真菌感染与诊断.pdf

真菌感染的诊断卫生部北京医院张秀珍据WHO统计，能引起人类疾病的真菌约有 270 余种，尤其是深部真菌，可侵袭心、肺、血液、胃肠等人体各个器官和系统。对免疫低下的高危人群，曲菌、念珠菌感染的死亡率可达2560或更高，真菌感染已成为临床感染学中不可忽略的一部分。文献报道移植病人深部真菌感染文献报道移植病人深部真菌感染 肾移植:14%肺移植:35%肝移植:42%急性白血病:30%深部真菌感染的死亡率深部真菌感染的死亡率 隐球菌病：不能及时诊断和治疗86%一年内死亡92%在二年内死亡 器官移植死亡原因90%由于曲霉菌感染不能及时确诊念珠菌病死率达40%、侵袭性曲霉菌病可高达50-100%。系统性真菌感染（SFI）诊断标准系统性真菌感染（SFI）诊断标准 确诊确诊:宿主有真菌感染的危险因素；有临床症状；组织标本检测阳性；细菌培养阳性；可能感染：可能感染：宿主有真菌感染的危险因素；有临床症状；细菌培养阳性；可疑：可疑：宿主有真菌感染的危险因素；有临床症状或细菌培养阳性；真菌感染诊断的困难 无法区别寄植真菌和侵袭性感染 曲菌感染早期不入血，培养阳性率低 不易获得组织标本ICU患者真菌感染特征 自用抗生素至出现真菌感染相隔时间短，菌群平衡能力低。全身真菌感染前常常无迹象。病人反应性低。一旦细菌学证实，治疗有效时间短。301医院尸检报告 1977-1997肺真菌感染3.7%(38/1027),局限性感染7.8%,播散性92.2%,曲菌34.2%,白念26.3%,新型隐球菌13.2%,孢子丝菌和毛霉菌各3.8%,复合真菌感染21%。系统真菌感染（SFI）的诊断常常滞后系统真菌感染（SFI）的诊断常常滞后 上海中山医院：非AIDS患者 88例：真菌感染11.25%、曲菌感染66.7%、总病死率66.7%尸检报告：上海中山医院1928-81977-8 深部真菌感染1.8%(82/4532),96%为继发,肺部真菌感染占35.4%,播散性 42.7%50年代为0.7%,70年代中期11.3%SFI系统性真菌感染诊断程序 危险人群 B-D葡聚糖每周2-3次，测定值有意义上升 用抗生素5天症状无明显改变 CT结果支持：典型的影象学 可确诊一.样本采集 钎支镜获取标本:器官插管患者和部分不插管患者可采纳 肺泡灌洗液是难治性肺炎首选的采样方法 最常用的是痰标本,漱口3次.二.涂片查真菌肠道和口咽部涂片念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。痰和粪便涂片 粪便涂片念珠菌20-30/油镜或占50%以上 痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野20 口腔涂片未见细菌。真菌数2025/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌 阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子有意义的涂片结果 机体内部标本如血液、腹水、C5F、脓肿穿刺液等 新鲜尿液见到大量菌丝及孢子 口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定 组织真菌涂片曲霉菌和毛霉菌的主要区别比较项目曲霉菌毛霉菌分类半知菌亚门、丝孢纲、丝孢目、曲霉菌属、深部真菌接合菌亚门、接合菌纲、毛霉属、深部真菌培养特征生长快、丝状菌、绒或絮状、粉末状生长快、广泛蔓延、白羊毛状或灰或黄镜下特征菌丝比毛霉细、分隔、形成顶囊菌丝粗、菌丝无隔致病皮肤、肺、脑、眼、胃肠、神经、骨皮肤、胃肠、肺、鼻肾、心脑、肺多见曲霉病曲霉病三.