手部烧伤瘢痕挛缩畸形整复术后患者的康复护理.pdf

康复护理 手部烧伤瘢痕挛缩畸形整复术后患者的康复护理胡玲,刘慧芳,陈新,曾丽梅,曾友仙,林汉桥,王青Rehabilitation of patients with burn2induced cicatricial contracture in hand treated with reconstruction surgeryHu L ing,Liu Hui2f ang,Chen Xin,Zeng Limei,Zeng Youxian,Lin Hanqiao,Wang Qing摘要:目的 探讨手部烧伤所致畸形、功能障碍的整复手术后康复锻炼方法。方法 对烧伤后手部畸形、功能障碍患者116例(147手,TAM评定良6手、可15手、差126手)进行整复术后功能锻炼。结果 手术后手的畸形得以矫正,术后6个月采用TAM评定优68手、良59手、可14手、差6手,优良率86.4%。结论 手部烧伤所致畸形、功能障碍整复手术后根据畸形部位和程度采取针对性康复锻炼,可以较好地恢复患手的外观和功能。关键词:手;烧伤;瘢痕挛缩畸形;整形术;功能锻炼;康复护理中图分类号:R473.6;R493 文献标识码:B 文章编号:100124152(2010)0620067203DOI:10.3870/hlxzz.2010.06.067作者单位:武汉市第三医院医疗美容科(湖北 武汉,430060)胡玲(19722),女,大专,主管护师收稿:2009211215;修回:2009212228 手部具有多关节、多肌腱、多内在小肌群、背侧皮肤薄而松弛的特点,能完成多种灵巧细致的动作。烧伤后易因瘢痕增生、挛缩导致关节屈曲或过伸畸形,轻者手功能受限制,重者丧失劳动及自理能力。整复手术为手的形态和功能恢复创造了条件,但术后功能恢复程度与功能锻炼密切相关。仅依赖手术本身改善功能,而不进行功能锻炼者,有可能使手功能退废到术前状态,使手术效果完全丧失1,有些患者甚至失去治疗和改善功能的机会。我科于2003年2月至2008年6月对116例(147手)手部畸形患者行整复手术治疗,术后给予系统的康复训练,获得较好疗效,介绍如下。1 临床资料1.1 一般资料 手部畸形患者116例(147手),男81例、女35例,年龄247(24.172.05)岁。其中烧伤87例,烫伤29例;烧伤深度 度,伤后瘢痕愈合,继发瘢痕增生、挛缩畸形,部分重者甚至导致拳状手(10例12手)、冻结手(5例6手)、爪形手(24例26手)、歪扭手(17例17手)等严重畸形与功能障碍,手部畸形使患手分指、握拳、掌伸、对掌、对指功能受损。整复手术距受伤时间227个月。根据美国手外科学会推荐的TAM(T otal Active Movement)系统评定方法即以伤指掌指关节(MP)、近位指间关节(PIP)、远位指间关节(DIP)关节活动度的总和(TAM)与健侧或正常值相比较。优:正常;良:TAM 健侧的75%;可:TAM 健侧的50%;差:TAM 健侧的50%)2。术前评定良6手、可15手、差126手。1.2 手术方法 52例(71手)行全麻,35例(46手)行基础麻醉加臂丛麻醉,19例(19手)行臂丛麻醉,10例(11手)行局部麻醉。体位:102例(133手)取平卧位,患肢呈60 90 外展,14例(14手)取侧卧位。根据瘢痕挛缩畸形的程度和部位采取不同手术方案。瘢痕组织的处理。切除瘢痕组织,彻底松解软组织挛缩,如皮下软组织较多、肌腱及腱周组织完整、肌腱无明显粘连、关节囊未开放、无骨关节外露者,皮肤缺损区可用中厚皮片移植覆盖,如肌腱或关节囊外露,则使用皮瓣移位修复。对掌指、指间关节处的瘢痕,轻度挛缩采用“Z”字成形术、“V2Y”成形术或“W”成形术;中、重度挛缩或瘢痕较大采用瘢痕切除、松解、植皮。