妇产科护理学讲义第三章.doc

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第三章　分娩期妇女的护理

　分娩：孕满28周后，胎儿及其附属物全部从母体排出的过程。
　　足月产：孕满37周而不满42周分娩者。
　　早产：孕满28周而不满37周分娩者。
　　过期产：孕满42周及以上分娩者。
　　例题：
　　妊娠37周至不满42周间分娩者称为
　　A.早产
　　B.足月产
　　C.难产
　　D.过期产
　　E.滞产
　　[答疑编号500699030101]
　　『正确答案』B

第一节　影响分娩的因素

　　本节考点：
　　（1）产力
　　（2）产道
　　（3）胎儿
　　（4）精神心理状态
　　影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理。若四因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经产道自然娩出，为正常分娩。
　　例题：
　　胎儿能否顺利通过产道取决于
　　A.产力、产道
　　B.产道及胎儿的大小
　　C.产力、产道与胎儿，包括胎位、胎儿大小及有无发育异常
　　D.产力、产道及会阴盆底的情况
　　E.产力、产道及胎儿大小
　　[答疑编号500699030102]
　　『正确答案』C

　　一、产力
　　将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。子宫收缩力为分娩的主要力量，贯穿于整个分娩过程中，使子宫颈口开大，迫使胎儿下降娩出。腹肌、膈肌和肛提肌在第二产程时起辅助作用。
　　（一）子宫收缩力：
　　临产后的正常宫缩具有以下特点：
　　①节律性：宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。正常宫缩是子宫体部不随意、有规律的阵发性收缩。临产后随着产程进展，每次子宫收缩的强度由弱到强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强到弱（退行期），直至消失进入间歇期，间歇期子宫肌松弛。如此反复，直至分娩全部结束。
　　在全部分娩过程中，子宫收缩的频率逐渐增加，强度逐渐加强，子宫腔内压力逐渐加大。临产开始时，宫缩持续时间30秒，间歇期约5～6分钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达60秒，间歇期可缩短至1～2分钟。
　　②对称性：正常宫缩起自两侧子宫角部，向中央集中，左右对称
　　③极性：宫缩以子宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱。
　　④缩复作用：宫缩时子宫体部肌纤维缩短、变宽，间歇时肌纤维放松，但不能恢复到原来的长度而较前略短。
　　（二）腹肌、膈肌收缩力（腹压）：
　　是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。
　　（三）肛提肌收缩力：
　　有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。肛提肌收缩有助于胎盘娩出。
　　例题：
　　产力不包括
　　A.子宫收缩力
　　B.腹肌收缩力
　　C.膈肌收缩力
　　D.肛提肌收缩力
　　E.吸引器助产力
　　[答疑编号500699030103]
　　『正确答案』E
　　临产后最主要产力是
　　A.腹肌收缩力
　　B.膈肌收缩力
　　C.产妇向下屏气
　　D.子宫收缩力
　　E.提肛肌收缩力
　　[答疑编号500699030104]
　　『正确答案』D
　　产妇临产10h，肛查：宫口已开全，先露为头，棘下4cm。此时产力组成是
　　A.子宫收缩力
　　B.子宫收缩力+腹肌收缩力
　　C.子宫收缩力+膈肌收缩力
　　D.子宫收缩力+腹肌收缩力+膈肌收缩力
　　E.子宫收缩力+腹肌收缩力+膈肌收缩力+肛提肌收缩力
　　[答疑编号500699030105]
　　『正确答案』E