真菌培养的意义传统的检查不可少不同培养基下的菌落形态：玉米（玉米（玉米（玉米（CMACMA）燕麦（燕麦（燕麦（燕麦（OAOA）脑心浸汁（脑心浸汁（脑心浸汁（脑心浸汁（BHIABHIA）察氏（察氏（察氏（察氏（CDACDA）土豆（土豆（土豆（土豆（PDAPDA）沙氏（沙氏（沙氏（沙氏（SDASDA）蜜三糖松三糖海藻糖蔗糖麦芽糖乳糖纤维二糖N乙酰D氨基葡糖甲基D葡糖苷山梨糖醇肌醇半乳糖木糖醇福寿草醇D木糖L阿拉伯糖2酮D葡萄糖酸盐甘油葡萄糖对照碳源同化试验碳源同化试验碳源同化试验碳源同化试验API 20C API 20C 真菌传统鉴定 念珠菌：API、VITEK、ATB、丝状真菌：形态学，培养过程形态演变实验室一级危象 血液中培养检出白色念珠菌，提示有播散系统性感染 脑脊液及其他无菌体液培养检出白色念珠菌或其他念珠菌属 无插管或新换尿管尿液培养真菌计数5万cfu/ml实验室二级危象 痰培养和涂片 当培养分离的真菌与涂片见到的真菌形态一致时有诊断价值 涂片见到菌丝,培养阳性 呼吸道非定植真菌,排除污染,实验室三级危象 其他念珠菌、非定植真菌隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不属正常菌群，一旦阳性并排除污染后有诊断意义 痰涂片细菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未见菌丝 粪便涂片G菌仅占1/4，G菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌丝 口腔念珠菌培养阳性，涂片见到菌丝和孢子四.组织标本查真菌组织标本的处理和培养 无菌处理 组织和真菌分离 涂片 培养五.真菌药敏的价值五.真菌药敏的价值 由美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的对酵母样真菌M-27A和M-38对丝状真菌的稀释法药敏试验经全世界实验室的广泛实践证明正确、稳定、重复性好。对用NCCLs推荐或已被NCCLs认可的试验方法的真菌药敏结果对血液真菌感染或血流丰富部位如眼的感染具有重要的参考价值。体外抗真菌药敏试验的应用体外抗真菌药敏试验的应用体外抗真菌药敏试验的应用体外抗真菌药敏试验的应用疾病建议孤立的粘膜念珠菌病经验性治疗，不做药敏复发的粘膜念珠菌病菌种鉴定，如果治疗失败高危患者中念珠菌定植菌种鉴定，依据当地耐药监测念珠菌血症及深部感染菌种鉴定，应用唑类药物时深部感染需要延长治疗时对所有菌株都测药敏Hopenthal et al,Diagn Microb Infect Dis,2004,48:153-160MIC真菌药敏更有参考价值 局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药物在不同组织中的药代特征，蓄积浓度，MIC与蓄积浓度的关系、抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的能力来选择抗真菌药物。在药物浓缩部位感染时，既是 I或SDD的药物也有应用价值或在加大剂量后有应用价值 真菌药敏报告应同时参考真菌药敏报告应同时参考S、I、R和和MIC。无。无NCCLS标准的药物，标准的药物，MIC结果可结合组织浓度判断药物的有效性结果可结合组织浓度判断药物的有效性,在局部真菌感染时更应依据在局部真菌感染时更应依据MIC和组织药物浓度判断敏感性。和组织药物浓度判断敏感性。体外抗真菌药敏试验指导用药体外抗真菌药敏试验指导用药体外抗真菌药敏试验指导用药体外抗真菌药敏试验指导用药 以以以以FLCFLC为例为例为例为例MIC MIC 剂量剂量剂量剂量44 g/ml 100mg/d g/ml 100mg/d 4 4-8 8 g/ml 200mg/d g/ml 200mg/d 8 8-1616 g/ml 400mg/dg/ml 400mg/d1616-3232 g/ml 800mg/d g/ml 800mg/d HopenthalHopenthal et al,et al,DiagnDiagn MicrobMicrob Infect Infect DisDis,2004,48:153,2004,48:153-160160组织药物浓度的测定组织药物浓度的测定组织药物浓度的测定组织药物浓度的测定 是联系药敏试验和临床用药的桥梁是联系药敏试验和临床用药的桥梁是联系药敏试验和临床用药的桥梁是联系药敏试验和临床用药的桥梁 