内科医疗技术操作规范.doc

胸腔穿刺术
一、物品准备
治疗车及相关物品：
1.胸腔积液：治疗盘盛无菌手套、胸腔穿刺包一个（包括：12或16号胸腔穿刺针1个、消毒盘1个、小镊子、血管钳1个、10ml注射器1个，50ml注射器一个、纱布、孔巾和换药碗、无菌试管数只）。1%普鲁卡因 4～6ml。
2.气胸：胸穿包一个（包括：胸腔穿刺针1个、消毒盘1个、血管钳3个、10ml注射器一个、引流管一条），人工气胸箱，无菌气胸针及2ml注射器。1%普鲁卡因 4～6ml。
二、操作流程
流程
说明
1． 确定穿刺定位
（1） 胸腔积液

（2） 气胸

2．穿刺方法
（1）胸腔积液

（2）气胸

选叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般在腋后线或至肩胛线第7～8肋间部位。现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后立即穿刺或在超声引导下穿刺。

参照胸部透视或拍片结果，一般选取第2肋间锁骨中线交界处为穿刺点。如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者，可选腋前线第4肋间穿刺。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。

患者取坐位，双臂曲肘上举，俯于椅背上，病重不能坐起者取半卧位或患侧卧位（图6-2-1）。术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%普鲁卡因局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。
取针尾处连有胶管的穿刺针，用止血钳夹闭胶管后按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。完成抽液或治疗后拔针，以无菌敷料局部包扎。
脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。

患者取坐位，按前述穿刺点，同上法消毒、局部麻醉及穿刺，有落空感后，将针尾胶管接于人工气胸箱测压后抽气。直至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔内压在-2～-4cmH2O为止，留针3分钟，观察胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间切开引流术等进一步治疗。
在张力性气胸的紧急处理时，如现场无相应设备，可用 50～100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。
张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l～2cm），用胶布固定于胸壁皮肤.。

【注意事项】
1．穿刺点应准确，病人体位要正确，穿刺过程中勿变动体位。患者切勿说话、咳嗽或深呼吸。
2．应沿肋骨上缘垂直于胸廓球面进针，以防损伤肋间神经及血管。进针勿过快、过深，抽液或抽气勿过量，抽液量首次一般不宜超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml，以防止胸腔压力骤降而导致急性循环障碍及肺水肿。一次抽气量不宜超过1000 ml。
3．术中注意观察病人情况，如有头晕、心悸、出汗、面色苍白、脉细弱、四肢发冷等“胸膜反应”表现时，应立即停止操作，让患者平卧，监测生命体征，必要时可予0.1%肾上腺素0.5～1ml皮下注射等相应处理。
4．有严重出血倾向，未经纠正时不宜操作。
5．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。
6．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

腰椎穿刺术
一、 物品及药物准备
治疗盘内盛皮肤消毒剂、棉签、胶布、腰穿包（内有穿刺针头、测压管、5ml注射器、7号针头、试管、孔巾），无菌手套、清洁试管3～6支，注射药物（按需要准备），无菌试管、酒精灯、火柴。2%利多卡因。
二、 操作流程
流程
说明
卧位

穿刺点

消毒

进针

测压

收集标本

拨针

术后
（1）患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，腰部尽量后弓使椎间隙增宽，便于穿刺。脊柱与床面平行，两髂前上棘连线与床面垂直。
（2）以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜（约为第3、4腰椎棘突间隙），有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行
（3）常规局部，戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉。先做皮内麻醉，然后做皮下麻醉，再后通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜递进麻醉。麻醉过程中应坚持先抽吸后注药的原则，以防注入血管内。
（4）用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙，进针方向应与患者背面垂直，针尖稍斜向头部的方向，缓慢刺入。一般成人进针深度为4～6cm，儿童则为2～4cm。一旦针头穿过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜，顿感阻力消失，此时缓慢将穿刺针针芯拨出，则可见脑脊液流出。用灭菌试管收集脑脊液送检。
（5）一般在放脑脊液前先接上测压管测量压力。测压时，颈部及躯干伸直，全身肌肉松弛，呼吸均匀，如能见到测压管中液平面随呼吸上下波动，即可测压。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O。
（6）取下测压管后收集脑脊液标本，一般2～5ml。若颅内压增高时放液需谨慎，不把针芯完全拔出，用针芯控制放液速度，缓慢放出，最好不要超过2ml。
（7）采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后将针芯插入穿刺针内，拨出穿刺针，涂上碘酊，覆盖无菌纱布，用胶布固定。
（8）术后，病人去枕平卧4～6h，对颅内压增高者，卧床时间应延长到1～2d，且严密观察。测知颅内压过高者，穿刺后立即静脉滴注脱水剂，以免发生脑疝。