　　二、产道
　　是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
　　（1）骨产道：指真骨盆，详见第一章中的有关部分。
　　骨盆各平面及其径线：骨盆腔分为3个骨盆平面，每一平面各有其与分娩相关的径线（骨盆各平面及径线内容见第一章女性生殖系统解剖与生理）。以入口前后径、中骨盆横径及出口横径为重要。
　　骨盆轴：为连接骨盆各平面中点的曲线，轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前，胎儿沿此轴娩出。
　　骨盆倾斜度：骨盆入口与地平面说形成的角度。一般为60度。若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
　　例题：
　　妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所成夹角称骨盆倾斜度，正常值为：
　　A.50°
　　B.55°
　　C.60°
　　D.65°
　　E.70°
　　[答疑编号500699030106]
　　『正确答案』C
　　（2）软产道：是由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织构成的管道。
　　1）子宫下段的形成
　　子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为子宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。
　　临产后规律的宫缩进一步使子宫下段拉长达7～lOcm。肌壁变薄成为软产道的一部分。
　　2）宫颈的变化
　　宫颈管消失：临产前的宫颈管长为2～3cm，初产妇比经产妇稍长。临产后由于宫缩的牵拉及宫缩时前羊水囊对子宫颈的压力，宫颈内口先扩张，随后宫颈管道逐渐变短消失展平。初产妇一般是宫颈管先消失，宫颈口后扩张，经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。
　　宫口扩张: 临产前，初产妇的宫颈外口只能容一指尖，而经产妇则能容纳一指。临产后由于子宫肌肉的收缩、缩复，以及前羊膜囊对宫颈压迫，协助扩张宫颈口。
　　胎膜多在宫颈口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露直接对宫颈的压迫，扩张宫颈口的作用更明显。随着产程的进展，子宫口从指尖宽逐渐扩大直至10cm，使妊娠足月的胎头方能通过。
　　骨盆底、阴道及会阴的变化：临产后，胎先露下降直接压迫骨盆底和扩张阴道，黏膜皱襞展平使腔道加宽。使5cm厚的会阴体变成2～4mm，以利胎儿娩出。分娩时如保护会阴不当，容易造成裂伤。
　　例题：
　　关于软产道的组成，正确的是
　　A.由子宫体、子宫颈及阴道会阴构成的通道
　　B.由子宫体、子宫底、子宫颈及阴道构成的通道
　　C.由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的通道
　　D.由子宫体、子宫下段、子宫颈及阴道构成的通道
　　E.由子宫颈、阴道及骨盆软组织构成的通道
　　[答疑编号500699030107]
　　『正确答案』C

　　三、胎儿
　　胎儿大小、胎位及有无胎儿畸形也是决定胎儿能否顺利通过产道的因素。
　　在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大的部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。
　　（1）胎头颅骨：
　　由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝。
　　位于胎头前方，为两额骨与两顶骨的空隙，称前囟，呈菱形。
　　位于胎头后方，为两顶骨与枕骨之间的三角形空隙，称后囟。
　　胎头骨缝和颅囟，有一定可塑性，分娩时颅骨可略微变形或重叠从而缩小头颅体积，有利于分娩。
　　（2）胎头径线
　　枕下前囟径：自前囟中心至枕骨隆突下方的距离，平均9.5cm。胎头俯屈后以此径通过产道。
　　双顶径：为两顶骨隆突间的距离，临床用B超测定此值判断胎儿大小，妊娠足月时平均值约9.3cm。
　　枕额径：又称前后径。为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值约为11.3cm。
　　枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，妊娠足月时平均值约为12.5cm。
　　（3）胎位：
　　若为纵产式，胎体容易通过产道。头位是胎头先通过产道，较臀位易娩出，但需触清矢状缝及前、后囟，以便确定胎位。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。头位时，分娩过程中，可使颅骨重叠，胎头变形，周径变小，有利于胎头娩出。而臀位时，因胎臀较胎头周径小且软，后出胎头通过产道时，阴道不能充分扩张，胎头娩出时又无变形机会，使胎头娩出困难。横位时，为横产式，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。
　　（4）胎儿畸形：
　　胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。
　　例题：
　　最小的胎头前后径线是：
　　A.枕下前囟径
　　B.枕额径
　　C.枕颏径
　　D.双顶径
　　E.双肩径
　　[答疑编号500699030108]
　　『正确答案』A

　　四、精神心理因素
　　在分娩过程中精神心理状态可以明显影响产力，宫口扩张缓慢，胎先露部下降受阻，产程延长，产妇体力消耗过多，同时也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，心率加快，呼吸急促，肺内气体交换不足，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。一般来说，产妇对分娩的安全性有顾虑，并对医护人员有很大的依赖性。因此，产妇除在产前门诊接受健康宣教外，更应在分娩过程中，使产妇以最佳的精神心理状态顺利度过分娩全过程。
第二节　正常分娩妇女的护理

