肾病鉴别.doc

慢性肾炎的鉴别诊断：
1．原发性高血压致肾损害
慢性肾炎好发于中青年，而高血压致肾损害发病年龄大。高血压肾损害时肾小管功能减退早于肾小球滤过率。原发性高血压致肾损害时尿蛋白低于每日1.5g，除非有恶性高血压。慢性肾炎时贫血较为显著。原发性高血压发生肾损害时常有其他靶器官损害，如有高血压的眼底变化、心脏增大或冠状动脉病变。以上均有助于鉴别诊断。病史在鉴别诊断中十分重要，如发生高血压时无肾损害或有肾炎表现时无高血压，则前者为高血压后者为慢性肾炎。
2．慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎晚期有较多的蛋白尿，当出现高血压和肾功能减退时较难和慢性肾炎鉴别。但肾盂肾炎的病程中有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征有低热、腰痛，尿常混浊，有白细胞尿，尿细菌培养可获致病菌，抗生素治疗能显著的改善症状和减轻尿液异常。肾功能损害以浓缩功能减退出现早，可发生肾小管性酸中毒。静脉肾盂造影或CT检查两侧肾脏可不对称，外形不光整，肾盂肾盏变形等可资鉴别。
3．隐匿性肾小球疾病
临床上表现轻的慢性肾炎需与隐匿性肾小球疾病相鉴别，后者主要表现为无症状性蛋白尿和（或）单纯性血尿，而无水肿、高血压及肾功能减退。若患者有水肿和（或）高血压和（或）肾功能损害即应考虑慢性肾炎。
4.急性肾小球肾炎
以急性肾炎综合征起病的慢性肾炎需与感染后急性肾炎鉴别，潜伏期（从感染到肾炎发病的间期）及血清补体C3在鉴别上意义甚大，另外疾病转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，疾病不会在1~2月内明显好转，相反呈慢性发展。

慢性肾功能不全
1．慢性肾功能不全与急性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭既往有慢性肾脏病或可能影响到肾脏的全身疾病的病史，有慢性肾功能不全的临床线索，如夜尿增多，贫血较重等，影像学检查多提示双肾缩小，指甲肌酐与血肌酐多同时升高；而急性肾功能衰竭者多有导致发病的肾前性、肾性或肾后性的因素，多无贫血，影像学检查多提示双肾正常或稍增大，血肌酐升高，而指甲肌酐多可正常。
2．CRF见恶心、呕吐与胃炎、消化性溃疡
一般胃炎或消化性溃疡的患者多有反复上腹部不适、腹胀、腹痛或泛酸、嗳气等症状，而贫血不常见，无浮肿、夜尿增多、蛋白尿等。慢性肾功能不全者的恶心、呕吐以晨起刷牙时多见，不易为对症治疗所缓解，腹痛症状不突出，口中常有尿臭味，贫血明显，面色灰暗，血压较高，可见浮肿，夜尿增多，尿蛋白阳性。
3. 慢性肾小球肾炎与慢性间质性肾病引起的CRF
慢性肾小球肾炎在肾衰前与后大多伴有明显高血压与水肿，以往常有蛋白尿，量多，并以中分子、大分子为多伴各种管型，以肾小球功能损害为主，双侧肾脏对称、均匀缩小；慢性间质性病变在肾衰前常无明显高血压与水肿，其蛋白尿较少，总量常＜1.5g/24h，并以小分子蛋白为主，肾小球功能损害较轻，而肾小管功能损害较早甚至早于氮质血症及较明显，双侧肾脏不对称缩小，外形不规则。

尿路感染
1． 肾周围脓肿
肾周围脓肿通常以畏寒、寒战起病，继之高热，患侧肾区疼痛并向大腿内侧放射。体检可有患侧肾区压痛、叩击痛，肋脊角压痛，有时可在局部摸到肿块。X线尿路平片可见肾区密度增加，患侧肾轮廓不清；肾盂造影可见肾内占位行病变。

慢性肾盂肾炎：
1．肾结核
肾结核也可表现为发热等全身症状伴尿路刺激症状、白细胞尿等，但肾结核的膀胱刺激症状非常明显和顽固，尿培养持续阴性，而结核杆菌培养阳性。X线检查见肾实质可呈虫蚀样缺损及在肺部发现结核病灶。
2．慢性肾小球肾炎
慢性肾盂肾炎晚期有较多的蛋白尿，当出现高血压和肾功能减退时较难和慢性肾炎鉴别。但肾盂肾炎的病程中有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，有低热、腰痛，尿常混浊，有白细胞尿，尿细菌培养可获致病菌，抗生素治疗能显著的改善症状和减轻尿液异常。肾功能损害以浓缩功能减退出现早，可发生肾小管性酸中毒。静脉肾盂造影或CT检查两侧肾脏可不对称，外形不光整，肾盂肾盏变形等可资鉴别。
3．肾结石
肾结石以发作性疼痛及血尿为主要症状，疼痛呈放射性，血尿呈洗肉水样，X线可见阳性结石影可进一步明确鉴别。
4．膀胱肿瘤
膀胱肿瘤主要表现为尿痛和血尿，与慢性肾盂肾炎的鉴别要点是尿中无细菌生长，血尿更为明显，尿中可带坏死组织，无肾小管功能减退的证据。
5．下尿路感染
肾盂肾炎的高热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等肾脏表现不明显时，临床易误为下尿路感染，尿沉渣抗体包裹细菌阳性有助于诊断肾盂肾炎。必要时可作膀胱冲洗灭菌法尿培养，若膀胱冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎；若灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。

