淋巴水肿.doc

淋巴水肿
淋巴水肿是由于淋巴管阻塞，淋巴回流障碍，大量淋巴液在皮下积聚而成。
    [病因]
    (一)原发性：原发性淋巴水肿均属先天性，在青春期和青年期发生，以女性多见。其成因为淋巴管的发育不良，包括淋巴管扩张，瓣膜机能不全或缺如等；
    (二)继发性：继发于其他疾病，如肿瘤、感染(丝虫、细菌)及淋巴结切除术后，引起淋巴管的阻塞。   
    [诊断要点]   
    (一)病史：居住在丝虫病流行区和有丝虫病反复感染史或丹毒反复发作史。   
    (二)症状和体征：一侧或双侧进行性水肿，先自小腿开始，渐渐扩展至整个下肢。皮肤呈非可凹性水肿，表面光滑，有灼样感觉，但无疼痛。晚期抬高患肢常不能完全缓解水肿。
    (三)周围血液微丝蚴检查：起于血丝虫病者可查及丝虫。
    (四)淋巴管造影：可了解梗阻部位和性质。   
    [鉴别诊断]  淋巴水肿的特点是肢体坚硬、橡皮祥和非可凹性。
    (一)全身性疾病：低蛋白血症、粘液水肿、充血性心力衰竭和肝硬化等。   
    (二)其他：血管神经性水肿，通常是受某些致敏性因素的刺激而产生。静脉性水肿，大多发生于血栓性静脉炎之后。
    [并发症]  由于链球菌感染，可反复发作蜂窝织炎和淋巴管炎．并可并发淋巴肉瘤。
    [预防]
    (一)防蚊、灭蚊，预防丝虫感染
    (二)积极治疗足癣及丹毒感染．   
    [治疗]   
    (一)非手术治疗：适用于早期淋巴水肿，目的是控制水肿和防止感染。
    1：预防感染：积极治疗丹毒及足癣是治疗急性期淋巴水肿的一个重要环节。   
    2．抬高患肢：有利于淋巴回流，可减轻水肿。
    3．压迫包扎：下肢用弹力绷带或穿弹力袜，利用加压作用防止淋巴液潴留。
    4．限制水钠摄入量及使用利尿剂。
    (二)手术治疗：适用于晚期淋巴水肿已形成橡皮肿者，治疗方法有：
    1．切除病变部的皮肤行中厚皮片植皮术。  
    2．皮瓣埋藏术。   
    3．带蒂大网膜移植术。
    4．淋巴结-静脉吻合术。

恶性淋巴瘤的早期征象

恶性淋巴瘤是一组原发于淋巴组织的恶性肿瘤，具有进行性、无痛性淋巴组织增生，其发病原因至今不明。根据目前的资料来看，可能与病毒的感染和免疫缺损有关，如有人认为此病有地方性流行的特点，多由病毒感染导致胸腺萎缩而引起；也有人发现自体免疫性疾病和肾移植后长期接受免疫抑制剂治疗的人淋巴瘤发病率均较高。如能早期发现治疗，5年生存率可达85％恶性淋巴瘤的早期信号是：
    ●淋巴结有进行性、无痛性肿大
    多见于颈部，其次为腋下或腹股沟等处。有些病例仅有深部淋巴结肿大，如膈肌上下等，而浅表的颈部、腋下及腹股沟处的淋巴结并不肿大、疼痛。
    ●脾、肝肿大
    脾肿大较为常见，约有2／3的病例脾脏有病变。肝受累可引起肝肿大、肝区疼痛及黄疽等。
    ●发热、夜间盗汗和体重下降
    一般为不规则的中等程度发热，有时可呈周期性发热，一次发热可持续数日或数周，继以长短不一的无热期，往后无热期逐渐缩短，并发展到持续高热。
    病人如出现上腔静脉阻塞或引起骨髓功能不全、白细胞和血小板减少，那是由于纵膈淋巴结肿大及骨髓浸润而使然，已是晚期淋巴结恶性肿瘤的症状。
    诊断淋巴结恶性肿瘤的手段有很多，包括活组织检查、x线检查及免疫功能检查等，但是最具有价值的还是临床症状与体征，即无痛性、进行性淋巴结肿大，所以，患者一旦发现这些信号，应及时间诊，以免耽误大事。

