罕见性原发性头痛(临床综述).doc

罕见性原发性头痛
目前对于归类为罕见性原发性头痛综合征的疾病知之甚少。本文总结了罕见性原发性头痛综合征的临床表现、病理生理学、流行病学和治疗方法。提高公众对不同类 型的罕见性原发性头痛综合征的认识，可以更好地进行研究以及临床诊治。近期国际头痛协会也更新了头痛的分类标准，增加了一些疾病实体，把其他一些疾病归到 别的疾病分类中。
本文结论认为应该对所有怀疑患有罕见性原发性头痛的患者进行神经影像学检查，以排除继发性头痛的病因。吲哚美辛治疗可能对某些疾病有效，但需要更大型的随机对照研究。
简介：
当头痛疾病在普通人群中患病率低于 1% 的时候被认为是罕见性头痛。在欧洲，罕见性头痛定义为患者人数不超过 1 万人。对于大多数罕见性头痛疾病，真正的患病率仍然是未知的，或者只能依靠来自三级头痛中心的文献病例报告或者小规模队列研究。国际头痛疾病分类 (ICHD；其他主要头痛，表 1) 第四章第一部分对部分头痛进行了总结。
表 1.罕见性原发性头痛的分类（ICHD-3 beta 版；第四章，第 637 页）
4.1 原发性咳嗽性头痛
4.2 原发性运动性头痛
4.3 与性活动相关性原发性头痛
4.4 原发性雷击样头痛
4.5 冷刺激性头痛
4.6 外部压力性头痛
4.7 原发性刺痛性头痛
4.8 硬币形头痛
4.9 睡眠头痛
4.10 新发每日持续性头痛 NDPH)
4.11 颅表逆向线性放射性头痛
2013 年发表了新的 ICHD-3 beta 版本引进临床进行测试。计划未来将会纳入国际疾病分类 (ICD-11) 中。其中一些疾病分类为原发性头痛或者是重新进行了分类。
例如，钱币形头痛，从原来 ICHD-2 中附录部分上升到原发性头痛的分类，因为随着越来越多的证据表明它应当被当做原发性头痛。冷刺激性头痛和外部压力性头痛从第 13 章分出，连续性半侧颅痛最终被分类为三叉神经自发性头痛 (TAC) 。
大多数的头痛也可能为继发性头痛，在日常门诊和急诊时都需要考虑到。大多数情况下必须要进行神经影像学检查，必须排除继发性 / 症状性头痛症状后才能得出确切的原发性头痛的诊断和分类。
原发性咳嗽性头痛
原发性咳嗽性头痛的特点是由于咳嗽、紧张和 / 或 Valsalva 动作导致的或与之相关的头痛发作。头痛通常突然发作，持续 1 - 2 小时。新的分类将可能的持续时间从 30 分钟扩展到 2 小时。主要是 40 岁以上人群受累多见。多达 40% 的咳嗽性头痛的患者是症状性的。因此，应该对所有患者都进行神经影像学以排除颅内病变或异常，如 Arnold-Chiari 畸形 I 型、颅中窝或颅后窝肿瘤。
有一项研究试图采用修改过的 Valsava 测试 (对着有连接管的标准无液血压计进行呼气) 来区分原发性和继发性咳嗽性头痛。作者研究了 16 例不伴有其他神经系统症状和体征的咳嗽性头痛患者。其中 11 例患者出现了 Valsava 测试的病理性结果，除一例患者外，其他患者均证实有颅后窝疾病，通过手术治疗后缓解。
这些结果表明，修改过的 Valsava 测试可能有助于区分原发性和继发性咳嗽性头痛。尽管这样，对于咳嗽性头痛患者神经影像学检查是必须的。吲哚美辛治疗可能是一种有效的治疗方法，症状有可能缓解，治疗也需要间断性暂停。
原发性运动性头痛
原发性运动性头痛 (PEH) 是指在高强度体育运动之后发生或者同时发生的头痛，通常持续时间可达 48 小时。文献报道的患病率高达 30%。偏头痛患者似乎更容易发生 PEH。吲哚美辛可能是有效的预防性治疗药物，此外，需要避免运动过度导致头痛发作。
与性活动相关的原发性头痛
就像字面意思那样，与性活动相关的原发性头痛是指性活动过程中发生的头痛。头痛程度可能会随着性兴奋性增加而增加。也可能出现在性高潮前或同时发生的强度 爆发式头痛。严重程度头痛的时间可以持续 1 分钟到 24 小时，轻微的头痛或可持续更长时间。ICHD-2 对两种亚型也进行了区分，分别为高潮前头痛和高潮时头痛。但临床研究无法对两个亚型进行区分，因此 ICHD-3 beta 版又将其合并到一起。
