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1、脑脊液检验 脑脊液（CSF）是存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体，70%来自脑室脉络丛主动分泌和超滤所形成的液体，30%由大脑和脊髓细胞间隙所产生。生理情况下，正常成人脑脊液总量为120～180ml（平均150ml）。脑脊液具有重要的生理作用：①缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤。②调节颅内压。③供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物。④调节神经系统碱贮量，维持脑脊液pH在7.31～7.34。⑤转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。 标本采集与处理 （一）脑脊液检验的适应证和禁忌证 脑脊液检验需要进行腰椎穿刺采集标本，必要时行小脑延髓池和脑室穿刺。脑脊液穿刺的
2、时机与疾病有关，化脓性脑膜炎于发病后1～2d、病毒性脑膜炎于发病后3～5d、结核性脑膜炎于发病后1～3周、疱疹性脑膜炎于流行性感冒前驱症状期开始后5～7d穿刺采集标本。由于脑脊液标本采集有一定的创伤性，因此，临床应用中必须要严格掌握其适应证和禁忌证。脑脊液检验的适应证和禁忌证见表1-12-1。 表1-12-1 脑脊液检查的适应证和禁忌证 适应证 禁忌证 有脑膜刺激征者 颅内高压者（易诱发脑疝） 可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者 颅后窝占位性病变者 原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者 处于休克、全身衰竭状态者 脱髓鞘疾病者 穿刺局部有化脓性感染者 中枢神经
3、系统疾病椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者 （二）标本采集与处理 腰椎穿刺成功后立即测定脑脊液压力，然后留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管1～2ml。第一管做病原生物学检验，第二管做化学和免疫学检验，第三管做理学和细胞学检验。标本采集后应立即送检，并于1h内检验完毕。因标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验结果。脑脊液标本应尽量避免凝固和混入血液。若混入血液应注明，进行细胞计数时应做校正。 理学检查 （一）颜色 肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。当中枢
4、神经系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时，破坏了血-脑脊液屏障，使脑脊液成分发生改变，而导致其颜色发生变化。脑脊液的颜色变化及其常见的原因见表1-12-2；脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别见表1-12-3；脑脊液呈黄色称为黄变症，其原因及临床意义见表1-12-4。 表1-12-2 脑脊液常见的颜色变化及临床意义 颜色 原因 临床意义 无色 正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒 红色 出血 穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血 黄色 黄变症 陈旧出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高 白色 白细胞增高 脑膜炎双球菌、肺
5、炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎 绿色 脓性分泌物增多 铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎 褐色 色素增多 脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤 表1-12-3 脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别, 项目 新鲜性出血 陈旧性出血 外观 浑浊 清晰、透明 易凝性 易凝 不易凝 离心后上清液 无色、透明 红色、黄褐色或柠檬色 红细胞形态 无变化 皱缩 上清液OB试验 多为阴性 阳性 白细胞 不增高 继发性或反应性增高 表1-12-4 脑脊液黄变症的原因及临床意义 黄变症 原因 临床意义 出血性 红细胞破坏，胆红素增加 陈
6、旧性蛛网膜下腔出血或脑出血 黄疸性 胆红素增高 黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症 淤滞性 红细胞渗出，胆红素增高 颅内静脉、脑脊液淤滞 梗阻性 蛋白质含量显著增高 髓外肿瘤等所致的椎管梗阻 （二）透明度 肉眼观察脑脊液透明度变化，分别以“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。正常脑脊液清晰透明。脑脊液的透明度与其所含的细胞数量和细菌多少有关，当脑脊液白细胞超过300×106／L时，可呈浑浊；脑脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时，也可使脑脊液浑浊。结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的浑浊，化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样浑浊，穿刺损伤性