淋巴瘤的早期征象
临床发现，有人在无意中触到颈部一圆形如指甲大的肿物后，又发现腋窝下也有这样的肿物，进一步化验涂片被确诊为淋巴瘤。淋巴瘤是一种起源于淋巴结的恶性肿瘤。
    这种肿瘤多见于青年人，且男性多于女性。其首发症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大，左边居多。其次为腋下淋巴结肿大。病人常常毫无感觉，只是在无意间或洗澡时发现肿物。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触之确软骨样感觉。如果肿大的淋巴结压迫了神经，可以引起疼痛。
    淋巴瘤分为何杰金病和非何杰金淋巴瘤。其中以何杰金病为多见。病因和发病机理目前尚不完全清楚，据认为与机体的免疫功能障碍有关，先天性和获得性免疫缺陷伴发淋巴瘤者又较正常人为多见。
    除以上常发症状外，另有一些人(何杰金病)以原因不明的持续性或周期性发热为起病时的主要症状，并伴有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状，应引起注意。
    另外，对慢性、无痛性、进行性的淋巴瘤肿大，也应考虑有本病的可能。    
    检查淋巴瘤的方法是到医院进行淋巴结穿刺涂片、淋巴结切片和病理切片等，验血像和做骨髓涂片可以寻找到特异细胞。
    近年来由于新疗法的应用，大多数早期病例都能获缓解，关键在于要早期发现。尤以何杰金病经放射治疗可获痊愈而非何杰金淋巴瘤的治疗效果要差一些。  

丹毒

丹毒俗称"流火"，是皮肤和网状淋巴管的急性炎症。其发病是因溶血性链球菌通过皮肤、粘膜的细小伤口处侵犯皮肤和粘膜网状淋巴管而引起的。丹毒好发于下肢和面部，蔓延很快，很少有组织坏死，有反复发作的倾向。

(1)临床表现
    局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚并稍隆起。手指按压可使红色消退，手指离开后，红色可迅速恢复。红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。足癣或丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。有时可引起皮下淋巴管阻塞、增生而形成橡皮腿。并可伴有局部淋巴结肿大。
全身表现：病情严重者可出现头痛、畏寒和高热的表现。
(2)实验室检查
    白细胞计数和中性白细胞分类可增高。
(3)治疗
西医治疗
    ①抗生素治疗：全身应用青霉素或磺胺药。在全身和局部症状好转后仍应继续应用3－5天，以防止复发。
    ②局部治疗：可用50％的硫酸镁外敷。
中医治疗
    基本方：玄参15克，当归10克，银花20克，甘草6克。发于颜面者加牛蒡子、桑叶、菊花；发于胸腹加柴胡、龙胆草、黄芩、郁金；发于下肢者加黄柏、猪苓、赤小豆、牛膝。同时局部用马勃、朴硝各90克，冰片5克，加捣烂的鲜马齿苋90克，外敷。
(4)护理
    应注意休息，抬高患肢。
(5)预防
    对有足癣或丝虫病者，应积极治疗，可预防丹毒的复发。如有皮肤缺损也应及时处理。

丹毒的临床表现及治疗
丹毒是由B—溶血性链球菌通过皮肤或黏膜的破损，如足癣、刺伤等侵入，引起皮内网状淋巴管的急性感染，故又称急性网状淋巴管炎。好发于下肢和面部。炎症蔓延迅速，一般不化脓、无组织坏死。下肢丹毒易复发，反复发作后可导致淋巴性水肿，甚则形成象皮肿。丹毒一名，是因发病时皮肤突然发红，其色如丹涂脂染而得。发于头面称抱头火丹，发于躯干内称内发丹毒，发于腿部称腿游风，新生儿丹毒称赤游丹。
  [临床表现]
    I．起病急，突然出现寒战、头痛、疲乏，关节酸痛。继之发热，体温为39—40℃。
    1．患外出现小片玫瑰色红疹，边界清楚，表面稍肿胀，局部温度升高伴有压痛。指按压时红色稍褪，抬指立即恢复原色。红疹迅速向四周蔓延，同时中央区红色变浅、脱屑，转成棕黄色。局部灼痛、压痛。
    3．区域淋巴结肿大、压痛。
[诊断]
    1．依据临床典型症状，即可诊断。
    2．血象检查：白细胞总数和中性粒细胞计数均增加。
    3，可查找到诱发性皮肤损伤。
[治疗]
    1．西医药治疗
    (1)应卧床休息，抬高患肢。
    (2)抗生素治疗：给予大量青霉素G或磺胺类药物，至症状消退后继续用药1周，可防止复发。
    (3)用50％硫酸镁湿热敷，必要时给予镇痛剂。
    (4)如有足癣或皮肤损伤，应同时治疗，防止再次感染。
    2．中医药治疗
    2，患者所用0e械、敷料等物，要严格消毒管理，以防传染。
    3．多食蔬菜水果，饮食清淡，忌辛辣油腻刺激食品。
    4．乎素注意个人卫生，加强体育锻炼，增强机体抗病能力。