以以以以FLCFLC为例：为例：为例：为例：剂量剂量剂量剂量组织浓度组织浓度组织浓度组织浓度100mg/d 6100mg/d 6 g/ml g/ml 400mg/d 20400mg/d 20-3030 g/ml g/ml 800mg/d 40800mg/d 40-6060 g/ml g/ml Rex JH,Rex JH,ClinClin MicrobMicrob Rev 1993,6:367Rev 1993,6:367-381381NCCL推荐的药敏方法NCCL推荐的药敏方法 1997年推荐M27-A方案，采用液体培养基稀释法，包括洪量法和微量法，用于酵母菌的药敏试验 2002年颁布M38-A方案，洪量和微量法测试丝状真菌药敏试验已被NCCLS认可的真菌药敏方法已被NCCLS认可的真菌药敏方法 Etest方法，由瑞典AB BIODISK研制生产 ATB方法，由法国生物梅里埃生产 美兰纸片扩散法，由辉瑞制药研制常用真菌药敏方法 半自动鉴定系统：ATB系统可同时测定4种药物敏感性，包括5-氟胞嘧定、二新霉素B、氟康唑、伊曲康唑。ETEST法：可同时测定一个药的MIC和敏感性（SR），目前已有常用抗真菌药代试条。纸片扩散法:美兰法在KB法的基础上改良，经济实用，但目前主要用于氟康唑和沃立康唑。ROSCO方法,可用多种抗真菌药。ATB FUNGUS 2 法 由BioMerieux公司开发 与微量稀释法条件相近，培养基为半固体 受试药物有ITC，FLC，二性霉素B和5-FC，定量包被在试剂条上，新试剂条含伏立康唑 受试菌为念珠菌和新生隐球菌，定量接种 特点：简便，快速，直观；正在探讨与NCCLS法之间的一致性，可望进一步扩大受试菌种和受试药物微量液基稀释法-MIC的判定:MICE E E E-testtesttesttest检测曲霉的检测曲霉的检测曲霉的检测曲霉的MICMICMICMIC要正确评价体外真菌药敏实验要正确评价体外真菌药敏实验 由于体外药敏试验的目的是为临床提供目标用药和修正用药的参考，如何正确评价其临床应用的价值、真菌药敏结果的报告方式、和正确解读十分重要。临床疗效与体外药敏差异的来源临床疗效与体外药敏差异的来源 无局部感染体外药敏判断标准，用系统用药标准代替,造成最大的差异。NCCLS推荐方法与认可方法间的差异 终点判读产生大误差 未找到真正致病菌真菌体外药敏实验判断标准存在差异真菌体外药敏实验判断标准存在差异 目前NCCLS制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定，如（一般情况）MIC最高血液浓度4-8倍为S MIC最高血浓度为最高血浓度为R存在的问题存在的问题 抗真菌药物在个各局部组织分布浓度与血液不同，甚至高几倍或几十倍，局部用抗生素的药敏试验标准是什么?局部用抗生素是否不必进行试验,而凭经验用药?局部用药依据体外抗生素试验结果与临床疗效的相关性?结论：200 mg 伊曲康唑一次剂量后各种内脏组织与血浆浓度的峰值比10.42.41.63.64.61722024681012141618SkinLungKidneyLiverBoneFatSpleen Muscle10.42.41.63.64.61722024681012141618SkinLungKidneyLiverBoneFatSpleen MuscleJournal of Clinical Pharmacy and Therapeutics.2001;26:159-169NCCLS的回答NCCLS的回答 文件所颁布的解释标准是针对系统性给药的抗菌药的标准。目前尚未能对局部用抗生素的体外药敏实验的结果与临床反应数据的相关性作出研究。