病理分型肾病鉴别
微小病变
局灶节段性肾小球硬化
30%的患者可表现为肾病综合征，可发生于任何年龄。60%患者伴有镜下血尿。约20%对激素治疗有效应，但易复发，有的在复发时无效应。
系膜增生性肾炎
亦可表现为肾病综合征，多见于儿童及青年人。常伴有镜下血尿，2/3患者有轻度高血压，少数患者有暂时性轻度氮质血症。20%~60%对激素效应，加用环磷酰胺可增加缓解，但易频复发或激素依赖或部分缓解。
膜性肾炎
70%~80%的患者表现为肾病综合征。特发性膜性肾炎在小儿少见，多发于30~60岁。男女之比为3:1，30%有镜下血尿，偶有肉眼血尿。10%有高血压，少数有肾功能减退。对激素或免疫抑制剂效应不佳，部分病例自然缓解。
膜增生性肾炎
5%~60%的患者表现为肾病综合征。多见于儿童及年轻人。男女之比为1:1。常伴有血尿，15%~20%有肉眼血尿，20%~30%血压升高，31%肾功能减退，68%血清C3下降。对激素及免疫抑制剂无效应。
痛风
原发痛风者年龄大，痛风发作次数多，较重，可有痛风石出现，肾脏病变出现在痛风发作多次后；原发肾脏病变者在第一次痛风发作以前已患肾脏病十年以上，其痛风发作次数少，程度轻。

高尿酸血症
原发性高尿酸血症，除病史中有累年痛风发作，早有高尿酸血症，以后发展为肾功能不全；继发性高尿酸血症，先有累年肾炎病史，发展为肾功能不全时才出现高尿酸血症。另外，血尿酸与尿尿酸之比在原发性高尿酸血症＜0.35，而继发性高尿酸血症则＞0.35；血肌酐与尿肌酐之比在原发性高尿酸血症＞2.5，而继发性高尿酸血症则＜2.5。

紫癜性肾炎
1.急性肾炎
如果紫癜性肾炎发生于其他表现消退之后，可能与其他类型急性肾炎相混淆。因此对急性肾炎表现的病史回顾极为重要，如皮疹的形态、分布，关节和消化道症状等。早期有血清补体降低有助于急性肾炎的诊断，必要时可作肾活检鉴别。但抗“O”升高，血沉增快不能作为鉴别要点，因为约1/3的紫癜性肾炎患者也可出现抗“O”升高。
2.狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮也可出现皮肤、关节和肾损害，需与本病鉴别。红斑狼疮皮损多发生在面部，呈蝶形红斑，其部位、形态均与紫癜性肾炎有很大差别，鉴别并不困难。肾活检免疫荧光检查，狼疮性肾炎除IgA外尚有大量其他免疫球蛋白及C1q沉积，肾小球毛细血管壁有白金环样病变，可作为鉴别点。
3.肺出血-肾炎综合征
少数情况下紫癜性肾炎可伴有咯血，与肺出血-肾炎综合征相似。但该综合征主要累及肺、肾，无皮疹、关节痛和胃肠道症状，有助于鉴别诊断。肾活检肺出血-肾炎综合征免疫荧光检为线性IgG沉积，与紫癜性肾炎完全不同。

