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1、日志 > 个人日记 转载到我空间 复制网址 隐藏签名档 小字体 选用该信纸 分享 上一篇|下一篇|返回日志列表 上一篇|下一篇|返回草稿列表 设置置顶编辑 | 删除 | 权限设置 | 更多▼编辑 | 删除 [转]高血压患者的麻醉 发表于：2008年11月8日 21时55分26秒来源：权限: 公开阅读(1)评论(0) 举报本文链接： 本文由 恩戴米恩月光 发表在： 超级DE调 [转]高血压患者的麻醉 高血压患者麻醉管理的基本原则是什么？ 高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着我国老龄化现象日益突出，高血压的发生率也在不
2、断升高。与之相应的，合并高血压的手术患者亦不断增加。我国流行病学调查显示，高血压呈“三高”（高发病、高致残、高死亡）和“三低”（低知晓、低治疗、低控制）现象。有相当部分的病人术前不知道自己患有高血压或术前未正规治疗，这无疑增加了麻醉和手术的风险。 一、认识高血压 认识高血压首先应了解它的定义、分类、分期和分级、高血压病人的病理改变及高血压的治疗。 （一）高血压的定义及分类 在未服用抗高血压药物的情况下，经过非同日，三次血压测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmH
3、g即为高血压。 90%~95%为原发性高血压，其余为继发性高血压。原发性高血压是指发病原因不明了，又称高血压病。继发性高血压是因全身性疾病引起的高血压，多见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、妊娠高血压综合征和颅内疾病等。 现在新的高血压分类方法，是将高血压分为生理性、病理性和药源性三大类、十四种。生理性的有：家族遗传性、运动性、精神性、妊娠性四种；病理性的有：胆固醇增高血管粥样硬化型、肝胆型、胃肠型、肾性、内分泌功能紊乱、栓塞性、疼痛性、颅脑病变、主动脉狭窄等九种。这种分类法较传统高血压分类更具体明了，更方便临床诊断和治疗。 （二）高血压的
4、分期与分级 高血压分期：以往按患者的临床表现，分为三期，即第I期，为患有高血压，但临床表现无器质性损伤；第II期，已发展至器质性损伤，但器官功能尚能代偿；第III期，为损伤的器官功能已经失代偿。这种方法展示了高血压疾病随时间而进展的过程，但不能表示疾病处于不同状态时的血压水平。 高血压分级：分级法根据血压不同水平将高血压分为理想、正常、正常高值血压以及1、2、3级（见表1）。 血压水平与心血管病危险呈连续性相关。 “轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。长期控制不良的高血压对心、脑、肾等靶器官可产
5、生严重损害。高血压的危害性一方面与患者的血压水平呈正相关，另一方面还取决于同时具有的其它心血管病的危险因素以及合并的其它疾病情况。根据患者血压水平、危险因素及合并的器官受损情况，对高血压患者的临床危险性进行量化，可将其分为低、中、高、和极高危险组（见表2至表5）。这种危险分层有利于临床医生全面准确的评估患者的危险等级和预后，利于评价降压治疗效果，对治疗目标提出了更高的要求，即治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防和逆转。 （三）高血压的基本病理改变 1.基本病理改变 小动脉病变是高血压最重要的病理改变。早期全身小动脉痉挛，
6、引起的外周血管阻力增加。长期高血压可促进和加重动脉粥样硬化和小动脉透明样变。中层因平滑肌细胞增殖、肥大而增厚，出现血管壁的重构，最后管壁纤维化、管腔狭窄呈现出不可逆病变。高血压患者血管容积减少，对低血容量的代偿能力降低。 2.对器官功能的影响 （四）高血压的治疗 用非药物疗法和（或）药物疗法治疗高血压，并将之控制在正常范围内，可以有效的预防相关并发症的发生；对已经出现靶器官损害的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率和病残率。 1.降压治疗的基本原则高血压的治疗应全面考虑患者的血压升高水平、
