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治疗喉返神经麻痹医案几则
一、什么是声带瘫痪或喉返神经麻痹
声带的运动受到大脑神经的支配。当支配声带运动的神经功能正常时，则声带可以内收、外展而无障碍，从而正常地发出声音，否则，若支配声带运动的神经受到损伤或病变影响，声带就不能正常运动而出现运动瘫痪，从而产生以声音嘶哑为主要表现的临床症状，因此称为声带瘫痪。由于支配声带运动的神经主要是喉返神经（也可能与喉上神经有关。这两支神经均来源于第Ⅹ对脑神经——迷走神经），因此，临床医生对于声带瘫痪也习惯性地称为喉返神经麻痹。在解剖上，由于左侧喉返神经是迷走神经从胸腔分出，绕过主动脉弓上行至喉，行程路径较右侧为长（右侧喉返神经由迷走神经从右锁骨下动脉处分支后上行至喉），故临床以左侧喉返神经麻痹更多见。
二、哪些原因可以引起声带瘫痪或喉返神经麻痹
下述原因均引起声带瘫痪，除了喉肌与喉关节疾病原因外，其他原因均属于喉的神经麻痹所致，其中主要是喉返神经麻痹，有时亦存在喉上神经麻痹。
1、中枢性病变：病位在脑，如脑动脉血栓形成、脑肿瘤、多发性脑脊髓硬化症、癫癎、震颤性麻痹、脑软化症等，均有可能引起与声带运动有关的神经中枢功能障碍，从而产生声带瘫痪。是否由于颅内病变所致，一是需要了解有无上述疾病的某些症状与体征，二是通过头部CT、MRI等检查，从而可以作出判断。
2、周围性病变：神经中枢以下的病变，均属于周围性病变。常见者有：
（1）外伤：包括颅脑外伤（包括手术）、颈部外伤（包括手术）、胸腔外伤（包括手术）等。临床上最常见的是甲状腺手术损伤与颈部外伤，从而使喉返神经受到直接的损伤，产生声带瘫痪。
（2）机械性压迫与牵拉：如颈部肿瘤、颈部淋巴结肿大、甲状腺肿瘤、主动脉瘤、食管癌、胸腔纵膈肿瘤、咽旁肿瘤、鼻咽癌向颅底侵犯（以及鼻咽癌放疗对迷走神经的损伤）、肺尖部位病变、左心室扩大、胸腺压迫等，均有可能引起喉返神经麻痹。可以进行相应的检查以明确病因诊断。
（3）周围神经炎：某些急性病或急性传染性疾病可以引起周围神经炎，从而导致喉返神经麻痹。如病毒性感冒（流感）、带状疱疹、白喉、猩红热、麻疹、伤寒、急性风湿病等。一般在发生喉返神经麻痹前曾有这些疾病的明确病史。某些化学品或或重金属亦可发生中毒性神经炎导致声带瘫痪。
（4）原因不明。临床上，约有1/3的病例难以查清病因。有些人认为这些病因不明者，亦可能与病毒感染有关。
3、喉肌与喉关节疾病：喉的肌肉病可以引起声带瘫痪，如重症肌无力（多为双侧性声带瘫痪）、喉结核、伤寒、破伤风等。喉的关节病变（喉部CT或MRI可以明确诊断），如环杓关节炎，气管插管时环杓关节脱位，可以引起声带瘫痪。
4、功能性障碍：如功能性喉痉挛、功能性内收肌瘫痪（癔病性失音），从而表现出声带瘫痪的症状，但与精神因素密切相关，越是精神紧张，越出现发音无力而致声音嘶哑，甚至情急之下突然讲话发不出声音，而当神经状态放松时，做好讲话准备时再发音时，讲话发音就可以基本正常。
三、如何诊断声带瘫痪与喉神经麻痹
1、病史：可能有外感、颈部外伤（或手术）、气管插管，以及上述其他可能引起声带瘫痪的疾病病史。
2、常见症状：声带瘫痪与喉神经麻痹时，主要出现以下症状：
（1）声音嘶哑：声音嘶哑，或有漏气感，严重时完全不能发音或仅有耳语声。可伴有讲话费力，容易声音疲劳，或剧烈运动时自觉短气。
（2）严重的喉返神经麻痹患者（双侧完全性喉返神经麻痹），可以出现吸气性呼吸困难、喘鸣或窒息。
（3）如果伴有喉的感觉神经麻痹时，则伴有进食时容易发生呛咳（误吸入气管），尤以双侧感觉神经麻痹时更容易出现。
（4少数情况下，可伴有喉痛感。
