常见疾病诊疗指南.doc

常见病临床诊疗手册临港区晨阳医院目 录急性上呼吸道感染- 2 -急性气管一支气管炎- 7 -慢性支气管炎- 10 -社区获得性肺炎- 13 -慢性阻塞性肺疾病- 19 -急性胃炎- 25 -慢性胃炎- 27 -糖 尿 病- 30 -慢性胆囊炎、胆囊结石- 34 -盆腔炎- 35 -、急性盆腔炎- 35 -、慢性盆腔炎- 38 -下尿路感染- 40 -一、急性细菌性膀胱炎- 40 -二、慢性细菌性膀胱炎- 41 -三、急性尿道炎- 42 -急性扁桃体炎- 43 -风 湿 热- 44 -软组织损伤康复- 50 -脑梗死- 52 -原发性高血压- 58 -肾结石- 61 -颈 椎 病- 64 -腰椎间盘突出症- 66 -急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。 急性上呼吸道感染约7080由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。 当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。【临床表现】 根据病因不同，临床表现可有不同的类型。 1普通感冒 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般57天后痊愈。 2流行性感冒(influenza) 简称流感。是由流感性感冒病毒引起。潜伏期12日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。 (1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达3940，一般持续23天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续12周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅12天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。 (2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在510天内死亡。 (3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。 (4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约23天，恢复迅速。 3以咽炎为主要表现的感染 (1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。 (2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程46天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。 (4)细菌性咽扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。 【诊断要点】 根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。 1血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2病毒和病毒抗原的测定 视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。 主要与以下情况鉴别： 1过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或12小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。 2急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。 【治疗原则和方案】 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。 1对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关，偶可致死。 2支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。3抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。 (1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)：用法和剂量：见表11。不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率50mlmin时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率40奥司他韦30 45 60 75剂量均为每次吸入10mg，2次日，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率10109L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移； (5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。 +中任何1条。 1注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。 2传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎)无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。 (1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄7mmolL、呼吸频率(respiration，R)30次分、血压(bloOd pressure，P)65岁)5项指标，每项1分。凡2分的患者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素(CI出一65)，更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。 2病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗，具体方法及注意事项可参考临床技术操作规范一书。 【治疗原则及方案】 一、治疗原则 1及时经验性抗菌治疗 在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识(抗菌谱、抗菌活性、药动学药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学)和治疗指南等。宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性(表81)，而某些细菌亦有各自特定易感危险因素(表82)，这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。表81 宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体_状态或并发症 易感染的特定病原体_酗酒 肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属、COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素 厌氧菌结构性肺病（支气 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等）近期应用抗生素 耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌_表8-2 某些细菌易感的危险因素_特定细菌 危险因素耐药的肺炎链球菌 年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床并发症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿童军团菌属 吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过抗生素铜绿假单胞菌 结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫弥漫性泛细支气管炎等)；糖皮质激素应用(泼尼松10mgd)；过去1个月中广谱抗生素应用7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L。_2.重视病情评估和病原学检查 应力争在初始经验性治疗4872小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗4872小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善，应注意分析其原因： 其原因包括：治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；少见病原体(结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等)；出现并发症(感染性或非感染性)；非感染性疾病。如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等。3初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)。4轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。5抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程710)天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎1014天；免疫健全宿主军团菌病1014天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程要参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。6支持治疗 重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。二、治 疗1初始经验性抗菌治疗推荐药物见表83。表83不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐_ 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择_青壮年、 肺炎链球菌、肺炎支 青霉素类(青霉素G、阿莫西林等)；多西环素(强力霉无基础疾 原体、流感嗜血杆菌、 素)； 大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；喹病患者 肺炎衣原体 诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人 肺炎链球菌、流感嗜血 第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗或有基础 需氧革兰阴性杆菌、金 等)单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰疾病患者 黄色葡萄球菌、卡他莫 胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴拉菌等 坦)单用或联合大环内酯类；喹诺酮类需入院 肺炎链球菌、 静脉注射第二代头孢菌素单用或联合注治疗、但 流感嗜血杆 静脉射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮不必收住 菌、混合感 类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂疾病患者 黄色葡萄球菌、 (如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)ICU的患者 (包括厌氧菌) 单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢 需氧革兰阴性 噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环杆菌、金黄色 内酯类葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等_入住ICU的患者_A组：无 肺炎链球菌、需氧革兰 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注铜绿假 阴性杆菌、嗜肺军团 射大环内酯类；静流感脉注射喹单胞菌 菌、肺炎支原体、流感 诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注感染危 嗜血杆菌、金黄色葡萄 射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(如阿险因素 球菌等 莫西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) 联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组： A组常见病原体+铜绿 具有抗假单胞菌活性的B内酰胺有铜绿 假单胞菌 类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、假单胞 哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮/舒菌感染 巴坦、亚胺培南、美罗培南等) 联 危险因素 合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的B内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类_2对症治疗 包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。3并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。慢性阻塞性肺疾病 【概述】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD。慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2。