视网膜脱离临床路径.doc

视网膜脱离临床路径标准住院流程

一、适用对象：第一诊断为视网膜脱离
二、诊断依据：
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）
1. 视力减退，视物变形；眼前黑影漂浮和闪光感；
2. 视网膜隆起合并裂孔；视网膜呈波浪形或固定皱褶；可合并有玻璃体积血或眼压降低；
3. B超：显示视网膜脱离。
三、选择治疗方案的依据：
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）
1. 诊断明确；
2. 征得患者及家属的同意。
三、临床路径标准住院日为14天
四、进入路径标准：
1. 第一诊断必须符合视网膜脱离疾病特征；
2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如果在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
五、术前准备 2 天 所必须的检查项目：
1.视力，视野，眼压，裂隙灯，眼底检查； 泪道；
2. 乙型、丙型肝炎表面抗原测定、艾滋病病毒抗体、梅毒抗体；
3. 心电图、胸部X线；
4.凝血四项、血生化、血糖、血尿常规；
5. 眼部B超。
六、选择用药：
预防感染用药： 1、术前三天抗生素加替沙星或左氧氟沙星眼液
2、术后3天用抗生素第一、二代头孢类。
七、手术日为入院第 2-3天
1. 麻醉方式：局麻/局麻+基础；
2. 眼内填充物：硅油；气体。
3. 输血：无。
八、术后住院恢复7 天，必须复查的检查项目
1. 视力、眼压检查；
2. 裂隙灯、间接眼底检查；
3. 术后用药：加替沙星/同类药物点术眼；
4. 预防性抗菌药物（第一、二代头孢类）静滴，术后3-5天停止用药
九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1. 手术后反应较轻，病情稳定；
2. 切口闭合好；
3. 眼压正常，视网膜复位良好，眼前节检查无明显异常。
十、有无变异及原因分析：
1. 术前化验检查；
2. 术后炎症反应或并发症；
3. 周末、节假日；
4. 患者有其它原因不同意出院。
视网膜脱离临床路径表单
适用对象：第一诊断为视网膜脱离 拟行：巩膜外加压术+玻璃体切割术
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 11天
日期
住院第一天
住院第二天
住院第三天（手术日）
诊
疗
工
作
1. 将“视网膜脱离诊疗计划书”交给患者。
2. 询问病史与体格检查
3. 8小时完成“首次病程纪录”。
4. 24小时完成“大病历”。
1、上级医师查房与手术前评估；
2、向患者及其家属交待手术前，手术中和手术后注意事项；
3、签署“手术知情同意书”；
4、核实各项检查结果正常；
1、手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和准备手术的眼睛；
2、手术（巩膜外加压术+玻璃体切割术）；
3、完成“手术纪录”；
4、完成“手术日病程纪录”；
5、向病人及其家属交待手术后注意事项；
医
嘱
长期医嘱：
1、眼科Ⅱ级护理。
2、抗生素眼水点术眼qid
临时医嘱：
1、血尿常规，血糖
2、HIV.HCV.RPR.HBSAg.C6
3凝血四项
4、心电图，X线；
5、裂隙灯，散瞳查眼底；
6、眼部B超、或加FFA检查
7、泪道冲洗（术眼）一次

长期医嘱：
1、眼科Ⅱ级护理。
2、抗生素眼水点术眼q2h
临时医嘱：
1.拟明日 在 麻醉下行 眼“视网膜脱离复位+硅油注入术”
2.术前夜安定片5mg口服；
3.术前30分钟，苯巴比妥肌注
4.术前30分钟，立止血肌注。
5.术前30分钟术眼滴“复方托品酰胺”眼液4次。
长期医嘱：
1.眼科I级或II级护理
2.“加替沙星”药水术前2-4次
3.头孢呋辛酯0.5 bid或头孢唑啉1.5mg bid等药物静滴
4.多维生素片口服。
临时医嘱：
根据病情需要下达止痛，降压，止呕等。
护理工作
1、入院宣教护理评估
2、正确执行医嘱

1.手术前物品准备
2.手术前心理护理
3.手术前患者准备（沐浴、更衣）
4.正确执行医嘱
1.随时观察患者情况
2.手术后心理与生活护理
3.正确执行医嘱
病情
变异
记录
□无 □有，具体原因：
1.
2.
□无 □有，具体原因：
1.
2.
□无 □有，具体原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

日期
住院第4-11日（术后第1-7日）
住院第12日（术后第8日）
诊
疗
工
作
1.检查病人
2.上级医师查房，确定有无手术并发症
3.为病人换药
4.完成术后病程记录
5.向患者及家属交代术后恢复情况
1.上级医师查房，确定今日是否可以出院
2.若患者今日可以出院，则：
3.完成“出院记录”
4.通知出院处
5.通知患者及其家属今天出院
6.向患者交待出院后注意事项
7.预约复诊日期
8.将“出院纪录”副本及“诊断证明”交给患者
医
嘱
长期医嘱：
1.眼科I级护理 、II级护理
2.加替沙星”药水4次/日
3.静点头孢呋辛酯0.5 bid。
4.多维生素片口服。
5.每日换药
临时医嘱：
根据病情需要下达
长期医嘱：
1.眼科I级护理 、II级护理
2.“加替沙星”药水4次/日
3.多维生素片口服。
临时医嘱：
1.今日出院
2.出院带药：“加替沙星”眼药水4次/日，持续1周
3.出院带药：口服维生素7天量
护理工作
1.随时观察病人情况
2. 正确执行医嘱
1. 出院宣教
2. 如果患者可以出院，帮助病人办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无 □有，
具体原因：
1.
2.
3.
□无 □有，
具体原因：
1.
2.
3.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

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