7、并存的危险因素、临床情况、以及靶器官损害，确定合理的治疗方案。对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则（见表7）。 2.降压治疗的目标（见表8）： 3.高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险。主要包括控制体重、合理膳食、适量运动和保持健康心态。 4.高血压的药物治疗临床上常用的降压药物主要有六大类：利尿剂、α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β-受体阻滞剂、以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 二、高血压
8、患者术前准备 高血压患者应积极做好充分的术前准备，以提高患者对麻醉和手术的耐受力，降低围手术期风险性。 1.控制高血压 择期手术一般应在高血压得到控制后进行，使血压控制在正常高值水平（SBP130～139mmHg，DBP85～89mmHg）以下。一般术前不停用降压药（除单胺氧化酶抑制剂外），应持续用到手术日晨。现在一致认为，抗高血压药物不是影响麻醉下循环的主要因素。 2.治疗并存疾病 在控制血压的同时，应对高血压患者的并存疾病进行治疗。合并冠心病者，应准确
9、评估其心脏受损程度，必要时行冠脉造影。调整心肌氧供／氧耗的平衡，控制心律失常、心绞痛的发作。对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。对糖尿病患者调节其血糖在正常水平。 3.纠正生理紊乱 纠正酸碱平衡失调和水电解质失衡；保护和改善肝、肾功能等等。 4.完善必要的各项检查，了解重要器官功能，改善重要器官功能。 5.积极做好病人的心理准备，消除对麻醉和手术的恐惧、焦虑心情，有利于术中循环稳定和减少并发症发生率。 6.对于急诊手术的高血压病人，如血压严重升高，应在做手术准备的同时，积极用抗高血压药物
10、控制高血压。 三、麻醉前评估和准备 准确的麻醉前评估，合理的术前用药和访视有利于保证高血压患者围术期的安全。 （一）麻醉前评估 1.详细了解病史，掌握病情：了解高血压的病程长短、使用的药物以及血压控制的水平。了解高血压的进展情况，即重要脏器的受累程度。一般来讲，轻度控制好的高血压患者，其麻醉的危险性与正常人无明显区别，但术中易发生血压波动；中度高血压患者的麻醉危险性增加，但若术前血压控制平稳，对药物治疗的反应好，麻醉和手术多无太大困难；重度高血压患者的麻醉危险性大，与器官功
11、能受损程度有关，应进行系统的药物治疗，以期稳定血压和改善器官功能。 2.了解重要器官的功能状态，判断病人对麻醉和手术的耐受性：并存疾病如高血脂、糖尿病、肺部疾患、冠心病等增加麻醉和手术的风险性。有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险性；有急性心肌梗塞病史者，6个月内不宜行择期手术；近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。有充血性心衰史或体征者，术中发生心衰或急性肺水肿的危险性高。 3.了解手术方式和要求：不同的手术部位、种类及手术时间对于相同高血压患者的风险不同，脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢、体表小手术。
12、4.未控制的严重的高血压病人：容易发生脑血管意外、急性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术。 （二）常用抗高血压药物对麻醉的影响 高血压病人术前多行抗高血压的药物治疗，要正确认识抗高血压药的药理作用及可能发生的副作用。很多药物与麻醉药有协同作用或相加的循环抑制作用，应了解这些药物对麻醉的影响，以便于麻醉的选择和管理。 1.利尿药：长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；引起心律失常；增强洋地黄的毒性。低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉
13、期间易发生低血压。保钾利尿药如氨苯蝶啶则可能引起高血钾。 2.а-受体阻滞剂：扩张外周血管，而产生降压效应。应注意低血容量和应用麻醉药时出现低血压。 3.β-受体阻滞剂：本身可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症。可使患者对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低，与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。麻醉期间应注意发生低血压和心动过缓。若对间接作用的药物无效时，应选用异丙肾上腺素。 4.钙拮抗剂：钙通道阻滞剂可产生抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用，与全身麻醉药协同增强对心肌抑制和血管扩张的作用；增强局麻药对房室传导的阻滞作用；增强
14、芬太尼等镇痛药的心动过缓作用。 5.血管紧张素转换酶抑制剂：其降压作用是通过抑制转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少。可使血清钾升高，全麻下可引起低血压。 （三）术前用药 高血压病人出现紧张、焦虑、情绪激动时，易出现血压升高。故应积极做好病人的心理工作。手术前访视时做好安慰和解释工作，消除患者对麻醉和手术的恐惧、焦虑心情。手术前一天晚间，可给与安定类镇静催眠药，让病人得以充分镇静及休息。手术前口服安定5-10mg或咪唑安定7.5-15mg；或肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，可产生较好的镇静效果。 四、麻醉方法的选择
15、 不同的高血压病人选择的麻醉方法不同，那么各种麻醉方法分别适用于哪些病人呢？ 高血压病人的麻醉选择，应根据对患者的综合评估而定，包括对病情的评估和对手术的评估。对于血压控制良好的第I期高血压患者，其麻醉选择与一般病人无区别。对于第II期、第III期高血压病人应注意选择适当的麻醉方法和麻醉药物。 （一）局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉： 1.使用于范围小、时间短的表浅手术。 2.局麻药中慎用肾上腺素，避免肾上腺素吸收导致的心率过快和血压过高。 3.应注意
16、阻滞须完全，止痛要完善。 4.适当辅助应用镇静药和镇痛药，以避免因情绪紧张或镇痛不完善而导致使血压急剧升高。如选用小剂量咪唑安定0.04-0.08mg/kg静脉分次注射，若局麻或神经阻滞麻醉止痛不完善，过量的镇静可能会引起病人烦躁不安和躁动。可在小量镇静的基础上加用麻醉性镇痛药，如芬太尼、阿芬太尼等。也可选用氟芬（氟哌啶+芬太尼）合剂静脉分次注射。氯胺酮可使血压升高，心率增快，增加心肌耗氧量，故高血压病人一般不宜使用氯胺酮。 5.术中应备好降压药物，以便在出现血压升高时及时处理。可选用的药物有压宁定（乌拉地尔）、尼卡地平、硝酸甘油、酚妥拉明等。伴有心率增快可
17、选用柳胺卞心定，也可将降压药与爱司洛尔或美托洛尔联合应用。 （二）椎管内麻醉： 1.椎管内麻醉因其阻滞交感神经而易引起血压下降，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显，故高血压病人一般不宜采用蛛网膜下腔阻滞。但对于血压控制好，全身情况良好的患者可以选用椎管内阻滞麻醉。例如下肢、会阴部短小手术可采用低位蛛网膜下腔阻滞或鞍麻。连续硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞可控性强，分次给药可达到满意阻滞范围，而对循环的影响相对较缓和，镇痛和肌松效果好，可以抑制伤害性刺激引起血压升高、心率增快的心血管应激反应，并可用于术后镇痛。 2.应用椎管内麻醉时要注意控制好麻醉平面，避
18、免阻滞范围过广引起血压大幅下降；积极补充血容量，可在麻醉前后30分钟内输入平衡液或代血浆500-800 ml；要注意加强麻醉中的监测和管理，合理使用血管活性药物，麻醉开始前准备好麻黄碱和阿托品等常规用药。3.适当应用镇静和镇痛药，缓解紧张情绪，减轻手术牵引痛引起的不适。 （三）全身麻醉 1.除短小、表浅手术外，多数高血压病人选择全身麻醉较为安全。目前多采用静吸复合全麻或全凭静脉麻醉。 2.原则上应选用对循环影响小的麻醉药。吸入麻醉药有使血压下降的作用，异氟醚、七氟醚和地氟醚均可应用。异氟醚对心肌的抑制作用小，主要通过降低外周血管阻力，使动脉
