儿童弱视.pdf

儿 童 弱 视北京协和医院 眼科刘 玉 华弱视是一种常见的儿童眼病，其患病率国外报道为2%-2.5%，我国1985年的普查报告为2.8%。本病的特点：视力低下；双眼单视不健全，多发生在视觉未成熟的婴幼儿时期，6岁以上的儿童视觉发育以近成熟，能抵制诱发弱视的因素。弱视是一种与儿童视觉发育相关的眼病，因此在儿童视觉发育早期进行筛查和治疗，大部分患者可获得治愈。一、弱 视 的 概 念：随着弱视原因的深入研究，通过实验性动物模型、电生理、心理学及神经生物化学等方法的探讨，人们对弱视的发病机制在不断的深入了解，因此对弱视的认识在不断的完善和深入。1977年von Noorden提出：由于形觉剥夺或双眼间的异常相互作用引起单眼或双眼视力低下，并眼部无器制性病变，用矫正镜片不能改善视力，经过治疗则视力可恢复正常。Simons等提出：弱视是在视觉发育过程中，两眼之间竞争不平衡的结果，诊断的标准不仅仅是视力减退还应有双眼视力之差。1978年Flynn提出：弱视的诊断标准是无器制性病变，矫正视力低于0.4，好眼1.0或低于1.0，而两眼视力相差大于三行，视力低者为弱视。粟屋忍：发生在斜视、屈光不正或视觉剥夺的单眼或双眼视敏度减退。若尽早去除病因，与视觉敏感期（6 岁前或12岁前）对单眼弱视的患者施行遮盖优势眼，患眼得到稳固的使用，弱视可以治愈。我国1996年全国弱视斜视防治组定义为：凡眼部无器制性病变以功能性因素为主所引起的远视力小于等于0.8，且不能矫正者为弱视。二、弱视的分级：1996年4月中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过将弱视分为3级：轻度弱视 矫正视力为0.80.6 中度弱视 矫正视力为0.50.2 重度弱视 矫正视力小于等于0.1三、弱视的发病机制 多年来学者们采用实验性动物模型研究发现，在视觉发育的关键期，若视觉环境异常，引起视觉发育系统、尤其是外侧膝状体和视皮层组织学改变和功能性异常。还有不少学者侧重于外周（视网膜、视神经）的研究，均有很大进展。中枢学说 通过动物实验和视觉诱发电位（VEP）变化的研究，认为视皮层为弱视受损的主要部位，并视皮层的生理改变导致外侧膝状体的退行性变。单眼弱视者双眼驱动细胞（视皮层中对双眼刺激均发生反应的细胞）显著减少，双眼电位完全表现为正常眼占优势；而双眼弱视者仅表现为双眼驱动细胞的减少。外周学说 视网膜神经节细胞分为两类：一类为X细胞，构成持续性通道，分布在视网膜中心；另一类为Y细胞，构成瞬变性通道，分布在视网膜周边。有学者指出弱视的发生可能同X细胞有关，在电子显微镜下可见，弱视眼的视网膜神经节细胞萎缩。还有人发现3级神经元及突触均有不同程度的退变和萎缩。有人用电刺激实验性、视觉阻断性弱视眼的视神经，并记录视束的电活动，发现来自X细胞的电活动的异常，而Y细胞的活动正常。总之，弱视是一种从视网膜神经节细胞开始至视中枢的传导系统及视中枢的功能及形态学异常所引起的眼病。四、弱视的分类 按von Noorden的病因分类分为5种1、斜视性弱视 由于斜视引起复视和混淆，使患者感到不适，视中枢就主动抑制来自斜视眼的黄斑视觉冲动，该眼黄斑长期被抑制，便导致弱视。其特点：（1）内斜比外斜的弱视发生率高（2）恒定性斜视比间歇性斜视弱视发生率高（3）斜视发生的越早，持续时间越长，弱视的程度越深。一般发生在3岁前的斜视性弱视，不易治愈。（4）斜视是弱视的原因，弱视是结果，是功能性的，是可逆的。尽早矫正斜视是弱视治愈的关键措施。2、屈光不正性弱视 多见于中高度的远视及散光。单眼或双眼的高度近视为病理改变，其视力低下不属于弱视范畴由于视觉发育的关键期（出生至3岁）及敏感期，没能及时正确佩带矫正眼镜，视网膜的物象始终模糊不清，大脑中枢长期接受模糊刺激，久之形成弱视。