这种类型头痛的潜在病理生理学机制仍然是未知的。一项研究表明，与性活动相关的原发性头痛患者更易于出现脑静脉循环的异常。19 例患者中 12 例存在静脉狭窄，而对照者中均为正常。在原发性咳嗽性头痛和原发性劳累性头痛患者中也观察到了类似的结果，这提示这些疾病可能存在一个共同的通路导致剧烈 活动后的头痛发生。普萘洛尔和吲哚美辛是有效的预防性治疗药物，可在性活动之前服用曲坦类药物。
原发性雷击样头痛
原发性雷击样头痛 (PTH) 是以非常剧烈的，数秒内达到高峰的头痛为主要特征，可类似于脑动脉瘤破裂的表现。因此，必须排除继发性原因（包括脑血管成像在内的影像学和脑脊液检查）。 头痛达到高峰时间在 1 分钟内，头痛持续时间必须超过 5 分中。新的标准扩展了 ICHD-2 标准，因为旧的标准规定头痛持续为 1 小时至 10 天内。但现在认为更长或更短时间的头痛也可能是 PTH。
ICHD-2 还排除了反复发作性雷击样头痛的患者。新的分类标准将此限制放到了一边。然而，它是否是 PTH 的一种，或者是 PTH 排除诊断的条件仍是有争议的。因此，ICHD-3 beta 版建议不应该作为很可能 PTH 的诊断。在大部分患者中，雷击样头痛是自限性的，因此不需要额外的治疗。
冷刺激性头痛
ICHD-3 beta 版对冷刺激性头痛的两种亚型进行了区分。 第一个亚型是指由于外部寒冷刺激所致的头痛 (HEACS)。头痛只是在外部寒冷刺激头部后或同时发生。在寒冷刺激去除后 30 分钟内疼痛可缓解。第二个亚型是指摄入或吸入寒冷刺激导致的头痛 (HICS)，以前也叫冰淇淋头痛。当食入寒冷的食物或吸入冷空气时，寒冷刺激上腭或咽后壁后或同时发生头痛发作。在去除寒冷刺激后 10 分内疼痛缓解。
一项观察性研究调查了 414 例志愿者对实验性寒冷刺激的反应，使用 ICHD-2 对 HICS 以及冰淇淋头痛的诊断标准。在寒冷刺激刺激上腭时，37% 的受试者报告了头痛，其中只有一半的受试者符合 ICHD-2 的诊断标准。大多数受试者主诉为额部或颞部搏动性头痛。与没有头痛病史的人相比，偏头痛患者更容易出现冰淇淋头痛。
原发性刺痛性头痛
原发性刺痛性头痛 (PSH) 的特点是自发性单一的刺痛或持续几秒的连续性刺痛发作。发作频率不规则，每天从一次发作到数次发作。疼痛主要位于三叉神经第一支的分布区，即眶部，颞叶或 顶叶。PSH 是一种罕见的头痛综合征，其患病率尚不清楚。Ramon 等学者分析了一家三级头痛中心严格单侧发作的 100 例头痛患者，100 例患者中只有一例为 PSH。该种类型头痛的潜在病理生理学机制也是未知的。
一项研究调查了脑静脉回流障碍与 PSH 之间可能的相关性。在诊断为其他类型的头痛患者中，比如偏头痛、紧张型头痛、不伴视乳头水肿的颅高血压 (ss-IHWOP)、劳累型、咳嗽和性活动相关的头痛等患者，其硬脑膜静脉窦狭窄的发病率更高。对 8 例症状性 PSH 患者进行回顾性分析表明，在所有患者中，MRV 检查显示静脉窦狭窄，作者假设 PSH 与静脉窦狭窄之间可能存在相关性，并且可能存在未诊断的 ss-IHWOP 参与 PSH 的发生。
另一项研究证实了上一项研究的结果，7 例患者中有 5 例存在静脉狭窄，但对照者没有狭窄表现。然而，这些结果需要在更大样本量的研究中加以证实。此外，还需进一步证实两者之间的因果相关性。临床采用吲哚美辛治疗效果较好。
硬币形头痛
硬币形头痛是以单个头皮区域内连续或间断出现的头痛为主要特征。受累的区域有清晰的轮廓，大小和形状固定，为圆形或椭圆形，直径为 1-6cm。一个新的综述报道了 250 多例此种类型的头痛。疼痛主要位于顶叶，轻度到中等强度。通常会观察到疼痛的加重恶化。受累的区域也会额外的感觉症状，比如说感觉异常或触摸痛等。综述中 描述了单灶性，双灶性或者多灶性硬币形头痛。
因其是一种相对罕见的疾病，目前为止尚没有对照性的研究。加巴喷丁、三环类抗抑郁药和肉毒杆菌毒素治疗可能有效。也可见神经妥乐平治疗单例患者疼痛改善的报道。