对有指蹼挛缩者,无论游离植皮或皮瓣移位,均作适当剪裁后插入指蹼缺损中。虎口畸形的处理。切除虎口周围瘢痕组织,对软组织进行彻底松解。对轻度挛缩畸形,行“五瓣法”或“Z”字成形术,若中度挛缩缺损较大,行游离植皮。对于虎口重度挛缩,则采用皮瓣修复。冻结手的处理。手部瘢痕彻底切除松解,尽量使掌指关节和指间关节回复功能位,移植中厚、全厚皮片或皮瓣。爪形手的处理。对掌指关节(拇指的掌指关节除外)可行切除挛缩的侧副韧带、松解背侧关节囊、分离关节内粘连的关节成形术,以掌指关节能屈曲达90 为宜,固定于屈曲位。“Z”或“M”形切除虎口瘢痕组织,全厚皮片游离移植或真皮下血管网皮瓣转移修复软组织缺损,矫正拇指内收畸形。石膏托维持虎口宽度和拇指外展对掌位,余4指掌指关节于屈曲60 90 位置。待一期术后掌指关节功能恢复较好后,再行二期指间关节融合术,使指间关节达到功能位,但以指端血运不受影响为宜,克氏针固定指间关节于功能位,21 d后拔除。歪扭手的处理。歪扭手是较爪形畸形更为严重的手部烧伤畸形,常是由于手背及手掌同时受到深 度或 度烧伤而导致的瘢痕挛缩畸形。瘢痕产生的畸形常可出现各种复杂歪扭情况。治疗上没有统一的模式,需根据具体畸形进行个体化治疗,如挛缩时间长,松解后影响手指末梢血运,应行分次手术松解。1.3 结果 本组手术时间26 h,术后14 d间断拆线,克氏针固定21 d后拔除,患者住院1748 d,平均26.2 d出院。其中112例(143手)术后皮瓣、植皮成活好,指间关节屈曲及掌指关节背屈畸形纠正满76护理学杂志2010年3月第25卷第6期(外科版)1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/意,手指均整复于功能位,外形改善明显;余4例(4手)术后植皮区坏死,经换药愈合后遗留瘢痕。术后随访6个月至4年,功能锻炼6个月后其中111例(142手)各患指术后屈伸功能恢复较好,患者术后生活恢复自理,手腕、掌指、指间关节的活动范围较术前明显增大,分指、握拳、掌伸、对掌、对指功能恢复,拳状手、冻结手、爪形手、歪扭手等畸形得以矫正;5例再次出现挛缩畸形,其中4例(4手)因瘢痕愈合,1例因惧怕疼痛锻炼不到位,手功能退废到术前状态。随访6个月时的TAM评定优68手、良59手、可14手、差6手,优良率达86.4%。2 术后康复护理2.1 康复锻炼前准备 术区早期进行按摩可改善局部血液循环,软化瘢痕,预防和减少移植皮片挛缩,待拆线35 d痂皮自然脱落后即可开始。每次按摩前用3540 温水浸泡全手5 min,同时做5指尽量分开和握拳动作,以促进血液循环,利于药物吸收和关节锻炼活动。擦干后局部涂抹软化瘢痕软膏(康瑞保、喜疗妥),用拇指指腹或大鱼际加压于术区皮肤表面,轻柔环形按摩,每次15 min,帮助药物浸入皮下组织和关节间隙,便于开展手部功能锻炼。按摩中如药物完全吸收则及时添加,每天按摩34次。初次按摩由护士进行,力度适中,速度慢而均匀,患者和家属可在护士指导下练习,患者用心感受力量和速度。一般练习23次,掌握好力度和速度后,患者和家属即可自行开展。如为单手手术,由患者用健手对患手进行按摩,如双手均手术,可由家属帮助按摩。2.2 康复锻炼方法根据手部畸形情况、患者年龄、性别、体质、心态等确定具体的方案。成人患者渴望恢复功能,能积极配合锻炼,甚至由于过度锻炼而导致手的继发创伤。告知患者循序渐进,在引起轻微可耐受疼痛的情况下尽量采用主动运动和被动运动相结合的方式,将功能锻炼与日常生活活动结合起来,教导患者利用生活中的细节进行锻炼。关节伸屈幅度尽量做到有酸胀感为止,每次运动30 min后休息。如锻炼时局部红、肿、疼痛,提示运动过量,应立即休息,下次锻炼时减少活动度和量。