IgA肾病
1.过敏性紫癜肾炎
临床表现、病理及免疫病理变化与IgA肾病完全相同，无法与其鉴别。主要鉴别要点是该肾炎有典型的肾外表现—皮肤紫癜、关节肿痛及腹痛黑便等，而IgA肾病无此表现，其中以皮肤紫癜最重要。
2.肝硬化性肾小球疾病
50%~100%的酒精性肝硬化病人肾组织学检查能显示与IgA肾病相同的病理与免疫病理变化，但临床表现很轻，仅轻度尿检异常（轻度蛋白尿及镜下血尿），甚至在不少病例中尿检无异常发现，肉眼血尿、肾病综合征及肾功能不全罕见。与IgA肾病鉴别的关键主要为证实肝硬化存在。
3.狼疮性肾炎
狼疮性肾炎的免疫病理改变很少与IgA肾病相同，多呈“满堂红”（IgG、IgA、IgM、C1q、C3及纤维蛋白相关抗原全阳性）。当免疫病理表现与IgA肾病相似时，从狼疮的多器官侵犯特征和有关免疫学化验上不难作出鉴别。
狼疮性肾炎
本病当与急性肾小球肾炎相鉴别，两者主要从病史上和辅检上相鉴别。前者多有狼疮病史和表现，后者则无；前者抗双链DNA抗体、抗Sｍ抗体多阳性，后者多为阴性，肾活检前者有其特殊表现。
高血压肾病
本病应与慢性肾小球肾炎相鉴别，前者多有较长高血压病史，血压控制不理想，而后出现夜尿多、尿比重低，而后血肌酐升高等表现，即肾小管功能减退早于肾小球滤过率功能减退，另原发性高血压发生肾损害时常有其他靶器官损害，如有高血压的眼底变化、心脏增大或冠状动脉病变，尿蛋白多低于每日1.5g，贫血出现较晚。慢性肾炎好发于中青年，先有尿蛋白、血尿、浮肿等异常，后出现高血压。肾功损害时肾小球滤过率功能减退早于肾小管功能减退，贫血出现较早。

CRF:
慢性肾功能衰竭是一种进行性恶化的疾病,临床往往累及多个脏腑,但其病位不外乎脾肾这个中心。病机总属本虚标实,虚实夹杂。本虚即气、血、阴、阳及五脏六腑的虚损,邪实则以瘀(瘀血)、浊(湿热、痰浊、水饮)为要。其中瘀浊是整个慢性肾衰的主要病理环节,而瘀浊蕴毒也成了慢性肾衰进展的重要病机。在治疗上,以补虚为主兼祛邪实,若有标实偏盛或加重病情的主要因素时,则以祛邪为要。具体运用时应根据实际病情灵活变通,但不悖扶正祛邪大法。

慢性肾功能衰竭是一种进行性恶化的疾病,隶属于中医“癃闭”“水肿”“虚劳”“关格”等范畴,临床往往累及多个脏腑,但其病位不外乎脾肾这个中心。病机总属本虚标实,虚实夹杂。本虚即气、血、阴、阳及五脏六腑的虚损,邪实则以瘀(瘀血)、浊(湿热、痰浊、水饮)为要。在治疗上,以补虚为主兼祛邪实,若有标实偏盛或加重病情的主要因素时,则以祛邪为要。具体运用时应根据实际病情灵活变通,但不悖扶正祛邪大法。

由于肾脏替代治疗方式各有其独特的作用，近来提出一体化治疗概念，即对终末期肾衰竭患者的治疗不再是简单地给予一种透析或肾移植治疗，而是让患者了解不同的透析方式及其优缺点后自由选择，根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。若患者的临床和实际条件许可，应将腹透作为第一选择并允许患者做出选择，随残肾功能的逐步减退逐渐增加透析剂量以替代残肾功能的不足。以后随着透析时间的延长，根据患者情况的变化可改变透析方式，从腹透改为血透，血透改为腹透或进行肾移植，若肾移植失败再改回透析。

在肾功能不全早期，肾脏病导致高血压机制尚不明确。在肾功能进一步恶化过程中，,过多的容量负荷在高血压发生起主要作用，但血容量增加本身并不足以引起高血压。肾素-血管紧张素系统活化，交感神经系统的活化，内皮细胞受损导致血管收缩在CRF高血压的发生中均起重要作用。

其病因有主因与诱因之分，主因多系脾肾虚损，因先天不足、饮食失常、七情内伤等多种因素耗伤正气，以致机体免疫功能失调；诱因则责之外邪与过劳,以致反复发作，呈迁延性病变。肾病发病以气虚为本，相关肝、脾、肾;湿热瘀血是病情变化、发展的主要病理因素。

IgAN：

的发生和发展是多因素的，它的发生涉及到：IgA本身结构的异常，同IgA产生与降解相关的一些调节因子的异常，肾小球固有组成细胞的异常，炎症浸润细胞的异常，相关细胞因子及其信号传导途径的异常，个体的遗传差异常。利用已经建立的2个遗传型IgAN小鼠模型，ddY模型和uterolobin-deficient模型，可以进行IgAN相关遗传因素的研究对人的IgAN家族进行遗传分析，是识别IgAN致病/易感基因的最有效方法。

肾脏病理与中医证型结合起来研究,发现二者之间有一定相关性，经研究发现，病理损害重，预后差的Ⅲ—Ⅳ级的病理表现主要出现严重的增生、肾小球硬化、新月体形成、毛细血管壁损害、间质纤维化和血管损害，这些为IgA肾病预后不良的指征，按照中医辨证主要集中在脾肾气虚和肝肾阴虚两型。肝肾阴虚患者以Ⅱ、Ⅲ级病理损害为主，气阴两虚患者以Ⅲ、Ⅳ级病理损害为主，气阴两虚患者病理分级高。