对所有表现为硬币形头痛的患者均需进行神经影像学检查，以是排除继发性原因尤其是垂体病变。一项病例报道描述了一例头皮钙化的血肿表现为继发性硬币形头 痛。手术干预后其疼痛常可缓解。但相反，术后也可能出现硬币形头痛。在一例垂体泌乳素瘤患者进行蝶窦切除术后出现间断的硬币形头痛，采用加巴喷丁治疗后好 转。
睡眠头痛
睡眠头痛的特点是严格与睡眠相关的头痛发作。由于其患病率较低，在小型病例研究或病例报道基础上的诊断标准仍存在争议，但最近的报道也日益增多。因此新的 诊断标准也试图反映这些新的数据。仅在睡眠时出现的头痛，发作持续 3 个月，每个月发作超过 10 天，每次发作时间至少持续 15 分钟至 4 小时的患者可诊断为睡眠头痛。头痛不能伴有自主神经症状或者坐立不安的情况。
此外，在新的诊断标准中对患者的年龄不再有要求。然而，大部分患者发病年龄超过 50 岁。头痛的频率从原来的每月至少 15 次减少至 10 次。更重要的是，根据新的分类标准，睡眠头痛允许存在伴随偏头痛的部分特征，例如恶心、畏光和恐声等。最近一项回顾了所有睡眠头痛病例报道的文献综述表 明，可能存在一些临床特征不符合新的诊断标准。
有些患者报告头痛发作的时间可以更长，达 10 h。几乎所有患者在头痛发作时同时伴有某种运动症状。推荐的诊断性检查包括头颅 MRI 以及 24 小时血压监测以排除症状性睡眠头痛。在疗效和副作用方面，咖啡因可能是最好的治疗和预防方法。
每日新发持续性头痛
每日新发持续性头痛 (NDPH) 的诊断标准在 ICHD-3 beta 版中大大的扩宽了。如果患者能记得头痛发生持续超过 24 小时，则可以诊断为 NDPH。头痛至少持续发生 3 个月以上。ICHD-2 标准定义的更加受限，类似偏头痛的特征，例如恶心和呕吐，日常活动加重等表现是不允许出现的。通常，NDPH 发生在之前没有任何头痛病史的患者中，但也可见于偏头痛或紧张型头痛患者中。
NDPH 潜在的病理生理学机制仍不明确。标准建议称 NDPH 事实上可能并不是一个单独的或者一致性的头痛，可以分为几个亚型。Rozen 等学者报道了一例 NDPH 患者在 13 个月前发生或雷击样头痛。头痛与持续性计算力缺失相关，神经影像学排除了继发性头痛的原因。有趣的是，采用尼莫地平治疗后，头痛和神经系统症状消失。
作者指出，这可能是 NDPH 亚型的一种，是由于脑脊液内肿瘤坏死因子 -α(TNF-a) 水平快速增加导致的脑动脉痉挛。目前为止尚没有有关 NDPH 的对照研究。应该避免使用过量的导致头痛的药物。
颅表逆向线性放射性头痛
2008 年文献中首次描述了颅表逆向线性放射性头痛，其特点是短暂的阵发性刺痛发作，为中度到重度疼痛，通常从后部头皮起始，迅速辐射至前额部，眼睛和鼻子，遵循 线性或 Z 形发展轨迹。部分患者症状是从前额起始的。起始和结束的区域是属于不同神经支配区。疼痛大多数是单侧的，也可能出现侧别的转换。发作的频率各异，从每年几 次到每天数次。发作的持续时间通常为 1-15 秒。
发作有可能是由于触摸某个受累部位而触发，而在发作间期受累区域正常。其他触发因素包括颈部或眼球运动，咳嗽、紧张、Valsalva 动作以及情绪方面的压力。迄今文献中共描述了 66 例这样的患者。女性似乎更多见（2：1），发病年龄在 23-84 岁之间。尝试使用加巴喷丁 (900 -1200 mg/d)，普瑞巴林(50 - 150 mg/d)，拉莫三嗪(100 mg/d)，左乙拉西坦(500 mg/d) 和吲哚美辛 (75 mg/d) 等治疗似乎有效。
有创性治疗方法包括枕大神经 (GON) 封闭 (2 cm3 5% 丁哌卡因单用，或与曲安奈德同时使用) 及 GON 和眶上神经 (SON) 封闭。
小结
罕见性原发性头痛是一组异质性很强的头痛疾病综合征。所有类型头痛的潜在病理生理学都不太清楚。推荐的治疗都是基于病例报道或者小规模的系列报道，由于患 者病较低，缺乏对照性研究。所有的头痛患者均应进行恰当的神经影像学检查以排除继发性病因，某些情况下需要进行腰穿检查。