如锻炼中关节有轻微响声,随之疼痛感减轻,提示关节活动度增大,可休息片刻,下次锻炼时加大活动度和量。儿童由于怕痛而不愿主动配合、坚持锻炼,应根据患儿年龄、畸形程度、术后恢复的要求与家属共同制订功能锻炼计划,告知家长功能锻炼的重要性和不锻炼的后果3,手术只是为功能康复提供条件,功能锻炼是恢复手功能的关键,应在拆线后尽早开展,以指间关节伸直、掌指关节屈曲、拇指外展、对掌及握拳训练的被动锻炼为主。幼儿可在入睡时进行,白天通过弹珠游戏或玩玩具等方法,鼓励患儿做力所能及的事,尽可能达到正常的功能位置。儿童皮肤娇嫩,骨胳柔软,每次锻炼以1020 min为宜,每天多次进行,但应以患儿能够承受疼痛的程度为宜,逐渐增加强度和关节活动幅度。也可根据患儿手掌外形定制可塑夹板,有助于术后康复4。各部位康复锻炼分述如下。2.2.1腕关节 护士一手握住患者前臂近腕关节处,一手分开5指与患者手指交错握住手掌,行腕关节背伸和旋转活动,指导患者掌握动作要领后可由患者自行两手交叉完成,每次重复10遍,每天多次。腕关节的休息位背伸10,功能位背伸20 25。腕关节背伸时,可增加掌指关节的屈曲,增加手的握力。2.2.2 拇指 在拇指掌侧外展和伸直位行被动牵拉及旋转活动,使虎口软组织得到最大程度的牵拉;将示指垫于患者拇指掌指关节掌侧,拇指轻压患者拇指指间关节背侧,帮助患者行拇指掌指关节屈伸运动;将示指垫于患者拇指指间关节掌侧,拇指轻压患者拇指指尖,帮助患者行拇指指间关节屈伸运动;协助患者将拇指对掌心接触,对各手指尖接触,行对掌、对指活动,每次重复10遍,每天多次直至患者能自行完成拇指对掌、对指活动及主动外展。拇指的休息位是接近示指远端指间关节,功能位是外展、对掌位。2.2.3 掌指关节 复位后应及早开始功能锻炼,防止术后重新发生背屈。护士将4指垫于患者4指掌侧,示指轻压患者近端指间关节背侧,保持指间关节伸直位,尽力使患者掌指关节屈曲,行手指掌指关节屈伸运动;鼓励患者手指伸直,尽力张开5指外展、内收,行掌指关节侧方运动,也可帮助患者侧分开相邻两指以增大活动度。指导患者掌握动作要领后可由患者双手互助完成,每次重复10遍,每天多次直至患者能主动将掌指关节屈曲90 行掌指关节屈伸运动。掌指关节的功能位是屈曲135。2.2.4 指间关节 指间关节融合术后需克氏针内固定21 d,拔除后方可开始活动。护士将示指垫于患者远端指间关节掌侧,拇指轻压患者指尖,在掌指关节伸直位下尽力使患者远端指间关节屈曲;将示指垫于患者近端指间关节掌侧,拇指轻压患者远端指间关节背侧,在掌指关节伸直位下尽力使患者近端指间关节屈曲,行手指指间关节屈伸运动。远端指间关节的功能位是屈伸165 170,近端指间关节的功能位是屈伸100 120。2.3 爪形手功能锻炼 爪形手是手背烧伤后重度瘢痕挛缩所表现出的典型畸形,常累及手部深层组织,本组有爪形手24例26手。为使术后功能恢复到最大程度,我们针对不同的手术时期行重点不同的锻炼。一期术后尽早开始掌指关节、拇指的功能锻炼,达到对指、对掌功能和掌指关节的屈曲,这样可以恢复手的夹捏功能。经锻炼掌指关节功能较好恢复后,行二期手术纠正指间关节屈曲畸形,克氏针拔除后方可开始指间关节功能锻炼,行拇指、手指掌指关节、指间关节屈伸运动,恢复手的握拳功能。术后早期手感86Journal of Nursing ScienceMar.2010Vol125No16(Surgery Edition)1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/觉迟钝、无力,以被动运动为主,锻炼时循序渐进,由家属或健侧手进行,夜间休息时将手固定于功能位。本组2例患者锻炼中未感不适,但锻炼30 min后指间关节出现肿胀,压之无疼痛,立即冷敷局部10 min,当天停止锻炼,抬高患手略高于心脏水平后,肿胀逐渐消退。