【注意事项】
1．疑有颅内高压，但又必须穿刺来协助诊断，可先用脱水剂降低颅内压，并选用细穿刺针，放脑脊液速度宜慢（可将针芯不完全抽出），取少量（2～3ml）脑脊液。
2．穿刺部位不宜选在有皮肤感染处。
3．进针时需控制力量，尤其将达蛛网膜下腔时必须缓慢，避免阻力突然消失时针尖损伤马尾神经及血管。
4．穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等表现，应立即停止操作，并及时作相应处理。
5．鞘内给药时，应先抽出同等量的脑脊液，然后再注入等量药物。

骨髓穿刺术
一、 物品准备
治疗盘内盛棉签、胶布、手套、碘酒、酒精、局部麻醉药等，洁净玻片6～8张，推片1张，细菌培养瓶（按需要准备）。骨髓穿刺包内盛无菌盒1个、孔巾1条、血管钳1把、20ml及2ml注射器各1副、61/2针头1个、纱布、16号骨髓穿刺针1副。
二、 操作流程
流程
说明
1． 选择穿刺部位
（1）髂后上棘

（2）髂前上棘

（3） 腰椎棘突
（4） 胸骨柄

2． 病人体位

3． 常规消毒皮肤

4． 骨髓穿刺

5． 拔出针芯

6抽取的骨髓滴于载玻片上

7．抽吸完毕

在骶椎两侧，臀部上方突出的部位。此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。

位于髂前上棘后1～2cm。此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。

位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突为穿刺点。
此处胸骨较薄，且其后有大血管及心脏，穿刺时务必小心，以防发生意外。但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。
髂前上棘穿刺应采用仰卧位；髂后上棘应采用俯卧位；腰椎棘突穿刺时患者可取坐位（面向椅背，双臂伏于椅背上）或侧卧位；胸骨柄穿刺时，患者仰卧于治疗台上，肩背垫枕头使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。

常规消毒皮肤术者戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm），左手拇指和食指固定穿刺部位的皮肤，右手持针向骨面垂直刺入。
胸骨柄穿刺时，术者立于患者头侧。先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧。右手持针由胸骨上切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中深度约1～1.5cm。
当感觉针尖接触到骨质后则应稍加大穿刺用力，并将穿刺针左右旋转，缓缓钻入骨质，当阻力突然消失则表示针尖部已进入骨髓腔内。
拔出针芯，可见针芯前段表面有少许血性液体，提示可能是骨髓，此时接上干燥的10ml或20ml注射器，缓缓用力抽吸。若针尖部确在骨髓腔内，病人此时可感到一种轻微锐痛，随即可见少许红色骨髓液进入注射器内，若作血细胞学检查，仅需骨髓0.1～0.2ml即可，作骨髓细菌培养或找狼疮细胞，则应抽取1～2ml送检。
将抽取的骨髓滴于载玻片上，推薄，急速作有核细胞计数并涂片制标本后作细胞形态学及细胞化学染色检查
如未能抽出骨髓液，可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插入针芯，稍加旋转再钻入少许或退出少许，再拔出针芯，如见针芯带有血迹，再接上注射器抽吸，即可取得骨髓。如反复改变深度均未成功，要考虑有无骨髓纤维化的可能，可换另一穿刺部位。
抽吸完毕，将针芯插入穿刺针管内，左手持无菌纱布置于穿刺部位处，右手持针拔出，随即用纱布盖在针孔上，按压1～2min，再用胶布固定。
【注意事项】
1．术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向者操作时应特别注意。
2．穿刺前必须检查注射器是否干燥，避免发生溶血；注射器与穿刺针是否密吻不漏气。检查穿刺针管、针芯长度是否一致，若针芯短于针管，针管易于被碎骨堵住。
3．穿刺针钻入骨质过程中应垂直、旋转钻入，禁止摆动过大，避免折断。
4．若作细胞形态学检查，骨髓液量不宜过多，否则使骨髓液稀释，影响结果分析、判断。
5．骨髓液抽出后应立即涂片，否则易凝固，使涂片失败。
6．骨髓穿刺成功的指标是：抽吸时病人有短暂的痛感，骨髓液中可见淡黄色的骨髓小粒或油珠，涂片检查时有骨髓特有的细胞，如巨核细胞、网状细胞和浆细胞等。
7．一次穿刺失败时需重新穿刺，若穿刺针管内染有血迹，则应更换穿刺针再穿，否则可导致所取骨髓液凝固，影响检查结果的准确性。

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