这种弱视双眼视力接近或相等，不会形成双眼融合障碍，不会引起黄斑及中枢的抑制，故在佩带合适眼镜之后辅予视觉训练，视力均可提高。是愈后疗效最好的一种弱视。3、屈光参差性弱视 双眼屈光度不等叫屈光参差，双眼球镜度之差大于等于1.50D，柱镜度之差大于等于1.00D。屈光度高的眼可能发生弱视。远视性屈光参差性弱视多见。屈光参差造成视网膜成像大小及清晰度不等（双眼屈光度每相差1.00D，物象大小相差2%），视中枢容易接受物象较清晰眼的视觉刺激，久之屈光度较高一眼的物象被抑制而形成弱视。屈光参差弱视的形成是双眼视网膜物象不等，视中枢融像困难所出现的主动抑制屈光度较高眼的物象的结果。近视性屈光参差因常用近视较轻眼看远，近视较重眼看近，双眼交替使用，而不易形成弱视。但若屈光参差度数过大，也可形成弱视。4、形觉剥夺性弱视 在婴幼儿视觉发育的关键期，黄斑部没能接受正常的光刺激，使视觉发育受阻而导致的弱视。可能双眼或单眼。常见的病因是屈光间质的浑浊，如角膜或晶状体的浑浊；完全性上睑下垂；或者因某种眼病遮盖单眼或双眼所引起的弱视，我们称为医源性遮盖性弱视，此种弱视常继发内斜或外斜，愈后最差。5、先天性弱视 发病机制不清，难于查找原因，多见于眼球震颤。粟屋忍将微小斜性弱视归列为单独类型的弱视。五、弱视的检查与诊断【检查项目】（一）眼部常规检查：前节、眼底常规检查除外器质性病变。（二）视力：1、检查项目：单眼视力，双眼视力；裸眼视力，矫正视力；远视力，近视力。2、检查条件及要求：儿童及婴与幼儿视力应该由医生亲自检查或专科护士检查。良好安静的检查环境。被检者精力充沛。要求在安静的环境中检查。检测远距离为5米，近距离为33厘米的视力。标准照度为1000 lux 辨认时间 2-3秒 遮盖要完全，不压眼球 头位要正，不能用歪头用另一只眼偷看，也不能眯眼辨认。E字视力表每行查半数以上再看下一行3、方法及结果：E字视力表：（1）排字视力表：用于5岁以上。国际标准视力表，对数视力表，Snellen视力表均可使用。通过排字视力表可以发现拥挤现象。（2）Tomilar视力表：从0.10.4均为排字，是为儿童弱视特殊设计的视力表。视动性眼球震颤法：适用于新生婴儿 将带有条纹的转鼓放在婴儿眼前30厘米处，使其转动。观察婴儿的反应，如果眼球出现震颤为有视力，反之无视力。选择性观看:适用1岁左右。在暗室中检查，检查距离为50厘米，检查者随机调换条纹及灰板的方向，观察婴幼儿是否随条纹转动头位。达到75%机率时为通过。可以换算成Snellen视力表视力。幼儿视力检测卡：适用23岁 检测距离5米，自然光下双眼分别测。令小儿用手指或语言回答条纹走形的方向。可随机转换方向。从1号，2号逐一查，直到不能辨认为止。可换算成Snellen视力表视力。点状视力表：15岁均可应用 双眼分别检查，测试距离为25厘米。从最大的视标开始辨认。令患儿指出黑点的位置，逐一更换小视标直到不能辨认为止。儿童图形视力卡：适用45岁 室内自然光线下，检查距离为5米。双眼分别检查。测试前向儿童解释图形。VEP视力：图形视觉诱发电位是用电视翻转棋盘格或翻转黑白条栅作为刺激源。随棋盘格逐渐变小，P波也变小。直至能测出最小波幅的VEP为止，根据这时的空间频率推测视力。（三）、眼位检查：斜视是引起弱视的常见原因之一。眼位的检查是寻找弱视病因的必查项目。临床常用角膜映光法和遮盖法。确定为单侧斜视或交替斜视；恒定性斜视或间歇性斜视。（四）、屈光检查：是筛查弱视的基本方法之一，也是估计愈后及分类的方法。目的：了解矫正视力。弱视分类。方法：3岁以下儿童用0.5%阿托品眼膏；3-12岁儿童应用1%阿托品眼膏点眼，t.i.d连用5天，大于12岁儿童应用速散，麻痹睫状肌检影。（五）注视性质的检查：用视镜（Visuscope）双眼分别检查。令患者注视中央的黑点，其外有二个黑环，各为3、5，看患者注视时的位置。将注视性质分为4级：中心注视：黄斑中心凹恰好落在黑点上。