19、压下降，较适于高血压病人的使用。因为吸入麻醉药有剂量相关性心血管抑制作用，采用低浓度吸入麻醉药复合笑气和/或静脉麻醉药物更为适宜。静脉麻醉药对心血管有一定抑制作用，多呈剂量依赖性血压下降和心排血量减少，如异丙酚、硫喷妥钠等。依托咪酯对心血管的影响很小。肌松剂中潘库溴铵（pancuronium）有轻度迷走神经阻滞作用和交感兴奋作用，可致心率增快、血压升高。维库溴铵（vecuronium）、罗库溴铵（rocuronium）和哌库溴铵（pipecuronium）对心血管影响小。阿曲库铵（卡肌宁atracurium）快速静注大剂量时（1mg/kg）因组胺释放可引起低血压和心动过速。
20、3.高血压病人麻醉可以选用异丙酚(或依托咪酯)、芬太尼(或瑞芬太尼)和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的麻醉方法。例如用异丙酚1.5~2mg/kg+芬太尼4~6ug/kg（或瑞芬太尼1~2 ug/kg ）+肌松剂诱导插管，用异丙酚2~6mg/kg..hr、吸入异氟醚0.5~1MAC维持麻醉，间断注射肌松药和芬太尼（或瑞芬太尼0.25~1 ug/kg.min）。诱导时也可以辅用小剂量咪唑安定0.02~0.05mg/kg，减少异丙酚的用量1~1.5mg/kg。麻醉中要加强管理，避免麻醉程度过深或过浅，引起循环过度波动。 （四）全身麻醉复合硬膜外阻滞 1.全身麻醉复合硬
21、膜外阻滞：这种方法集合了全身麻醉患者舒适、可控制呼吸和硬膜外阻滞应激反应小、便于术后镇痛等优点。用静脉或静吸复合全麻可使病人意识消失、无记忆、肌肉松弛、控制呼吸保证有效通气，避免硬膜外阻滞可能出现的内脏牵拉痛、恶心、呕吐、平面过高抑制呼吸循环及肌肉松弛不佳等。硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激，减轻应激反应，使麻醉更平稳；减少全麻药用量，易于清醒和拔除气管导管，减轻拔管时血压升高、心率加快，减少术后躁动；利于术后镇痛等。 2.全身麻醉复合硬膜外阻滞时，要注意全麻药对心血管的影响和硬膜外阻滞对循环的抑制，易出现血压下降和心率减慢，要注意做好麻醉管理。在患者入手术室后，即开放静
22、脉补充血容量，硬膜外穿刺成功后先给予试验量，确定硬膜外阻滞有效和平面达到的范围，然后再进行全麻诱导，诱导药应缓慢注射，减小血压下降的程度。完成气管插管后，参考硬膜外试验量后的阻滞平面范围和手术范围追加硬膜外药量。 3.硬膜外穿刺点的选择与单纯硬膜外阻滞相同。对于不需要肌松的手术，如胸部手术，硬膜外可用低浓度的局麻药，如1%利多卡因、0.25%～0.375%布比卡因或0.25%～0.375%罗哌卡因。对于需维持肌肉松弛的手术，如中上腹部手术，可按单纯硬膜外阻滞选用局麻药种类及浓度。 4.全麻维持可用吸入麻醉药0.5~1MAC，或异丙酚4~12mg/kg.hr持
23、续静脉输注，必要时间断给予肌松药。 五、高血压患者的麻醉管理 良好的麻醉管理非常重要，关系到高血压患者围术期的安危。那么如何进行高血压患者的麻醉管理呢？ （一）基本原则： 1.选择对循环影响小的麻醉方法和麻醉药物，能够方便地调控麻醉深度，提供完善的麻醉镇痛效果。 2.尽量维持术中血流动力学平稳，保证组织器官的血流灌注，避免血压剧烈波动，防止血压过低或过高引起的并发症，尤其是脑血管意外、心肌梗塞、急性左心功能衰竭及肾功能衰竭等。 3.做好各
24、项监护工作，只有这样才能及时发现问题、及时处理问题，保证手术期间的安全平稳。 （二）加强监护措施： 1.加强循环监测：麻醉期间密切监测血压、心电图。对高龄、高血压病程长的患者进行大、中型手术时，应做直接动脉压监测，必要时行中心静脉压监测。对于合并症多且心功能差者，行漂浮导管监测。 2.做好呼吸监护：主要是连续动态监测患者的通气功能、通气效应的变化，除一般常规监护，如呼吸频率、幅度、气道通畅外，呼气末二氧化碳浓度（PetCO2）和脉搏氧浓度（SpO2）是两项重要指标。必要时作动脉血气分析。 3.注意监测尿量、体温等全身情况。