【頸部腫塊　不可不慎】
耳鼻喉科專科醫師   劉博仁
《本文章曾刊載於聯合報88.1.14健康版》
看到十月一日健康版「病榻經」，彰化陳姓讀者對朋友小孩頸部淋巴腺處理方式 之困惑，在談癌色變的今日，我們應有正確的認識，以免抱憾終生。
頸部腫塊之分類大致如下：
一、先天性囊腫或廔(註1)管：
包括甲狀舌骨囊腫、鰓裂囊腫、囊狀水瘤等。導因為胚胎發育時之異常，而且一 般發生有一段長時間，數月至數年不等。
二、感染：
包括了深頸部感染、淋巴腺炎及唾液腺炎等。其中淋巴腺炎又可分為急性及慢性 淋巴腺炎。急性發炎可導因於急性上呼吸道感染或齒源性感染。而慢性發炎可能 為病毒、細菌、黴菌或放射線菌等之感染。其中結核菌頸部淋巴腺炎和肺結核一 樣一直未消失，是值得注意的。
三、良性腫瘤：
包括良性甲狀腺腫、上皮囊腫、脂肪瘤、纖維瘤、神經瘤、血管瘤等。
四、惡性腫瘤：
又可分為原發性及轉移性，其中值得特別注意的是中國東南沿海好發之鼻咽癌併 頸部轉移一直居首位；再來由於檳榔文化造成之口腔癌併頸部轉移也有愈來愈多 之趨勢。
而我們也可就其位置來初步判斷可能性：
1.耳前區：可能為腮腺炎或瘤、囊狀水瘤、淋巴腺炎、淋巴癌等。
2.耳後區：鰓裂囊腫或淋巴腺炎等。
3.頦下區：甲狀舌骨囊腫、皮樣囊腫、囊狀水瘤、淋巴腺炎或口腔癌轉移。
4.下頜腺區：下頜腺炎或結石、下頜腺瘤、淋巴腺炎、囊狀水瘤或口腔癌轉移。
5.頸正中區：甲狀舌骨囊腫、皮樣囊腫、淋巴腺炎。
6.頸靜脈二腹肌區：鰓裂囊腫、囊狀水瘤、血管瘤、淋巴腺炎或鼻咽癌、口腔癌、喉癌之轉移。
7.胸鎖乳突肌前緣：鰓裂囊腫、喉氣囊、血管瘤、淋巴管瘤、神經瘤、頸動脈體瘤、淋巴炎、淋巴癌、惡性肉瘤、甲狀腺瘤或咽喉癌轉移。
8.氣管旁區：甲狀腺瘤、副甲狀腺瘤、食道憩室或其他轉移癌。
9.胸骨上區：甲狀腺瘤、脂肪瘤、皮樣囊腫、胸腺或縱隔腔腫瘤。
10.脊副神經區：淋巴腺炎、淋巴癌、咽喉口腔或甲狀腺之轉移癌。
11.鎖骨上區：囊狀水瘤、脂肪瘤、或上消化道、肺、泌尿系統轉移癌。

我們一般依據下列幾個條件來初步判斷良惡性：
一、發生時間：若是自幼就有或經年累月則以先天性居多，若只有幾天而且有紅
      腫痛的現象，則可能為發炎反應，若數週至數月，則可能為腫瘤。
二、腫塊特性：具有紅、腫、熱、痛、表面平滑、可移動、與周圍組織不沾黏、
      單一、有彈性等則偏向良性；反之若較硬、不可移動、多變性則偏向惡性。
三、年紀：年紀愈大，尤其四十歲以上，則惡性比例上升。
四、性別：惡性腫瘤大致以男性居多。

一旦發現腫瘤，應確定原因，尤須排除惡性癌之可能。若是轉移癌更應找出原發 部位以做整體之治療。切記亂服用偏方或以不明藥膏外貼是不對的，而腫瘤亦不 可在未做詳細之耳鼻喉檢查前隨便切除。總之，早期發現，早期治療是身體腫瘤 之治療正道，頸部腫塊亦是如此。
註1: 「廔」，應為病字旁，但電腦無此字
（作者服務於台中市澄清醫院中港院區耳鼻喉科）
腹股沟淋巴腺炎
治疗方法
【组成】酒炒龙胆草、木通、酒炒生地黄、柴胡、生甘草各6克、炒黄芩、车前子、酒炒栀子、泽泻各9克、酒炒当归3克
【用法】水煎服，每日一剂
【方解】方中龙胆草清肝实火，泻肝胆湿热为君药，黄芩、栀子清热燥湿为臣药，车前子、木通、泽泻清热利湿，导湿热下行，生地养阴，当归养血活血；柴胡舒畅肝胆，以上六味共为佐药，甘草调和诸药，为使药，诸药合用，共奏清肝胆实火，泻下焦湿热之功
【方剂来源】《医方集解》龙胆泻肝汤