　　本节考点：
　　（1）枕先露的分娩机制
　　（2）先兆临产
　　（3）临产诊断
　　（4）产程分期
　　（5）产程护理

　　一、枕先露的分娩机制
　　分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程，临床上枕左前位置最多见。
　　1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。以枕额径衔接。
　　经产妇多在分娩后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前l～2周内胎头衔接。
　　2.下降：是指胎头沿骨盆轴前进的动作。宫缩的压力迫使胎儿下降，下降贯穿于整个分娩过程中，并与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时前进，间歇期少许退回。
　　临床上以观察胎头下降的程度，作为判断产程进展的重要标志。胎头下降程度可通过肛门检查或阴道检查，先露部颅骨最低点与坐骨棘的关系来确定。若先露部颅骨最低点在坐骨棘水平时以“O”表示，棘上1cm为“-l”，棘下1cm为“+1”，依此类推
　　3.俯屈：胎头继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕骨遇到肛提肌及骨盆侧壁的阻力，借杠杆作用胎头进一步俯屈，使下颌接近胸部，由胎头衔接时的枕横径变为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头继续下降。
　　4.内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称为内旋转。当俯屈下降时，枕部受肛提肌的收缩力将胎头推向前方，使枕部向前旋转45°，即后囟转到耻骨弓下面，此时往往是在第一产程末完成内旋转动作。
　　5.仰伸：完成内旋转后，胎头极度俯屈达到外阴部，腹压以及宫缩继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颌相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
　　6.复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，使胎头与胎肩成正常关系，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向母体前方旋转45°，使胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，以适应出口前后径大于横径的特点。同时，胎头枕部需在外也继续向左旋转45°，以保持胎头矢状缝与胎肩成垂直关系，称为外旋转。
　　7.胎儿娩出：胎儿完成外旋转后，胎儿前（右）肩出现于耻骨联合下方，前肩娩出，继之，后（左）肩从会阴部娩出，然后胎儿腹部，臀部及下肢全部娩出。
　　例题：
　　枕左前位胎头衔接时的径线是
　　A.枕下前囟径
　　B.枕额径
　　C.双颞径
　　D.双顶径
　　E.枕颏径
　　[答疑编号500699030109]
　　『正确答案』B
　　枕前位，为使胎头矢状缝与中骨盆和出口前后径一致需要进行哪个动作
　　A.衔接
　　B.下降
　　C.俯屈
　　D.仰身
　　E.内旋转
　　[答疑编号500699030110]
　　『正确答案』E
　　胎头下降程度S+2是指
　　A.胎头矢状缝在坐骨棘平面下2cm
　　B.胎头矢状缝在坐骨结节上2cm
　　C.胎头颅骨最低点在坐骨棘平面下2cm
　　D.胎头颅骨最低点在坐骨棘平面上2cm
　　E.胎头双顶径在坐骨结节上2cm
　　[答疑编号500699030111]
　　『正确答案』C
　　正常枕先露分娩机制，下述正确的是
　　A.衔接，俯屈，内旋转，下降，仰伸，复位及外旋转
　　B.下降，衔接，内旋转，俯屈，仰伸，复位及外旋转
　　C.衔接，下降，俯屈，内旋转，仰伸，复位及外旋转
　　D.下降，俯屈，衔接，内旋转，仰伸，复位及外旋转
　　E.衔接，下降，内旋转，俯屈，仰伸，复位及外旋转
　　[答疑编号500699030112]
　　『正确答案』C
　　以下对枕右前位胎儿分娩机制的描述，正确的是
　　A.胎头矢状缝衔接在骨盆入口右斜径上
　　B.胎头枕部遇肛提肌阻力发生俯屈
　　C.胎头下降达到阴道口时出现内旋转动作
　　D.胎头内旋转时，其枕部向母体右侧旋转45度
　　E.胎头娩出后，枕部向母体左侧旋转45度复位
　　[答疑编号500699030113]
　　『正确答案』B

