中医住院病历体格检查基本内容.doc

住院病历体格检查基本内容1. 生命体征：体温 脉搏 呼吸 血压2. 一般情况望神：神志 精神状况 表情望色：面容 色泽 病容望形：发育 营养 体型 体质望态：体位 姿势 步态声音：语言清晰度 语言强弱如前轻后重、低微 异常声音如咳嗽、呃逆 嗳气、哮鸣、呻吟气味：是否正常 有无特殊气味舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液脉象：各种脉象3. 皮肤、粘膜 包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白倍、疮疡、疤痕、肿物、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。4. 全身浅表淋巴结有无瘰疬（ 核），若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。5头部及其器官 头部：有无畸形、肿物、压痛、头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕 眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（有无倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、斜）、眼球（活动情况、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（浑浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小、两侧是否等大、等圆、得神、失神、神呆）、对光反射等 耳：耳廓形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况 鼻：有我畸形，中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状，出血（部位、数量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等 口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），悬雍垂是否居中等.6颈部： 颈部是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动度是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）7.胸部 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，筋脉有无怒张及回流异常 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛，有无结节、肿块，若有应记录其部位、大小、活动度、数目、压痛质地 肺脏：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起、凹陷）。语颤摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱、增强、消失）、有无干湿啰音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心脏：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦音（部位、时间和强度）。心脏左右浊音界（见下表）。心脏搏动的节律、频率，心音强弱、右（cm）肋间左（cm）IIIIIIVV 锁骨中线距正中线（）cm 分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动周期的传导方向。、何处最响、强度。心包摩擦音。心律不齐时应比较心率和脉率。血管：桡动脉的频率、节律，有无奇脉，股动脉及肱动脉有无枪击音。毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez征（杜罗济埃征）。8.腹部 视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时） 触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位及其程度），拒按或喜按。 叩诊：有无移动性浊音、包块（部位、大小、形态、软硬度、压痛、移动度） 听诊：鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。 肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。肝浊音界。如有肝肿大，应图示。 胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。 脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。肝浊音界。如有脾脏肿大，应图示。肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。膀胱：可否触及、上界，输尿管压痛点。9.直肠肛门 直肠：根据需要进行检查。 肛门：有无红肿、痔疮、裂口、瘘管、脱肛。10.外生殖器 男性：阴茎、阴囊有无肿胀、硬结、溃疡及形态改变。 女性：根据需要由妇科医生负责检查。11.脊柱 有无畸形、强直、叩击痛，活动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛12.四肢 肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状等）13.神经系统 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉 运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，系迟缓性或痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。 浅反射：腹壁反射，趾反射，提睾反射及肛门反射 深反射：二、三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射 病理反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffmann征），趾伸拇反射（Babinskin征）,脑膜刺激征（Kerning征）14.经络与腧穴：循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉（粗细、色泽）