿托品（交感神经抑制剂）散瞳时发现对侧颜面潮红，病侧无变化
2.病因及特点
1）有颈内动脉交感神经从产伤证据
病史特点：多有产钳助产围生期头部损伤病史
临床特点：有明显的眼裂小、眼球内陷,瞳孔小,面部出汗正常。药理学试验证实节后病变。
2）无产伤病史，临床及药理学提示颈上神经节病变
病损原因：颈上神经节的胚胎病变，颈上神经节供血血管破坏，交感神经通路的更近端处病变后发生颈上神经节跨突触发育不全
临床特征：药物试验证实为节后病变，但存在面部无汗——提示病损发生于接近泌汗纤维与颈外动脉伴行的分离处。
3）节前交感神经通路外科或产伤证据
病损原因：臂丛神经外伤或胸腔手术
临床特征：节前Horner综合征特点
解剖基础：
一级神经元：下丘脑交感中枢
行于中脑、脑桥、延髓、颈髓的外侧（可能经中间神经的多突触传递）
二级神经元：C8~TI脊髓灰质中间外侧柱的脊髓交感中枢（Budge&Waller 睫脊中枢）
越肺尖—穿过颈胸神经节—转向上行 ——沿颈动脉鞘上行至CCA分叉处
三级神经元：CCA分叉处的颈上神经节
1.沿ECA至面部，支配同侧的面部泌汗及血管舒缩
2.沿ICA上行（颈动脉神经丛/颈动脉交感丛），伴行于ICA-C1, C2, C3, C4——至海绵窦与ICA分离——于VI短暂伴行——加入V1——随着眼神经的鼻睫神经入眼——支配瞳孔括约肌，Muller肌，及前额部的汗腺

三）交感神经超敏反应
特点：瞳孔不等在黑暗环境中更加明显。
1.蝌蚪样瞳孔
机制：反复发作的交感神经支配爆发（发作性瞳孔开大肌功能亢进），后期出现交感神经的丢失及Horner综合征。
临床表现：发作性的一侧瞳孔变形，瞳孔向一侧牵拉类似蝌蚪的尾巴，每次持续1～2min。
2.交感神经兴奋所致的发作性单侧瞳孔散大
临床表现：部分下颈段及上胸段（睫脊中枢水平）损伤患者出现发作性单侧瞳孔散大
机制：发作性的交感神经兴奋所致

四）药物相关
特点：
1）急性瞳孔不等大
2）有药物使用病史
1.瞳孔开大肌的药物刺激（拟交感类药物）
临床特点：瞳孔散大及双瞳不等在黑暗中较光线明亮下明显。
原因：
1）鼻内或因其他原因使用可卡因经鼻泪管反向进入结膜囊
2）角膜有破损（如因佩戴角膜接触镜），使用含有拟交感类的滴眼水，后者进入前房
3）治疗肺部疾病含有肾上腺能的药物雾化及溢出于面罩周围并于结膜囊中浓缩
2.瞳孔括约肌兴奋性药物刺激（副交感激动制剂）
临床特点：无反应性瞳孔缩小，双瞳不等在黑暗中更明显
原因：有副交感激动制剂使用，如有机磷制剂

（二）明亮环境中更明显的瞳孔不等
一）支配瞳孔括约肌的副交感神经损伤
解剖基础：
同侧的E-W核——动眼神经副交感纤维——睫状神经节（换元）——睫短神经——瞳孔括约肌及睫状肌(眼内肌麻痹：瞳孔收缩麻痹和调节麻痹)
损伤定位：
1.E-W核损伤
临床定位：中脑上丘水平中央灰质
临床特点：
1）单侧孤立性无反应瞳孔散大少见，多为双侧均受累，表现为双侧瞳孔无反应散大
2）多伴有动眼神经运动核的损伤，出现上睑下垂和（或）不同组合的眼外肌麻痹。或伴有其他神经系统受累表现.
2.颅内动眼神经干中副交感纤维（瞳孔运动纤维）损伤
临床定位：中脑内动眼神经经行处
解剖基础：副交感纤维位于动眼神经组群的嘴侧部位
临床特点：
1）病因可为缺血、炎症、浸润等
2）动眼神经的病变可仅破坏支配瞳孔括约肌的纤维出现单侧无反应性散大瞳孔，或仅破坏支配眼外肌或（和）提上睑肌的运动神经出现瞳孔回避的动眼神经眼外肌的麻痹，或动眼神经支配眼内肌及眼外肌的神经均受累。
3）可表现为单纯的完全性或不完全动眼神经麻痹或伴有其他神经系统受累表现，出现偏瘫、震颤，感觉障碍等（累及锥体束、红核、黑质、上行感觉传导纤维）。
3蛛网膜下腔段动眼神经副交感纤维损伤
解剖基础：
1） 动眼神经自脚间窝出颅，继而行于小脑上动脉和大脑后动脉间，入海绵窦。
2） 副交感纤维位于动眼神经表面，由上向内侧移行。
病因：
1） 颅底脑膜炎：包括细菌、真菌、螺旋体、病毒等。
可表现为单侧或双侧的瞳孔反应减弱。
机制：颅底炎症使位于动眼神经表面副交感神经纤维常最先受累。
2） 动脉瘤：包括后交通段动脉瘤、基底动脉动脉瘤等。
多表现为眼内肌、眼外肌均受累的动眼神经麻痹，也可表现为单纯孤立性瞳孔散大（相对少见）。
3） 动眼神经本身的病变：神经鞘瘤、血管瘤等。
4.海绵窦段动眼神经副交感纤维损伤
解剖基础：此段副交感纤维位于动眼神经的下表面。
临床特点：以孤立性散大瞳孔为表现的动眼神经损伤少见，一般多伴有动眼神经眼外肌的麻痹、或其他神经损伤（如IV, V, VI等）。
5.睫状神经节及眶部神经根的损伤
完整的临床表现包括：
1） 双侧瞳孔不等大，明亮环境中更明显（早期表现）
2） 麻痹侧瞳孔散大，光反射迟钝（早期表现）
3） 强直性瞳孔：特征性表现
4） 调节麻痹
5） 失神经支配肌肉的胆碱能超敏反应
非特异性，无论节前或节后神经损伤都可出现，以节后损伤多见
方法：在每只眼的结膜内滴入2滴0.1%毛果芸香碱溶液，45min观察
结果：若瞳孔显著缩小且光刺激无反应提示敏感性增加，正常眼对上述浓度的毛果芸香碱无反应且光反应正常。
机制：失神经支配后效应细胞对递质或递质类似物更加敏感。