　　二、先兆临产
　　1.子宫不规则收缩：分娩前1～2周，子宫出现不规律的收缩，常在夜里出现，收缩持续＜30秒，间隔10～20分钟，收缩强度不进行性加强，间隔时间不一，孕妇自觉轻微腰酸、下腹轻微酸胀。
　　2.胎儿下降感：临产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降，初产妇感到上腹部较前轻松，食欲好，食量增加，呼吸轻快，尿频。
　　3.见红：是分娩的一个比较可靠的征象。在分娩发动前24～48小时内。正式临产前1～2天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。因为子宫下段扩张，宫颈管消失，宫颈内口附近的黏膜与该处的宫壁分离，毛细血管破裂出血与宫颈管内的黏液相混排出。
　　例题：
　　某孕妇，第1胎，妊娠39周来院检查，医生告之先兆临产，其最可靠的依据应是
　　A.宫缩强度增加
　　B.胎儿下降感
　　C.见红
　　D.上腹部舒适感
　　E.尿频
　　[答疑编号500699030114]
　　『正确答案』C

　　三、临产的诊断
　　临产开始的标志是规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
　　例题：
　　下述哪项是正式临产的主要表现
　　A.见红
　　B.有规律的子宫收缩
　　C.宫颈变软
　　D.先露固定
　　E.下腹隐痛
　　[答疑编号500699030115]
　　『正确答案』B

　　四、产程分期
　　分娩全过程是从开始出现规律性宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
　　1.第一产程（宫颈扩张期）
　　从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇需ll～12小时；经产妇需6～8小时。
　　2.第二产程（胎儿娩出期）
　　从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需l～2小时；经产妇需几分钟至l小时。
　　3.第三产程（胎盘娩出期）
　　从胎儿娩出到胎盘娩出。需5～15分钟不超过30分钟。
　　例题：
　　初产妇第二产超过2小时称为
　　A.第二产程延长
　　B.第二产程停滞
　　C.滞产
　　D.第二产程停止
　　E.活跃期延长
　　[答疑编号500699030116]
　　『正确答案』A
　　第三产程一般不超过
　　A.10分钟
　　B.20分钟
　　C.30分钟
　　D.40分钟
　　E.60分钟
　　[答疑编号500699030117]
　　『正确答案』C
　　正常经阴道分娩的初产妇，第二产程延长是指超过
　　A.0.5小时
　　B.1小时
　　C.1.5小时
　　D.2小时
　　E.2.5小时
　　[答疑编号500699030118]
　　『正确答案』D