NCCLs推荐方法和常规应用方法存在差异NCCLs推荐方法和常规应用方法存在差异不同菌株Etest法与NCCLS的稀释法结果比较不同菌株Etest法与NCCLS的稀释法结果比较邓淑文 李若瑜报道邓淑文 李若瑜报道方法光滑24h%光滑48h%热带24h%热带48h%白念24h%白念48h%其他24h%其他48h%稀释法标准标准标准标准标准标准标准标准Etest3734566793799097不同药物Etest和NCCLS的稀释法符合率比较不同药物Etest和NCCLS的稀释法符合率比较78株临床分离株（邓淑文李若瑜）78株临床分离株（邓淑文李若瑜）氟康唑：81%氟胞嘧啶：94%真菌药敏结果观察与细菌有不同真菌药敏结果观察与细菌有不同Etest和纸片药敏抑菌环测量标准Etest和纸片药敏抑菌环测量标准 对氟康唑、5氟胞嘧啶、伊曲康唑允许抑菌环内有20%待测菌生长，不同人判读的误差 A BATB终点判读菌液生长程度（与对照孔比较）生长程度打分适用药物未降低生长4轻微降低生长3明显降低生长2FAC、ITR、5FC轻微生长1FAC、ITR、5FC未生长0AMB、FAC、ITR、5FC不易找到真正的致病真菌不易找到真正的致病真菌 正常人呼吸道和肠道均可存在少量的真菌 标本中培养阳性不能提示感染 目前无敏感指示系统感染真菌的指标体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性致性致性致性 NCCLS M27NCCLS M27-A A600600余株念珠菌余株念珠菌余株念珠菌余株念珠菌MICMIC值：分离自值：分离自值：分离自值：分离自150150余例余例余例余例AIDSAIDS的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，者，者，者，MICMIC值大于值大于值大于值大于64 64 g/mlg/ml 9090-6060原则原则原则原则MICMIC值与临床疗效值与临床疗效值与临床疗效值与临床疗效药敏试验敏感菌株：药敏试验敏感菌株：药敏试验敏感菌株：药敏试验敏感菌株：90%90%对治疗有效对治疗有效对治疗有效对治疗有效药敏试验耐药菌株：药敏试验耐药菌株：药敏试验耐药菌株：药敏试验耐药菌株：60%60%对治疗有效对治疗有效对治疗有效对治疗有效MahmoudMahmoud A.G,JCM 1996,34:489A.G,JCM 1996,34:489-495495；Rex J,CID 2002,Rex J,CID 2002,35:98235:982-989989六.非培养方法诊断真菌感染非培养检测真菌 血清学诊断1.检测循环抗原2.检测循环抗体 分子生物学方法血清学检测抗原（一）（一）1 1-3-D-葡聚糖测定原理 1-3-D-葡聚糖是真菌细胞壁的共有成分，通过检测1-3-D-葡聚糖的含量可用于评估患者是否真菌感染或感染的程度1-3-D-葡聚糖测定的临床价值1-3-D-葡聚糖测定的临床价值 提示有无真菌感染 不能提示哪一种真菌感染 含量与疗效与相关性 特异性和敏感性不受抗生素影响1-3-D-葡聚糖测定的正常值1-3-D-葡聚糖测定的正常值 10pg/ml 以下无真菌感染 10-20pg/ml 病情观察期 大于20pg/ml 真菌感染193 patients(392 samples);43 with ICSensitivity SpecificityMannan(ag)40%98%Antimannan(ab)53%94%ag and/orab80%93%（二）抗原：甘露聚糖念珠菌抗原（二）抗原：甘露聚糖念珠菌抗原 Detection of Mannan/Antimannan in Serum of Patients with Invasive Candidiasis（二）抗原：甘露聚糖念珠菌抗原（二）抗原：甘露聚糖念珠菌抗原 Detection of Mannan/Antimannan in Serum of Patients with Invasive CandidiasisSendid B et al,J Clin Microbiol 1999;37:1510-7（三）抗原：半乳甘露聚糖（曲霉菌抗原）（三）抗原：半乳甘露聚糖（曲霉菌抗原）Serial Aspergillus Galactomannan Screening（三）抗原：半乳甘露聚糖（曲霉菌抗原）（三）抗原：半乳甘露聚糖（曲霉菌抗原）Serial