性病性淋巴肉芽肿
病原学    病理变化   传播途径
临床表现      诊断及鉴别诊断     治疗
    性病性淋巴肉芽肿（LGV），亦称腹股沟淋巴肉芽肿或第四性病。本病是一种由沙眼衣原体LGV生物变种引起的性传播疾病。主要侵犯外生殖器、腹股沟淋巴结及肛门直肠。表现为外生殖器无痛性溃疡，局部淋巴结肿大，化脓破溃，晚期可发生外生殖器象皮肿及直肠狭窄等并发症。
一、病原学
    本病是沙眼衣原体性病淋巴肉芽肿（LGV）生物变种引起的，在被感染的胞浆内可形成含糖原的包涵体，有助于本病的诊断。人是本病原体自然宿主。本病多见于热带或亚热带地区，我国少见，但近年来已有散发病例报告。发病年龄以青壮年为主，男女比例5:1，早期表现男性较女性多见，而女性往往在晚期有并发病表现时方被发觉，这可能与男女的淋巴回流不同有关。无症状感染者被认为是本病的主要传染源。
二、病理变化
    初发的丘疹为非特异性炎症，但坏死区可见丰富的上皮样细胞和浆细胞所围绕的肉芽组织带，淋巴结早期有上皮样细胞聚集成小岛状周围逐渐出现慢性肉芽肿性炎症，有大量浆细胞浸润。到处可见呈栏栅状排列的上皮样细胞所环绕的三角形或四角形卫星状的小脓肿。有淋巴细胞内皮细胞和白细胞碎片组成的坏死中心。此种淋巴结的星状脓肿在诊断上有相当重要的参考价值。
三、传播途径
    大多通过性交传染，偶由接触患者分泌物而传染。
四、临床表现
（一）潜伏期
    5～21天，平均7～10天。
（二）临床经过可分为三期：
1.早期症状
    即外生殖器初疮。原发损害为针头大、黄豆大小的丘疹、小水疱、脓疱，且很快破溃形成浅在性糜烂，继而形成直径约1～4mm边缘清楚的圆形浅溃疡，周围有红晕，质软，基底平，上有少许浆液性分泌物，周围无明显炎症和浸润，自觉症状轻微，常为单发，有时为数个。男性多发于冠状沟、龟头、包皮、阴茎体或尿道口。女性则多发生在前庭、阴唇、阴道口、尿道口周围以及子宫颈和后穹窿等处。生殖器外原发损害罕见，偶见于肛门、口唇、舌等部位。约经10天左右皮损自愈，因而易被忽视。
2.中期症状
    即淋巴播散期。在初疮发生1～4周后，男性由于外生殖器部淋巴管主要流向腹股沟淋巴结，故而大多数男性腹股沟处酸痛僵硬，随即出现单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，称“第四性病性横痃”。肿大的淋巴初起孤立有压痛，随后互相融合形成不规则斑块与其上皮肤粘连，表面呈青紫色，凹凸不平。因腹股沟韧带将增大的淋巴结上下分开，使韧带上下二部呈二处浸润性肿块，腹股沟韧带部轻凹使皮肤呈槽沟状，称槽沟征，有诊断意义。以后肿大的淋巴结均先后化脓，皮肤呈深红色，溃烂形成多数瘘管，似“喷水壶状”，流出脓液，经数周或数月，最终结疤而愈。淋巴结肿大时可伴发热、畏寒、关节痛、贫血、肝脾肿大、纳差等全身症状，另尚有发生眼结膜炎、假性脑膜炎、脑膜脑炎等记载。皮肤上可见多形红斑样、结节性红斑样、荨麻疹样皮疹。
    女性外阴部及阴道下段淋巴除流向腹股沟淋巴结外，尚流向直肠周围及髂骨窝淋巴结，因此所谓“初疮”及腹股沟淋巴结炎较男性少。但因生殖器部位淋巴引流与男性不同，故感染后可引起直肠炎与直肠周围炎，即所谓“生殖器肛门直肠综合征”，导致腹泻、腰背痛、里急后重、脓血便或便秘等症状。直肠镜检可见到直肠炎、溃疡。
3.晚期症状