尿感：
目前对于肾盂肾炎过程中免疫反应的研究兴趣主要集中在两方面：①机体针对侵入的细菌抗原产生的获得性体液免疫机制在感染转归中的作用；②细菌感染诱导自体免疫机制的产生（这种针对肾组织的自体免疫有可能是病原微生物清除后肾损伤进展的原因）。

抗生素使用要点为：⑴对有症状的PN抗生素使用的目的是①控制菌尿，②根除病原微生物，③预防再发；⑵将治疗方案分为两步，即立即以非肠道给药方式控制败血症和急性炎症，随后以口服方式根除病原微生物；⑶用于及时控制败血症和急性炎症的抗生素应对入侵的微生物尽可能敏感，并具有足够稳定的血药浓度；⑷一旦病人体温恢复正常并能持续１天以上（多在应用非肠道给药方式的３天内），则应改为口服。同时，在及时用非肠道给药方式控制感染后，口服磺胺药或氟喹诺酮类以根除病原，是治疗PN的基石。

作为抗体介导的免疫机制之一，粘膜免疫状态在PN中的意义越来越受到重视。在一定程度上肾盂肾炎属于粘膜相关疾病，粘膜屏障破坏，粘膜免疫功能紊乱，是导致肾盂肾炎反复发作的重要原因。尿路上皮细胞表面的粘液能阻抑细菌侵入上皮，同时粘膜上皮还能合成分泌抗菌多肽（防御素），其低表达可能与复杂性尿感有关。作为粘膜最重要的体液免疫分子——SIgA而言，研究显示其低水平可增加UTI风险。另外，局部炎症、瘢痕、异物损伤粘膜屏障，也是尿感反复产生的重要原因。

陈以平主任医师认为在中药治疗慢性肾盂肾炎的过程中，除要重视益气补肾法增强机体免疫力之外，也注重选用一些清热解毒、利水通淋之中药，并应结合中段尿培养细菌的种类，选择不同之药味，如果是葡萄球菌则选用外科治疗疮疡常用之五味消毒饮，如果是大肠杆菌则会选用一些治疗肠道感染的药物，如白头翁、秦皮、马齿苋等。

中药治疗慢性肾盂肾炎的过程中，除要重视益气补肾法增强机体免疫力之外，也注重选用一些清热解毒、利水通淋之中药，并应结合中段尿培养细菌的种类，选择不同之药味，如果是葡萄球菌则选用外科治疗疮疡常用之五味消毒饮，如果是大肠杆菌则会选用一些治疗肠道感染的药物，如白头翁、秦皮、马齿苋等。

慢肾
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。因此，一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物，可采用控制血压、限制蛋白及磷的摄取、应用抗血小板药及避免加重肾脏损害的因素等综合治疗为主。

慢性肾炎是一种进行性恶化的疾病,隶属于中医 “水肿”“虚劳”等范畴,临床往往累及多个脏腑,但其病位不外乎脾肾这个中心。病机总属本虚标实,虚实夹杂。在治疗上,以补虚为主兼祛邪实,若有标实偏盛或加重病情的主要因素时,则以祛邪为要。具体运用时应根据实际病情灵活变通,但不悖扶正祛邪大法。

NS:
关于肾病综合征低蛋白血症的治疗现在不主张输注血浆或其制品（如白蛋白）来提高胶体渗透压。因为输注的血浆或其制品均将于24～48h内经肾从尿丢失，如此将加重肾小球高滤过，严重时损伤肾小球脏层上皮细胞导致“蛋白超负荷肾病”，而且滤过的蛋白将被近端肾小管上皮细胞重吸收，从而将损伤肾小管并促进肾间质纤维化。

DM:
糖尿病肾病一旦进入临床肾脏病期，治疗效果往往很差，因此早期诊断早期治疗具有非常重要的意义。微量白蛋白尿被认为是临床诊断糖尿病肾病的早期主要线索，它不仅反应了肾脏的损害，也反应了全身血管内皮的障碍，尿蛋白的排泄与肾小球结构改变密切相关，是判断糖尿病肾病预后的重要指标。

LN
免疫抑制剂治疗常可使狼疮性肾炎病变减轻，如使肾外症状得到控制，血浆补体水平及双链DNA抗体滴度水平正常，蛋白尿的监测也是衡量治疗反应的一个重要指标，尿蛋白显著减少显著减少提示治疗成功，相反，尿蛋白增加则表明疾病仍活跃，狼疮性肾炎的早期治疗对改善预后有益，延迟治疗常引起肾小球损害及纤维化，从而对免疫抑制剂治疗反应差。