2、检查方法：
（1）常用纤维喉镜检查以明确诊断。主要体征有声带固定不能进行外展、内收的运动，可表现为单侧或双侧声带瘫痪。临床上以单侧瘫痪、右侧瘫痪者居多。环杓关节炎时，该部位可出现充血性改变。病情较轻者，可见声带松弛无力，运动失灵。
（2）为了查明声带瘫痪是何病变引起的，有时需要进一步检查颅脑CT、MRI，或胸部CT、MRI，以及颈部彩色B超，等。其中，左侧声带麻痹时，最好进行肺部CT检查，以排除，以排除左胸腔内病变造成的喉返神经麻痹（左侧的喉返神经经过胸腔主动脉弓，容易受到主动脉形态改变性病变、肺部肿瘤的压迫等影响）。
（3）喉肌电图与喉肌诱发电位检测对于喉返神经麻痹的预后、手术后损伤喉返神经的再生情况有诊断有较重要的参考价值。
五、西医如何治疗声带瘫痪或喉返神经麻痹
1、病因治疗：
（1）由于颅内疾病所致，首先治疗颅内疾病，等颅内疾病好转后，再考虑治疗声带瘫痪。
（2）由于各种肿瘤侵犯、压迫引起的喉返神经麻痹，首先治疗肿瘤，等肿瘤病变得到解决后，再考虑治疗声带瘫痪。
（3）由于周围神经炎或原因不明引起的声带瘫痪，可以使用以下药物治疗。①急性期，强的松30mg，早晨顿服；红霉素0.25g，口服，4次/日。②维生素B1 20mg，口服，3次/日；维生素B12 100ug，肌注，1次/日。③血管扩张剂，可用烟酸0.2g，口服，3次/日。④ATP 40mg，口服，3次/日。此外，也还可以口服促进神经功能的某些药物，如甲钴胺，以及具有活血化瘀通络作用的中成药。
（4）喉肌病变引起者，如重症肌无力、喉结核、伤寒、破伤风，首先考虑治疗原发疾病。
（5）喉关节病变引起者，如环杓关节炎引起声带瘫痪，一是急性期以内治方法治疗关节炎，二是在慢性期行环关节拨动手术；气管插管引起环杓关节脱位，进行环杓关节拨动手术治疗，多可恢复正常。
（6）功能性障碍引起的声带瘫痪，以暗示疗法、内治法为主。
（7）对于手术或外伤所致喉返神经者，根据检查情况，可考虑行喉返神经修复手术。
2、理疗：可用红外线、紫外线照射、，以及电刺激疗法。主要适合于周围神经炎、手术与外伤后（神经未断者）、原因不明者，喉返神经功能有可能得以恢复者。
3、杓状软骨拨动术：可以反复多次进行（据报道有反复十余次拨动者）。主要适应证为环杓关节炎引起的环杓关节固定，以及气管插管引起的环杓关节脱位，效果最好；也可用于其他原因所致的声带瘫痪，有可能改善发音质量，但不能恢复声带运动。
4、局部注射：根据病情的不同，采用药物、自体脂肪、人胶原蛋白之类，进行局部黏膜下注入。局部注射的方法可以改善发音质量，但不能使声带瘫痪的状态得到康复。
5、手术治疗；根据病情的不同，有多种传统手术方法或改进型手术方法可供选择应用。这些手术方法，都只能改善发音质量，而不能使声带运动功能得到恢复。
6、舌下神经－喉返神经吻合术：国外报道，采用将舌下神经与受损的喉返神经吻合手术，从而恢复喉神经功能，治愈部分性（不完全性）声带瘫痪。
7、其他：如果双侧声带完全性瘫痪引起呼吸困难者，需要气管切开，以缓解呼吸困难。
六、中医如何治疗声带瘫痪或喉返神经麻痹
中医药对于声带瘫痪的治疗具有较好疗效，往往具有改善发音质量与促进神经功能恢复的双重效果。主要方法为内服汤剂（辨证论治）、针灸疗法、中成药。
1、辨证论治：
（1）气血瘀滞证：多因颈部手术、外伤后声音嘶哑，或有喉部异物感，声带运动障碍。舌淡红，或有瘀点，脉弦缓或涩。治以益气活血，祛瘀通络。补阳还五汤加减：黄芪15g  当归尾10g  赤芍10g  地龙6g  川芎10g  桃仁10g  红花6g  白花蛇1条  水蛭6g  郁金10g。