Aspergillus Galactomannan Screeningn=362 high-risk neutropenic patientsSandwich ELISA 2 times weekly,11.7%positiven=30 proven IAn=9 probable IAn=264 with no IASensitivity89.7%Specificity98.1%PPV87.5%NPV98.4%Maertens J et al,Blood 2001;97:1604-10（四）新生隐球菌乳胶凝集试验分子生物学试验动物模型中巢式PCR方法检测的灵敏度动物模型（只数）巢式PCR阳性结果（百分比）血培养阳性结果（百分比）侵袭性肺烟曲霉感染小鼠（29）23（79.3%）2（6.9%）烟曲霉血症小鼠（25）19（76%）7（28%）总计（54）42（77.8%）9（16.7%）灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度=77.8%=77.8%确诊和拟诊曲霉感染患者的诊断情况编号抗原检测巢式PCR传统方法1+烟曲霉免疫组化（+）2+-血培养黄曲霉3+痰培养烟曲霉4+痰培养烟曲霉5-+痰培养烟曲霉6+尿培养为烟曲霉7+痰培养烟曲霉8+-痰、血培养阴性9-痰、血培养阴性10-痰、血培养阴性完成全基因序列测定的病原真菌 白念珠菌等致病性念珠菌 新生隐球菌 粗球孢子菌 烟曲霉、构巢曲霉 组织胞浆菌 卡氏肺孢子虫七.侵袭真菌感染治疗依据?靶酶的改变靶酶基因的过度表达靶酶基因的突变靶酶的改变靶酶基因的过度表达靶酶基因的突变?药物流出泵药物流出泵唑类药物耐药机制唑类药物耐药机制抗真菌药物耐药机制抗真菌药物耐药机制抗真菌药物耐药机制抗真菌药物耐药机制氟康唑 MIC=64 R 敏感:91%对治疗反应好 耐药：仍有48%有效 氟康唑是浓度依赖性药物，疗效判断以AUC/MIC AUC/MIC=日剂量/MIC氟康唑MIC和剂量 念珠菌食管炎：AUC/MIC25 菌血症:AUC/MIC50 如何计算:报告临床MIC和真菌种即可推测剂量 例:白色念珠菌血症,MIC4mg/L,日剂量为4x50=200mg/L 如MIC=16,日剂量为16x50=800mg/L伊曲康唑 标准:S:MIC=1mg/l 体内和提外相关差,感染组织浓度/MIC有利于推测疗效两性霉素B 按NCCLS M27-A的标准很难测出耐药,但临床确有治疗失败的病例 目前通常以MIC=0.25mg/L代表耐药菌株 以感染组织药物峰浓度/MIC代表体外活性.两性霉素B是浓度依赖性药物,所以加大剂量可提高疗效5-氟胞嘧啶 为浓度依赖性药物,单独用药易耐药.NCCLS标准是基于联合用药制定 MIC=16 R 通常剂量25mg/L(6h 1)次,可达血药浓度40-60mg/L.该经验适用于隐球菌.两性霉素B MIC对丝状真菌一般是0.5-2mg/L但对土曲菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢、足分支霉MIC可能超过2mg/L。MIC=2mg/L为耐药 5-氟孢嘧啶和氟康唑对丝状真菌不敏感,MIC64mg/L丝状真菌治疗依据 鉴定到种 根据药物耐药谱指导用药有很好的预测性 如土曲菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢、足分支霉对两性霉素B耐药新的抗霉菌药物 伏立康唑伏立康唑:可参照可参照NCCLS M27-A标准检测酵母菌的标准检测酵母菌的MIC,与体内有良好的相关性与体内有良好的相关性 卡泊芬净药敏结果与疗效相关性差,有报道用MIC=2mg的预后比MIC=1的还好 卡泊芬净对丝真菌的药敏结果各实验室差异大无可比性正确应用药物敏感试验结果 确定真正的致病菌 本单位不间断的耐药监测数据是经验用药的重要参考 PK/PD+MIC与疗效更接近 在找到真正致病菌的前提下，药敏报告敏感提示有90%以上有效但报告耐药也可能60%有疗效。