　　五、产程护理
　　（一）第一产程妇女的观察和护理
　　1.临床表现：
　　（1）规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间较短（约30秒），间歇期较长（约5～6分钟）。随着产程进展，持续时间延长（约50～60秒），且强度不断增加，间歇期逐渐缩短（约2～3分钟）。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅为1分钟或稍长。
　　（2）宫口扩张：可分为两期：
　　潜伏期：从规律宫缩开始至宫口扩张3cm，约需8h，超过16h称潜伏期延长。
　　活跃期：宫口扩张3cm至宫口开全，平均需4h，超过8h称活跃期延长。
　　（3）胎先露下降
　　（4）破膜：多发生在宫口近开全时。正常羊水清，色淡黄，有时混有少量白色脂肪颗粒（胎脂）。
　　2.辅助检查：
　　（1）胎儿监护仪：胎儿监护仪有外监护与内监护两种类型。
　　胎儿监护时，可描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。临床上常用外监护，它属于宫外监护，是将测量宫缩强度的压力探头放置在宫体接近宫底部，以带子固定于产妇腹壁上，连续描记曲线30～40分钟，必要时可延长或重复数次。内监护属于宫内监护，仅适应于胎膜已破，宫口扩张1cm，但容易引起宫腔内感染。且价格较贵，一般很少用。
　　描记胎心曲线，多用于外监护，将测量胎心的探头放置于胎心音最响亮的部位，用带子固定于腹壁上，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。此法因能判断胎儿在宫内的状况，故明显好于听诊器法。
　　（2）胎儿头皮血检查：第一产程时，正常胎儿头皮血pH应为7.25～7.35。若pH小于7.25时，为酸中毒前期，应隔10分钟再重复检查一次；若pH小于7.20时，则为酸中毒；若pH持续下降或低于7.20时，应结合临床情况，立即终止妊娠，以挽救胎儿。
　　3.护理问题
　　4.护理措施
　　（1）一般护理：
　　1）待产环境：应提供安静无刺激性的环境，室内空气新鲜，温湿度适宜。
　　2）支持系统：有条件的医院，可实行康乐待产，允许丈夫、家人在分娩过程中陪伴产妇，或提供家庭化分娩室，给予待产妇心理上的支持。
　　3）健康教育：待产妇入院后，医护人员应热情接待，介绍待产室、产房环境及工作人员，护士应加强与待产妇的沟通，消除待产妇紧张、陌生的情绪。评估并记录待产妇的身体状况、既往病史、孕期情况、此次住院原因等，同时向待产妇讲解产程中各种注意事项。在分娩过程中，应及时向待产妇通报产程进展情况，以增强其自信心。
　　4）监测生命体征：入院后应测体温、脉搏、血压，如体温＞37.5℃，脉搏＞100次／分，应通知医生进行治疗。血压应每4小时测一次，若血压≥140／90mmHg，应警惕待产妇发生抽搐的可能。
　　5）观察合并症的征象：如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待产妇烦躁不安、呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量，若阴道流血为鲜红色、量多大于月经量，应及时与医生联系以除外前置胎盘或胎盘早剥等情况发生。
　　6）备皮：一般初产妇常规行外阴备皮。
　　7）灌肠：初产妇宫口开大3cm以下，无禁忌证。
　　目的：①通过反射作用刺激子宫收缩；②清洁直肠，避免分娩时粪便污染消毒区；
　　若有胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠达不到目的时，应禁止灌肠。
　　8）活动和休息：如宫缩不强，未破膜，可在室内适当走动，但有合并症的待产妇应左侧卧位。
　　9）注意破膜时间：破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛门检查，注意观察有无脐带脱垂征象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间＞12h尚未分娩者，应用抗生素，预防感染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。
　　10）饮食：鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分，以保证精力和体力充沛。
　　11）预防尿潴留：临产后护理人员应每2～4小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。
　　12）基础护理：临产后，由于子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部的分泌物及羊水外溢常使待产妇感到不舒适。应协助待产妇做好生活护理。破膜的待产妇，应由护士擦洗外阴3次／天，保持外阴清洁。
　　（2）产程观察严密观察产程进展，以及待产妇、胎儿对临产的反应，及时发现问题并进行处理。
　　1）产程图：产程图以临产时间（h）为横坐标，以宫颈扩张度（cm）为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张和胎头下降的曲线。
　　2）勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪。胎心监护仪不仅可描记胎心曲线，还可观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动之间的关系，从而判断胎儿在宫内状态。正常胎心率为120～160次／分。临产后，应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次，每次听一分钟并记录。宫缩紧时应每30分钟听取一次。当宫缩停止后，如出现胎心率下降久不恢复、胎心不规律、胎心＞160次／分或＜120次／分、胎儿监护显示胎心有晚减速，则表示有胎儿窘迫，应即刻给待产妇吸氧，左侧卧位，并通知医生。