强直性瞳孔
概念：麻痹侧瞳孔近反射增强呈强直性，近刺激瞳孔缓慢强直收缩（收缩较正常侧更显著）再缓慢散大。
机制：睫状神经节破坏，或者眼球后间隙、眼内间隙、脉络膜上间隙的睫状短神经破坏后，异常的再生睫状短神经进入瞳孔括约肌所致（部分可能是由支配睫状肌的神经以侧支的方式支配瞳孔括约肌）。
特点：裂隙灯检查可见瞳孔括约肌节段性收缩（蛆形运动），即光刺激下部分瞳孔括约肌收缩，部分瞳孔括约肌无反应。使用胆碱药物阻断剂则使全部括约肌麻痹。
分类：
1） 局灶性强直性瞳孔
特点：有局灶性眼眶或眼疾病
病因：水痘、带状疱疹、麻疹、白喉，梅毒、结节病、猩红热、百日咳、天花、流行性感冒、鼻窦炎、Vogt –Koyanagi –Harade综合征，类风湿关节炎，病毒性肝炎、脉络膜炎、原发性或转移性脉络膜或眶部肿瘤，眼球钝伤，眼眶贯通伤，铁质沉积性疾病，各种眼球及眼眶内手术（视网膜复置术、下斜肌手术、眼眶手术、视神经鞘开窗术、光凝固术、经结膜冷冻疗法、经巩膜透热疗法、球后酒精注射、下牙槽神经阻滞），偏头痛，巨细胞都没炎等。
2） 神经性强直性瞳孔
特点：
（1） 全身广泛性周围神经病或自主神经病累及睫状神经节或睫状短神经时。
（2） 部分可有交感神经及副交感神经均受累的表现
病因：
梅毒，慢性酒精中毒，糖尿病，部分类型的脊髓小脑共济失调，GBS，急性全自主神经失调症，多系统萎缩，ROSS综合征（腱反射减弱，进行性节段性少汗，强制性瞳孔），SLE，干燥综合征，全身淀粉样变性、遗传性感觉神经病，副肿瘤综合征，遗传性运动感觉神经病。
3） Adie（Holmes-Adie）瞳孔
特点：
（1） 表现为单侧或双侧强直性瞳孔，无局灶性眼眶或眼疾病（区别于局灶性强直性瞳孔），无广泛周围神经性或自主神经性疾病（区别于神经性强直性瞳孔）
（2） 发生于其他方面健康者或患有与本征无关疾病的患者。
临床表现：
（1） 本征不常见，几乎均为散发性，少数为家族性。
（2） 发病年龄约20~50岁，男/女约3/7.
（3） 80%为单侧性，如累及双侧，通常为间隔数月的或数年先后起病，偶可同时起病
（4） 临床表现为畏光、视近物不清、头痛。
（5） 多数患者有腱反射的减弱或消失（机制：可能是脊髓后柱出现类似于睫状神经节的变性）
（6） 随着时间推移
a.受累瞳孔逐渐缩小，但光反射不恢复，甚至会变得更弱。
b.调节麻痹多于数月内缓解，部分患者可长期存在直至出现老视，症状方可减轻。
c.腱反射会更低下
d.单侧者对侧瞳孔有发展为强直性瞳孔的趋势

二）瞳孔括约肌的损伤
病因：眼球钝挫伤引起瞳孔括约肌或虹膜基底部损伤
临床表现：
1） 瞳孔不规则散大，光反射微弱或消失
2） 裂隙灯检查：虹膜撕裂、虹膜渗出、虹膜前部基质散在的色素、晶状体前囊色素、局部白内障、脉络膜破裂、视网膜震荡、视网膜出血

三）副交感神经阻滞剂的使用
特点：局部使用副交感阻滞剂，可出现无反应的散大瞳孔，双瞳不等在明亮处更明显
鉴别试验：
在双眼结膜囊内滴入1%毛果芸香碱。
（1） 节前或节后性动眼神经麻痹：瞳孔缩小
（2） 药物相关的：散大侧瞳孔无反应，正常侧瞳孔明显缩小。

（四）Tournay现象：
正常人在极度侧视时，该侧瞳孔变大，而对侧瞳孔变小——无临床意义