旁中心注视：黄斑中心凹落在13环内。旁黄斑注视：黄斑中心凹落在3环外。周边注视：黄斑中心凹落在黄斑与视乳头之间。无注视：不能固视。（六）双眼视觉检查：常用同时机检查双眼三级功能及远距离立体视。颜氏立体图用于检查近立体视。4三棱镜试验检查黄斑抑制。Hess屏检查复视。（七）对比敏感度：（CSF）通过测量视器辨别不同空间频率的正弦条栅所需的黑白反差来评定视功能的好坏。它能反映细小目标的分辨能力和粗大目标的分辨能力。较视力表检查敏感。CSF与视力呈直线性关系。（八）电生理检查：是弱视的重要检查项目之一。是弱视的视功能评价，婴幼儿视觉系统的发育及治疗监测的客观、定量的检测手段。图形视觉诱发电位(PVEP):PVEP是视网膜受到翻转图形刺激后，经放置于枕区的头皮电极纪录的电位反应。它反应了视网膜神经节细胞到视皮层的形觉信息传递功能。主要表现为P1波潜伏期延长，振幅降低，P2波潜伏期缩短。PVEP主要用于视力、立体视的检测，为弱视早期诊断和视皮层功能提供依据。多导视觉诱发电位地形图：用于观察弱视眼是否存在视网膜的抑制，视皮层功能是否损害，具有重要价值。图形视网膜电图（PERG）：弱视患者的PERG表现为振幅降低，潜伏期延长。反映出视网膜神经节细胞受损的情况，尤以X细胞受损明显。（九）、色觉检查：弱视眼有色觉功能异常，异常率52%，其中88%为蓝黄色觉异常，12%为红绿色觉异常。六、临床特点：1、眼部无器质性病变的单眼或双眼视力低下。2、拥挤现象（分开困难）：弱视眼对单个字体的识别比对排列成行的字体识别能力高很多。是否存在拥挤现象对判断愈后有价值弱视程度越深，拥挤现象越明显。应用Tommila视力表检查。3、注视性质的异常：注视性质随视力的提高可以发生改变。注视性质是估计愈后和选择治疗方法的依据。4、中心抑制暗点：有中心抑制的弱视和无中心抑制的弱视治疗方法不同。5、双眼视觉异常：不同类型弱视表现的双眼视觉异常不同。6、有些患者还表现眼电生理检查异常、色觉异常等七、弱 视 的 治 疗：目的：视力恢复到正常水平；建立良好的双眼视功能。原 则：1、去除造成弱视的原因（病因治疗）：如矫正屈光不正，屈光参差；施行斜视矫正手术；尽早治疗剥夺视觉发育的因素，如角膜病、白内障等病。2、积极促进视觉的再发育和恢复。弱视训练。双眼视功能训练。促进视觉发育的方法：1、准确的屈光检查和合理的镜片处方及镜片质量的保证是弱视治疗的基础。手段的选择：眶架眼镜、隐形眼镜、屈光手术、白内障手术的择期术后的训练。2、常规遮盖疗法（单眼遮盖法）：主要是遮盖视力较好的一眼，即优势眼。目的是消除双眼相互竞争中优势眼对弱视眼的抑制作用，提高弱视眼的固视能力，同时可将单眼斜视转变为交替性斜视，以消除异常视网膜对应，有利于建立正常视网膜对应及双眼单视功能的恢复。（1）完全性遮盖法：用于单眼中度或重度弱视，双眼视力相差悬殊。将优势眼完全遮盖，越彻底越好。1-3岁应用完全遮盖法要慎重。4岁以后可以用完全遮盖法。（2）不完全遮盖法：待弱视眼接近正常时，或双眼视力相近时，逐渐撤去对优势眼的全天遮盖，每日开放1小时或数小时，或者每周开放1天或数天。（3）短期遮盖法：当弱视治愈后，为了巩固治疗效果，还可以采用短期遮盖法，即在书写、阅读、看电视等活动中，遮盖优势眼。在常规遮盖中应注意：（1 1）应用遮盖法期间，要按时复诊，防止遮盖）应用遮盖法期间，要按时复诊，防止遮盖性弱视的发生。复查的时间应结合年龄因性弱视的发生。复查的时间应结合年龄因素，素，1 1岁以内儿童每周复查；岁以内儿童每周复查；2 2岁儿童每两岁儿童每两周复查；周复查；3 3岁儿童每三周复查，岁儿童每三周复查，4 4岁儿童间岁儿童间隔一月。隔一月。（2 2）斜视）斜视（3 3）复视）复视双眼复视；单眼复视双眼复视；单眼复视（4 4）调节麻痹）调节麻痹3、光学及药物压抑疗法：利用过矫或欠矫的镜片以及每日滴阿托品压抑优势眼的功能，弱视眼戴正常矫正镜片看远或戴过矫镜片以利看近得到充分的利用，对中度弱视及不能接受遮盖的儿童尤其年龄较大的儿童可以适用。