25、 （三）围术期血压过高的预防和处理 1.对围术期血压过高的认识：一般来讲高血压患者术中血压较其术前基础血压升高30mmHg，可视为血压过高。血压过高可增加心、脑血管意外的发生，引起颅内出血，眼底出血，心肌缺血、心律失常或心衰等。 2.麻醉中常见的血压过高 （1）精神过度紧张：应以术前适当镇静预防。入手术室后静脉注射小剂量咪唑安定0.02~0.05mg/kg后多能缓解。 （2）气管插管与拔管时的应激反应：预防气管插管应激反应的方法有多种，如喉部和气管内充分的表面麻醉、插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/k
26、g、加大镇痛药的诱导剂量（如芬太尼5~8 ug/kg）、麻醉诱导前1min 1～2mg硝酸甘油滴鼻、气管插管前用降压药物（如尼卡地平15～20ug/kg或乌拉地尔0.3~0.5mg/kg或艾司洛尔0.5~1.0mg/kg）等等。拔除气管导管时，因麻醉变浅、呛咳下易引起血压严重反跳，在操作过程中可用尼卡地平或乌拉地尔及艾司洛尔予以预防和控制。现也有实施深度麻醉下拔管的技术，即在手术结束后，在未清醒前（或用异丙酚维持浅麻醉），就实施术后镇痛，拮抗肌松剂使自主呼吸恢复至呼吸次数<20次/min、节律规则，潮气量>5ml/kg、呼吸空气SpO2>95%，即拔管。拔管后用麻醉机面罩吸氧、辅助呼吸直至苏醒
27、 （3）镇痛不全、麻醉过浅：加强镇痛，加深麻醉。对局醉、神经阻滞或麻醉椎管内麻醉下镇痛不全时，查找原因，补充麻醉药量，辅助用镇痛药，必要时用降压药。 （4）强的手术刺激：如切皮、腹腔探查、纵劈胸骨、剥离骨膜等。应时刻注意手术进程，及时与手术医生交流。在强刺激操作前，评估麻醉深度，必要时加强麻醉深度，预防血压过高。对已出现的血压过高，及时用降压药处理。 （5）缺氧或二氧化碳蓄积：缺氧和高碳酸血症可引起代偿性高血流动力学状态。及时寻找原因、及时解除，血压高、心率快的现象就会缓解。有呼吸回路断开、麻醉机失灵、氧气源终断、钠石灰失效、将二氧化碳气
28、体误当成笑气等多种案例。若没有及时发现，而一味地给予降压、降心率药物，势必难免灾难。 （6）药物的影响：如升压药物使用不当。因高血压患者阻力血管的舒缩功能受损，可能对交感兴奋性药物反应敏感。一般地，升压药物应该用生理盐水稀释后使用，且在密切监测血压下，分次静脉注射。 （7）其他因素：如输液速度过快或量过大，尿潴留等。 （四）围术期血压过低的预防和处理 1.围术期血压过低的认识：对高血压患者不能用血压正常病人的标准来判断术中是否出现低血压，应以其术前基础血压做为标准。一般不应低于基础水平的20%，降低25%应视为低血压，低于
29、30%应视为血压过低。高血压患者出现血压过低与出现血压过高一样危险。依高血压病理生理改变可知，高血压患者的心、脑、肾等重要脏器对低血压的耐受力很差，持续的低血压，会造成严重的并发症，如心肌梗塞、脑血栓形成及肾脏灌注不足。 2.麻醉中常见的血压过低因高血压病人心血管系统的代偿能力差，故出现低血压的情况可更突出。发生低血压的原因与一般病人相似，如椎管内麻醉导致的交感神经阻滞、全麻药对循环的抑制、血容量不足、降压药与麻醉的协同作用、麻醉程度过深、手术操作引起的迷走神经兴奋、压迫大血管、大幅度改变体位等等。围术期应根据具体情况做相应的预防和处理。 血管活性药物可应用
30、麻黄碱、多巴胺、多巴酚丁胺、苯肾上腺素、去甲肾上腺素等，遇有严重心率缓慢阿托品效果不好者，可用异丙肾上腺素。值得注意的是血管活性药物多数情况下要用生理盐水稀释后，分次静脉注射。 对于高血压病人的临床麻醉，我们应强调术前治疗、重视术前准备、选择安全可靠的麻醉方法、加强术中监测和管理，认真对待每一例麻醉，使患者安全顺利地度过围手术期。 本文标签： 本文最近访客 查看最近位访客收起 上一篇|下一篇|返回日志列表 评论列表想第一个看到日志抢沙发？ QQ空间温馨提示：腾讯官方不会以任何留言形式向您发布中奖信息。请勿轻信留言中的中奖信息，更不要拨打陌生电话及向陌生帐户汇款，谨防受骗！识别更多网络骗术，请点击：腾讯反骗术帮助中心。 发表评论 第一页 上一页 下一页 最后页 共0篇评论，第1页/共0页 全选删除 批量删除 取消批量删除 第一页 上一页 下一页 最后页 共0篇评论，第1页/共0页 窗体顶端 使用签名档 匿名评论 请选择道具 提交 取消 悄悄话 | (以小纸条形式发送) 查看今日免费发送数量 窗体底端 上一篇|下一篇|返回日志列表 loading...... 关闭 精彩内容，一键分享到我的空间 以后不再提醒
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