　　枕先露的胎心音在待产妇脐下听到，如胎头已衔接，则在接近骨盆的边缘处可听到。臀位一般在脐上和平脐处听到。听取胎心音时要注意与待产妇主动脉搏动或子宫杂音区别开，如有怀疑时，可同时测待产妇的桡动脉以鉴别。
　　3）观察子宫收缩：最简单的方法是助产人员将一手手掌放于待产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。应定时连续观察宫缩的持续时间、频率、强度，并做好记录。
　　4）肛门检查：应在宫缩时进行。肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄、宫口扩张程度，此外，还可了解胎膜是否破裂、骨盆腔大小、胎儿先露部及先露部下降的程度。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘者，应禁止肛查，以免诱发出血。
　　肛门检查方法：产妇仰卧，两腿屈曲分开。检查者站于待产妇右侧，右手戴一次性薄膜手套涂上甘油冻后，轻轻伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利于示指深入。示指在直肠内向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再摸两侧坐骨棘是否突出，并确定胎先露高低，然后用指端掌侧探查子宫颈口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张情况。当宫口近开全时，仅能摸到一个窄边。当宫口开全时，则摸不到宫口边缘。未破膜者，在胎头前方可触到有弹性的前羊水囊。已破膜者，则能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能摸清颅缝及囟门的位置，有利于确定胎位。若能触及有血管搏动的索状物，应考虑为脐带先露或脐带脱垂，需要及时处理。
　　5）阴道检查：应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎头，触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。适用于肛查时胎先露不明、宫口扩张及胎头下降不明、怀疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。
　　初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。
　　例题：
　　肛门检查不能了解.
　　A.胎儿成熟情况
　　B.宫口扩张情况
　　C.先露高低
　　D.骨盆腔情况
　　E.有无破膜
　　[答疑编号500699030119]
　　『正确答案』A
　　潜伏期延长是指潜伏期超过（　）小时
　　A.16
　　B.14
　　C.12
　　D.10
　　E.8
　　[答疑编号500699030120]
　　『正确答案』A
　　（二）第二产程妇女的观察和护理
　　1.临床表现：
　　第二产程宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜破膜后，宫缩可暂时停止，待产妇略感舒适。随后宫缩重现且较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟，待产妇有排便感。随着产程进展，会阴逐渐膨隆和变薄，肛门松弛。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拨露。随着产程进一步发展，在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，此时胎头双顶径已越过骨盆出口，称为胎头着冠。此后会阴极度扩张，产程继续进展，娩出胎头，接着胎头复位、外旋转、前肩、后肩、躯体相继娩出，并伴随后羊水涌出。
　　经产妇的第二产程较短，上述临床表现不宜截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎儿娩出。因此要密切观察产程进展，以免发生意外。
　　第二产程时待产妇的阴道血性分泌物增加，宫缩加强。此时胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织，待产妇在宫缩时不由自主地向下屏气用力，主动增加腹压，体力消耗很大，常表现为大汗淋漓，四肢随意活动，腰骶酸痛，小腿肌肉痉挛。
　　2.辅助检查：
　　用胎儿监护仪监测胎心率，以及胎心率与宫缩的变化关系。若条件允许，可持续监护，以便及时发现异常，及时处理。
　　3.护理措施
　　（1）产房准备：一般要求产房的设施大致和手术室相似，必须符合无菌的原则，并备有母婴的抢救设备和药品，要求以上物品齐全功能完好，并且要有经过新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。
　　（2）指导待产妇正确使用腹压：第二产程虽然时间短，但发生异常情况的可能性相对较多。应严密观察待产妇的一般情况，测血压，听胎心音。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位，双腿屈曲，双脚置于脚蹬上，待产妇双手握住产床边把手。在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。