（2）风邪入络证：因外感风邪，突然嘶哑失音，喉中不适，伴恶寒、微热、头痛。间接喉镜检查见一侧声带固定，舌质淡，苔薄白，脉浮。治以祛风通络，宣肺开音。六味汤合牵正散：桔梗10g  甘草6g  薄荷6g  荆芥10g  僵蚕10g  防风6g  白附子6g  全蝎6g  石菖蒲10g  蜈蚣2条。
（3）血瘀痰凝证：多见于中老年人，声音嘶哑。检查见声带运动障碍。舌质青紫，苔或腻，脉弦滑或弦涩。治以逐瘀祛痰，通络开音。补阳还五汤合二陈汤加减：黄芪30g  当归尾15g  赤芍10g  地龙6g  川芎10g  桃仁10g   红花10g  法夏10g  陈皮10g  茯苓15g  甘草6g  水蛭6g  土鳖虫6g。
2、针刺治疗：
⑴体针法：哑门、风府、天突、上廉泉、足三里，每次2～3穴，平补平泻法，每天１次。10次为１疗程。
⑵耳针法：肺、心、咽喉、声带、毛细血管。埋针，或用王不留行贴压，３日１次。
⑶穴位敷贴：用马钱子、川乌、生胆星各3g，研细末，分成５等份，每次用１份，置于胶布块上，贴于患侧人迎、水突，2～3日更换１次，５次为１疗程。
⑷水针法：病程不可超过6个月者，取人迎穴注射，药物可用新斯的明0。5mg，或Vita B12 100ug，或0。2％利多卡因2ml，每天或隔天1次，5次1疗程。
3、中成药：
常用大活络丹、小活络丸，任选一种，一般需要服用三个月以上；以及其他某些具有活血化瘀通络作用的其他中成药。
七、声带瘫痪或喉返神经麻痹相关问答
1、哪些情况下，喉返神经麻痹不须治疗而可得以自愈？
如果能够解除引起喉返神经麻痹的原发病因，一般是指肿瘤、胸腔病变等对喉返神经的压迫、牵拉，在原发病得到有效治疗后，喉返神经麻痹是可以在3～6个月内得以恢复正常功能的，其前提是喉返神经并未受到损伤。
颈部手术、胸腔手术等，如果手术时对喉返神经有牵拉等影响，容易出现喉返神经麻痹。此种情况下，只要没有损伤喉返神经，也是有希望可以自愈的，一般需要 3－6个月的时间。
以上情况，如果在3－6个月后声音无明显改善情况，应当考虑进行治疗，否则很有可能难以自愈。
2、喉返神经麻痹后，为何未治治疗，经过6个月左右，原本瘫痪的声带仍然不能正常运动，但声音却有所改善？
正常情况下，发音时双侧声带向中线相互靠拢并闭合，呼吸时双侧声带向外抻展，形成较宽敞的声门裂。在单侧喉返神经麻痹的病态下，由于一侧声带瘫痪并处于外展位，离中线有距离，发音时，双侧声带就不能靠拢、闭合，出现了发音时的声门裂隙，因此发音质量变得较差或很差。但由于人体自我适应性修复功能，将逐渐使正常运动的一侧声带在发音时向瘫痪侧的声带尽可能地靠拢，经过一段时间的调整后，发音时两侧声带的距离就能够靠拢或者完全闭合，于是发音的质量就得以改善或正常了。如果经过6个月以上仍然不能达到理想的调整状态，从西医学角度而言，这就需要手术治疗，以改善发音质量，但不能恢复瘫痪声带的运动功能（如果是进行神经修复手术，则可以恢复声带的运动）；从中医学角度而言，既可促使声带尽早完成功能调整进展，亦可恢复神经功能，使瘫痪的声带能够运动，从而达到完全治愈的目的。
3、甲状腺手术（或颈部手术、外伤）后声音嘶哑，能否恢复，如何治疗？
甲状腺手术损伤神经（未切断，或切断后已经做神经修复手术），有自愈的可能，但不再经过其他治疗，是否一定就可以自愈也是值得怀疑的。因为手术中的切伤、拉伤可以恢复；但若不治疗，手术后组织修复过程中可能存在的瘢痕牵拉等原因，将仍然使神经功能不能得到恢复。因此，此类手术后出现的声带瘫痪，应当以中医药为主尽早治疗，既可促进神经组织的修复进展，亦可预防手术后组织修复可能出现的瘢痕牵拉对神经造成影响。此外，若此类手术或损伤造成声带瘫痪已经六个月以上，则肯定需要进行治疗，否则，一般不能得到继续自行恢复。