但疗程长，也比较复杂，花费高，效果不如遮盖法。（1）压抑看近：优势眼用1%阿托品，全矫正屈光不正，弱视眼过矫+2.00DS-+3.00DS，迫使弱视眼单独看近。此法比较常用。（2）压抑优势眼看远：优势眼滴1%阿托品并过矫+3.00DS，弱视眼戴矫正镜片迫使优势眼看近，弱视眼看远。（3）交替压抑：需戴两付眼镜，交替使用，一付右眼过矫+2.00DS-+3.00DS，另一付左眼也同样过矫+2.00DS-+3.00DS。（4）压抑看远及看近：优势眼滴1%阿托品验光并欠矫4.00DS-5.00DS（可以给负球镜或减少远视度），弱视眼全矫，这样就抑制了优势眼看远及看近。（5）选择性压抑：适用于调节性内斜视。优势眼滴1%阿托品眼膏，每日一次，戴矫正镜片看近不清，看远清。弱视眼戴双光眼镜，看远用矫正镜片看近用过矫+3.00DS的镜片，消除看近时的内斜视。4、视刺激疗法（CAM疗法）也称视觉生理基础疗法。实验研究发现动物和人的大脑皮层视细胞对不同的空间频率有很好的反应，神经之间对空间频率能做灵敏的调整。CAM刺激仪就是利用上述原理设计的。它是用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源使弱视眼视力提高，并利用条栅的转动使弱视眼在各个方位上都能得到空间频率的刺激。适用于屈光不正性弱视，尤对中心性注视效果好，优点是方法简便，易被接受，疗程短。缺点是效果不易巩固。5、后像疗法（Pleoptics）又称增视疗法：瑞士人Bangerter设计的方法，适用于旁中心注视性弱视，目的是将旁中心注视转变成中心注视，以利于弱视眼的视力提高。具体方法：在半暗室中治疗，训练室利用后像镜注视弱视眼的眼底，将后像镜上的3度或5度的小黑圆盘投射在黄斑中心凹上，即用强光炫耀旁中心弱视眼的周边视网膜使产生抑制，并用黑色圆盘遮挡保护黄斑，停止炫耀后就会产生后像，在后像期内令患儿做提高视功能的训练。该法疗程长、耗人力、占场地，一般医院不易开展。所以有人将传统后像疗法发展成家庭后像，方便治疗。6、红色滤光片疗法：适用于旁中心注视性弱视。原理：黄斑中心凹仅有视锥体细胞，由中心凹向周边移行，视锥体细胞急遽减少，视杆体细胞增多。视锥体细胞对光谱的红色敏感。方法：在弱视眼镜片上加一个600-640nm的红色虑光片，同时遮盖优势眼。当旁中心注视转变为中心注视后，去掉红色滤光片，改行常规遮盖法继续治疗。缺点是戴上红色镜片眼镜使本来视力差的弱视眼视力更低了，不易被接受。7、药物疗法：采用左旋多巴或卡比多巴，其机制可能是增加中枢多巴胺浓度，降低神经细胞的功能阈值，恢复弱视患者的视觉系统的敏感性或延长敏感期。常同时结合其他治疗方法，以使患者的视力、对比敏感度及中心暗点得到改善。该方法适用大龄弱视儿童。现国内此类药物商品名为思利巴，一合125mg*40片。8、综合疗法：为缩短治疗弱视的疗程可采用综合疗法。中心注视性弱视在戴矫正眼镜的基础上，遮盖健眼，配合CAM疗法及精细的家庭作业。旁中心注视性弱视通过上述治疗3个月，仍不能改变注视性质者，在遮盖健眼的同时，弱视眼可采用后像、红色滤片、光刷等疗法，待视力提高后可考虑优势眼压抑疗法、双眼视功能训练及眼位矫正等。临床资料表明综合疗法效果最佳。影响治疗效果的因素：(1)早期发现早期治疗是成功治疗弱视的关键。(2)治疗开始时弱视的程度和注视性质与疗效、疗程密切相关。(3)准确的屈光检查和配镜对诊断弱视和提高疗效有重要价值。(4)患儿和家长对治疗的依从性与治疗效果关系密切。(5)根据不同类型的弱视选择不同类型的方法。强调个性化治疗，强调病因治疗。(6)有些弱视患者同时存在多种病因如斜视性弱视常合并屈光参差或屈光不正，应合理安排治疗的顺序。(7)综合疗法效果好，家庭化训练方便可取。谢 谢