　　（3）胎儿监护：第二产程中，宫缩频而强，影响胎盘血循环，易造成胎儿宫内缺氧，应每5～6分钟听胎心音一次，有条件时可使用胎心监护仪。
　　（4）消毒外阴：先用温水洗去外阴部的血迹、黏液，然后用无菌钳夹取消毒纱布球或海绵块放入无菌圆碗内，用10%消毒肥皂水或络合碘浸泡后，进行两遍外阴消毒。
　　（5）接生准备：备好新生儿睡篮，打开热辐射开放暖箱，开启产包，备好无菌生理盐水，新生儿吸痰器，如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。
　　（6）胎头娩出：当会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂，因此接生者要掌握好胎头娩出的时机。保护会阴的同时协助胎头俯屈，让胎头以最小径线，最好在宫缩间歇时，让产妇稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，可预防会阴撕裂。
　　保护会阴的具体方法：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌的大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应让产妇张口哈气解除腹压的作用，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴。
　　会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。
　　会阴切开术包括会阴后一侧切开术及会阴正中切开术。
　　1）会阴左侧后一侧切开术：阴部神经阻滞麻醉生效后，术者于宫缩时以左手中、示两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁起到引导剪开方向并保护胎头不受损伤。右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45 0方向切开会阴，切口长约4～5cm，注意阴道黏膜与皮肤切口长度一致。因会阴切开后出血较多，故应适时切开，不应过早。会阴切开后用纱布压迫止血，必要时用血管钳结扎止血。
　　2）会阴正中切开术：术者于宫缩时沿会阴后联合中央垂直切开，长约2cm，不要损伤肛门括约肌。此方法剪开组织少、出血量少、术后局部组织肿胀及疼痛较轻微，但切口有自然延长导致撕裂肛门括约肌的危险。故胎儿大、助产不熟练者不宜采用。
　　胎头娩出后，接生者应用手自鼻向下颌将羊水、黏液等挤出，协助胎头复位和外旋转。左手将胎颈部向下轻压，使前肩娩出，然后再拖胎颈向上，娩出后肩，用力要适当，不能过于牵拉，防止损伤臂丛神经。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，双手协助胎体及下肢相继娩出。胎儿娩出后，及时用新生儿吸痰器吸出口腔、鼻腔内的羊水及黏液，以防发生吸入性肺炎。胎儿娩出后，在产妇臀下放一接血器，以测量出血量。
　　（7）脐带处理：用无菌纱布擦净脐根周围后，在距脐根O.5～1.Ocm处用气门芯或脐带夹结扎脐带，或用粗丝线分别在距脐根0.5cm、1.Ocm处结扎两遍，。注意用力适当，必须扎紧，以防脐带出血。于线上O.5cm处剪断脐带，挤净断面上的脐血，由20%高锰酸钾或2.5%碘酒及75%乙醇消毒脐带断面，注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤烧伤。以脐纱包好，脐带卷固定。
　　例题：
　　胎头着冠指
　　A.阴道口见到胎头
　　B.双顶径到骨盆出口
　　C.宫缩时胎头露出阴道口
　　D.宫缩间歇胎头不回缩
　　E.胎头已出阴道口
　　[答疑编号500699030121]
　　『正确答案』D
　　初产妇宫内孕40周，宫口开全1小时仍无进展，胎心率150次/分钟，宫缩50秒／2～3分钟，产妇不断屏气用力。应立即采取的措施是
　　A.吸氧
　　B.行剖宫产
　　C.阴道检查
　　D.静推地西泮
　　E.静滴缩宫素
　　[答疑编号500699030122]
　　『正确答案』C
　　正常分娩时，保护会阴的时间是：
　　A.初产妇胎先露拨露使会阴后联合皮肤紧张时
　　B.初产妇胎先露着冠时
　　C.初产妇宫口开全
　　D.经产妇宫口开4～5cm ，宫缩规律有力时
　　E.初产妇宫口开4～5cm ，宫缩规律有力时
　　[答疑编号500699030123]
　　『正确答案』A
　　（三）第三产程妇女的观察和护理
　　1.临床表现
　　（1）胎盘剥离：胎儿娩出后，产妇顿感轻松，子宫底降至平脐，宫缩暂停几分钟后又重出现。因胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。
　　胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；阴道突然流出大量血液；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
　　胎盘剥离及排出方式：
　　1）胎儿面娩出式：也称希氏法机转。胎盘从中央开始向周围剥离，并由接触胎儿面或光滑面先出现在阴道口。胎盘娩出后有少许出血，此方式多见。
　　2）母体面娩出式：也称邓氏法机转。胎盘从边缘开始剥离再向中央剥离，它会卷起来随着子宫表面滑出，以母体面或粗糙面先出现在阴道口。其特点是先有较多出血后再排出胎盘，此方式较少见。常会伴随胎盘碎片存留。
　　（2）胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。
　　2.辅助检查：
　　根据病情需要，选择血常规、出凝血时间、血气分析及心电图等检查，以协助判断母婴的状况。