7、脑脊液可呈轻微的红色浑浊。 （三）凝固性 正常脑脊液放置12～24h后不会形成薄膜、凝块或沉淀。脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质，特别是与纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液蛋白质含量超过10g／L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性脑膜炎的脑脊液在1～2h内呈块状凝固；结核性脑膜炎的脑脊液在12～24h内呈薄膜或纤细的凝块；神经梅毒的脑脊液可有小絮状凝块；蛛网膜下腔梗阻的脑脊液呈黄色胶样凝固。脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离（蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高），称为Froin-Nonne综合征，这是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特点。 （四）比密 脑脊液比密为：
8、①腰椎穿刺：1.006～1.008。②脑室穿刺：1.002～1.004。③小脑延髓池穿刺：1.004～1.008。凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比密均增高。常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。 显微镜检查 细胞计数与分类计数 （一）细胞计数与分类计数 1.检测原理 ①清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。 ②可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。 ③白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分
9、类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。 2.方法学评价 细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。白细胞直接分类法简单、快速，但准确性差，尤其是陈旧性标本，细胞变形，分类困难，误差较大。涂片染色分类法细胞分类详细，结果准确可靠，尤其是可以发现异常细胞如肿瘤细胞，故推荐使用此法。该法不足之处是操作较复杂，费时。 脑脊液细胞收集有几种方法，离心涂片法常影响细胞形态及分类。目前，玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整（尤其是细胞室沉淀法），分类效果好。另外，玻片离心沉淀法阳性率高。 血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分
10、类，此法简单、快速，可以自动化。但病理性、陈旧性标本中的组织、细胞的碎片和残骸以及细胞变形等都可以影响细胞分类和计数，故重复性、可靠性有待进一步探讨。另外，蛋白质含量高，尤其有凝块的脑脊液标本容易使仪器发生堵孔现象，故不推荐使用。 3.质量控制 （1）细胞计数：①标本采集后应在1h内进行细胞计数。标本放置过久，细胞可能凝集成团或被破坏，影响计数结果。②标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。 （2）校正与鉴别：①因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带来的白细胞。②细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。新生隐球菌不溶于乙酸，
11、加优质墨汁后可见未染色的荚膜；白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显；红细胞加酸后溶解。 （3）检查方法：白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否则可使结果偏低。若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分类计数。 （4）染色固定：涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可采用玻片离心法、沉淀室法收集细胞。涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。 4.参考值 ①无红细胞。②白细胞极少，成人：（0～8）×106／Ｌ，儿童：（0～15）×106／L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单
12、核细胞之比为7：3。 5.临床意义 脑脊液白细胞达（10～50）×106／Ｌ为轻度增高，（50～100）×106／Ｌ为中度增高，大于200×106／Ｌ为显著增高。脑脊液中血细胞增高的程度及临床意义见表1-12-5。 表1-12-5 脑脊液血细胞增高的临床意义 增高程度 细胞 临床意义 显著 中性粒细胞 化脓性脑膜炎 红细胞 蛛网膜下腔出血或脑出血、穿刺损伤 轻度或中度 早期中性粒细胞、后期淋巴细胞 结核性脑膜炎，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象 嗜酸粒细胞 寄生虫感染 正常或轻度 淋巴细胞 浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水
13、肿 （二）细胞学检查 近年来，常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等收集细胞，并进行染色。常用的染色方法有May-Grunwald-Giemsa染色法、PAS染色法、过氧化酶染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝（NBT）染色法和吖啶橙荧光染色法等，重点检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞（表1-12-6）。 表1-12-6 脑脊液细胞学检查及临床意义 细胞 细胞类型 临床意义 腔壁细胞 脉络丛室管膜细胞 脑积水、脑室穿刺、气脑、脑室造影或椎管内给药 蛛网膜细胞 气脑、脑室造影或腰椎穿刺后，多为蛛网膜机械性损伤所致 肿瘤细胞 恶性细胞 原发性肿瘤、转移性肿瘤、白血病和淋巴瘤 污染细胞 骨髓细胞 穿刺损伤将其带入脑脊液中所致 红细胞 穿刺损伤脊膜血管所致
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