    即生殖器象皮肿和直肠狭窄。约数年至十几年后，因淋巴管慢性炎症可引起男性阴茎、阴囊及女性大小阴唇及阴蒂呈坚实的肿胀肥厚硬如象皮。偶有下肢发生象皮肿者。由于长期直肠炎和直肠周围炎以及瘢痕组织挛缩可致直肠狭窄。
五、诊断及鉴别诊断
（一）实验室检查
    本病的实验室检查方法主要是血清学方法和衣原体培养。
1.血清学方法：
⑴补体结合试验
    本试验是用已知抗原（LGV生物变种制备的）和患者血清做补体结合试验，检测血清中有无相应抗体以诊断LGV。因本试验用群抗原，与其他衣原体抗体亦有不同程度交叉反应，因此患者血清抗体滴度达1:64或以上者才有诊断意义。常于感染4周后阳性。
⑵微量免疫荧光试验
    本试验的敏感性及特异性比补体结合试验强，可用来鉴别本病和其他衣原体感染。对直肠炎的病人有用，正常滴度需大于1:512才有意义。
2.衣原体培养
    对证实本病有肯定意义，但它不是高度敏感的。培养的标本，在男性常取自直肠和肿大的淋巴结；在女性主要取自直肠和宫颈。如腹股沟淋巴结肿大时，标本可自有波动的淋巴结中抽取脓液，但针头应从邻近正常组织中刺入，脓液接种到细胞之前必须用生长培养基做1:1稀释，以避免对细胞毒性。
3.其他
    急性期ESR快，多数有中度贫血，白细胞增高。早期免疫球蛋白增高（尤其是IgA），慢性时白蛋白与球蛋白比例倒置，呈高球蛋白血症。
（二）诊断要点
1.有不洁性交史，如嫖娼史或配偶感染史，平均潜伏期在1周左右。
2.早期在外生殖器上有片状浅糜烂或溃疡。
3.1～4周后出现腹股沟淋巴结增大及粘连，有多数瘘管似喷水壶状、皮肤呈槽沟征及直肠周围炎。
4.晚期出现外阴象皮肿或直肠狭窄。
5.淋巴结炎时，可有发热、寒战及全身症状。
6.早期免疫球蛋白升高，特别是IgA，血沉快。
7.病理。特异性变化为淋巴结有卫星状溃疡，中心为坏死及多核白细胞。
8.实验室检查。衣原体补体结合试验在感染4周后出现阳性，滴度〉1:64，组织培养可分离到衣原体。
（三）鉴别诊断
1.生殖器疱疹
    表浅小水疱，常为多数，群集，或为浅溃疡，疼痛有灼热感，易复发。
2.直肠癌
    性病性淋巴肉芽肿所致的直肠炎、直肠狭窄、象皮肿与直肠癌鉴别可从病理检查区分。
3.软下疳
    软性下疳淋巴结炎局部疼痛明显，化脓时脓液较多，穿孔形成大溃疡，损害处可查到杜克雷嗜血杆菌，无槽沟征。
4.梅毒性腹股沟淋巴结炎
    一期梅毒腹股沟淋巴肿大，不融合，不破溃，有硬下疳，可发现梅毒螺旋体。
六、治 疗
（一）全身治疗
以下药物可任选一种：
1.复方新诺明，2片，每日2次，共服14天。
2.强力霉素，100mg，每日2次，共服21天。
3.四环素，500mg，每日4次，共服21天。
4.红霉素，500mg，每日4次，共服21天。
（二）局部治疗
    局部淋巴结化脓有波动感时，可用注射器抽脓后注入抗生素，严禁切开排脓，以免延缓愈合。
    晚期直肠狭窄，经药物治疗后，可做直肠扩张术，重者需采用外科手术。

腹股沟淋巴腺炎
治疗方法
【组成】酒炒龙胆草、木通、酒炒生地黄、柴胡、生甘草各6克、炒黄芩、车前子、酒炒栀子、泽泻各9克、酒炒当归3克
【用法】水煎服，每日一剂
【方解】方中龙胆草清肝实火，泻肝胆湿热为君药，黄芩、栀子清热燥湿为臣药，车前子、木通、泽泻清热利湿，导湿热下行，生地养阴，当归养血活血；柴胡舒畅肝胆，以上六味共为佐药，甘草调和诸药，为使药，诸药合用，共奏清肝胆实火，泻下焦湿热之功
【方剂来源】《医方集解》龙胆泻肝汤