　　3.护理措施：
　　（1）协助胎盘娩出：当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。助产士切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。
　　如胎儿娩出后15～30分钟，排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出，可经脐静脉注入40℃生理盐水200～500ml，利用膨胀绒毛和温热的刺激，促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者，应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。
　　（2）检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应产后刮宫。
　　（3）检查软产道：胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤。应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。
　　（4）预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱注射缩宫素。
　　（5）新生儿即时护理：新生儿娩出后，采用阿普加评分法（Apgar）判断新生儿有无窒息或窒息的程度。以出生后分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项O～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿；4～7分为轻度窒息，需积极处理，如吸氧、插管吸痰等；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，如气管插管、脐静脉给药或气管内给药等。在抢救过程中，应在不同时间继续评分。一般于生后1分钟、5分钟，各进行一次评分。
　　1）新生儿保暖：因产房环境的温度和母体内温度相差甚多，且新生儿出生时全身潮湿，加上新生儿体温调节功能不完善，在新生儿出生后，应立即给予保暖，以预防体热散失过速。用毛巾将新生儿身上的血迹，黏液擦掉，胎脂部位可用消毒花生油棉球拭去，尤其是皮肤皱褶处。动作要轻、快，注意保暖，可在辐射开放台上进行操作。
　　2）早开奶：在出生1小时内，若新生儿无异常情况，应裸体与母亲进行皮肤接触，将新生儿放置于母亲的胸部进行早开奶30分钟。通过婴儿吸吮母亲的乳房，可刺激垂体释放催乳素及缩宫素，促使早下奶并可预防产后出血，同时也建立了母婴情感的交流。
　　3）眼睛护理：出生后用眼药水滴双眼，以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。
　　4）新生儿测量体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和病历号的手腕条，将婴儿右脚底纹印在婴儿病历上。
　　（6）产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生合并症，最常见是产后出血。因此，给产妇提供擦浴，更换衣服，保暖的同时，应观察子宫收缩，宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴阴道内有无血肿。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。同时注意以下情况：
　　1）阴道流血不多，但宫缩欠佳，子宫底上升表示子宫腔内有积血，应挤压子宫底排出积血，同时按摩子宫，给予宫缩剂。
　　2）注意膀胱是否过胀，必要时导尿，以免影响子宫收缩。
　　3）产妇自觉肛门坠胀感，应警惕有会阴阴道血肿，应行肛门检查以便确诊。若血肿较小时，可严密观察其发展趋势，若血肿较大或持续增大时，需切开止血，重新缝合。
　　例题：
　　下列哪项新生儿Apgar评分无关
　　A.心率
　　B.皮肤颜色
　　C.体温
　　D.肌张力
　　E.刺激反射
　　[答疑编号500699030124]
　　『正确答案』C
　　下列哪项不是胎盘剥离的征象：
　　A.宫底升高
　　B.少量阴道流血
　　C.外露的脐带自行延长
　　D.于耻骨联合上方压子宫下段，脐带回缩
　　E.宫体变硬
　　[答疑编号500699030125]
　　『正确答案』D
　　孕妇，28岁，G2P0，孕36周，孕期检查良好。今晨起床时，自觉有一股液体自阴道流出，在丈夫陪同下步行来医院急诊。
　　1.对该孕妇首要的处理措施是
　　A.让其平卧，听胎心音
　　B.立即检查其是否为胎膜早破
　　C.立即做B超检查
　　D.立即让其去做胎心监护
　　E.立即行剖宫产终止妊娠
　　[答疑编号500699030126]
　　『正确答案』A
　　2.该孕妇可能的诊断是
　　A.见红
　　B.胎膜早破
　　C.晚期阴道流血
　　D.临产
　　E.流产
　　[答疑编号500699030127]
　　『正确答案』B
　　3.鉴别该孕妇是否为胎膜早破最简单的方法是
　　A.pH试纸
　　B.腹部B超检查
　　C.胎心监护
　　D.肛查
　　E.阴道B超检查
　　[答疑编号500699030128]
　　『正确答案』A
　　4.如果该孕妇为胎膜早破，以下哪项处理措施是错误的
　　A.让其平卧，保胎至足月40周
　　B.缩宫素引产
　　C.保持会阴部清洁，立即给予抗生素防止感染
　　D.破膜后12小时，遵医嘱给与抗生素
　　E.若出现宫缩，应给与硫酸镁抑