全球多中心真菌体外敏感性监测全球多中心真菌体外敏感性监测以美国衣阿华(IOWA)大学为中心38个国家和地区99个研究室参加了“全球抗真菌耐药监测”研究（1997-2002年）纸片扩散法现报告1997-2000年33个国家和地区62实验室监测结果以美国衣阿华(IOWA)大学为中心38个国家和地区99个研究室参加了“全球抗真菌耐药监测”研究（1997-2002年）纸片扩散法现报告1997-2000年33个国家和地区62实验室监测结果中国5家医院1998年-2003年临床分离菌种分布比较74.1419.8313.437.1823.4160.0812.833.4561.198.9654.0746.7316.5822.1115.7154.1716.7613.3701020304050607080白念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌199819992000200120022003百分比（）真菌2003年中国5家医院酵母菌属真菌对氟康唑的敏感率（）96.892.884.082.877.574.335.0白念珠菌热带念珠菌其他酵母菌属近平滑念珠菌光滑念珠菌其他念珠菌克柔念珠百分比（）真菌中国5家医院1998年-2003年临床分离菌种分布比较1998199920002001株%60.0815.7112.830.792.094.840.523.149346.7316.5822.116.531.512.513.021.0033441335621992002株45912098616374247642003株%株%株%株%白念珠菌8674.144161.1911354.0755954.17光滑念珠菌43.4568.96157.1817316.76热带念珠菌2319.83913.434923.4113813.37近平滑念珠菌21.721014.9394.31292.81克柔念珠菌52.39201.94其他念珠菌10.86146.69464.45新型隐球菌10.4840.39其他酵母菌属11.4931.43636.10合计116672091032菌名2003年中国5家医院伏立康唑对1009株酵母菌属真菌的抗菌活性(mg/L)菌名菌株数MIC范围MIC50MIC90白念珠菌5450.008-4.50.0210.094光滑念珠菌1730.03-4.50.2633.111热带念珠菌1350.1130.376近平滑念珠菌290.0260.716克柔念珠菌190.1361.501其他念珠菌430.0710.503新型隐球菌40.0240.037其他酵母菌属610.0261.269伏立康唑抗菌谱广，抗菌活性强，大多伏立康唑抗菌谱广，抗菌活性强，大多MIC50和和MIC901mg/L2004年北京医院992株念珠菌对4种抗真菌药的敏感性%(ATB)2004年北京医院992株念珠菌对4种抗真菌药的敏感性%(ATB)真菌名5-FCAMBFACIRT白念(196)98.110097.297.4光滑(63)10010061.861.3热带(45)10010094.751.1近平滑(4)100100100100克柔(6)0100066.7下列真菌可能天然耐药两性霉素两性霉素B氟康唑氟康唑5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌杜伯林念珠菌白念珠菌葡萄牙念珠菌克柔念珠非白念珠菌土曲霉光滑念珠菌新型隐球菌帚霉菌葡萄牙念珠菌曲霉菌属镰孢菌属挪威念珠菌双相型真菌白吉利毛孢子菌杜伯林念珠菌白念珠菌葡萄牙念珠菌克柔念珠非白念珠菌土曲霉光滑念珠菌新型隐球菌帚霉菌葡萄牙念珠菌曲霉菌属镰孢菌属挪威念珠菌双相型真菌S.apiospermum曲霉菌属曲霉菌属白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌AMB FCZAMB FCZITZITZVCZPCZ RCZCFMFAFVCZPCZ RCZCFMFAF微生物检测问题求助网站 微生物之家 或 WWW