次日锻炼时间减为20 min,锻炼次数不变,活动度减小,锻炼后未出现肿胀,坚持3 d后再逐渐加大活动度。本组患者术后经功能锻炼后手部各关节接近功能位,手指的捏、持动作方便而有力,生活基本能够自理。2.4 歪扭手功能锻炼 歪扭手是较爪形畸形更为严重的手部烧伤畸形,常由于手背及手掌同时受到深 度或 度烧伤而导致的瘢痕挛缩畸形,须遵循整复手术-功能锻炼-再次整复-再锻炼的治疗程序,经多次手术逐渐改善手部外形和功能,视每次手术目的进行针对性功能锻炼。本组有歪扭手17例17手,根据具体情况和患者要求,先解决主要问题,如儿童须先改善拇指、虎口功能,能够握笔书写,持汤匙进餐,再逐步完善其他。锻炼时将被动运动和主动运动结合进行,被动运动以掌指关节屈曲、指间关节伸直、拇指外展和旋转为主,尽量使手部各关节接近功能位。主动运动以自主掌指关节屈曲、拇指外展、对指、对掌为主,使手部各关节达到最大的活动度。2.5 日常生活活动训练 通过刷牙、洗脸、梳头、穿衣、进餐、剪指甲等日常生活活动训练,使患者尽可能恢复生活能力,提高生活质量。鼓励患者以患手为主,健手为辅。针对患者的喜好,进行书写、编织、刺绣、玩扑克等活动,不断运动手部各关节。应用橡皮筋、橡皮球等简易、平常物品进行锻炼,借橡皮筋的持续、轻度的牵引弹力,对抗性地练习手指屈伸、握拳、拇内收、外展等功能,每个动作做1020次,是恢复关节活动功能的有效方法。平时将橡皮球握在手中,运用五指将球向不同方向旋转,可恢复手的灵巧和协调。2.6 康复锻炼后护理 功能锻炼后,术区外用弹力手套或弹力绷带加压包扎,压力以患者能承受而不影响关节活动为准,过紧会影响血液循环,过松则起不到加压的作用。每天除功能锻炼外,其余时间均应佩戴,持续时间为612个月5,每隔23个月如感觉压力减小需重新缝线以加压。手套内外面应反戴,以免缝线压迫皮肤。手部皮肤与手套间,特别是指蹼部位须紧密接触。手背皮肤薄,指蹼处皮肤柔软,戴弹力手套时可用丝巾或棉花衬垫,以防磨损。2.7 出院后护理 术后植皮区感觉迟钝,应防止冻伤、烫伤,避免日晒以防色素沉着。手部功能锻炼应坚持612个月,以促进和巩固功能恢复。出院时详细记录患者的联系方式,并将科室的电话、网址告知,以便回访。每天按排班由1名医护人员负责解答网上提问,使患者能随时随地得到指导,节省了门诊就诊来回往返的时间和费用6。指导患者术后1个月、3个月、6个月、12个月回科室复查,检查功能锻炼效果,术区皮肤的弹性、色泽,瘢痕是否增生等,针对个体情况及时给予指导。3 小结手部烧伤、烫伤后的瘢痕增生易致手挛缩畸形,甚至形成拳状手、爪形手、歪扭手、冻结手等严重畸形与功能障碍。多数患者在瘢痕切除之后,软组织挛缩即可松解,畸形得到矫正。拆线后尽早行局部按摩、康复锻炼、加压包扎,可预防瘢痕增生和移植皮片挛缩,使手外形得到改善,功能得到恢复。护士要使用通俗易懂的语言,向患者及家属讲解功能锻炼的要求和方法,采用个体教育的方式教会患者自我照顾和康复训练的方法7,帮助其熟练掌握。手术后应早期、系统地康复治疗、功能锻练,能有效降低创面愈合后的伤残率8。术后3个月内是抗挛缩与僵硬的重要治疗时期,锻炼初期由于关节僵硬,每次练习须缓慢、柔和,力争达到关节活动最大范围,疼痛加剧时,动作应减慢而减轻。每个不能动的关节每天被动活动至少3次,每次至少5遍,疼痛缓解后由被动运动转为主动助力运动,直至主动运动,才能逐步地恢复患指功能。医护人员应指导和鼓励患者坚持锻炼,增强恢复生活和劳动能力的信心。本组手部畸形患者经整复手术和术后系统的康复护理,获得较好的治疗效果,TAM优良率达到86.4%,说明手术配合康复锻炼是取得良好疗效、恢复手部功能和外形、避免瘢痕再次挛缩的重要措施9。向患者及家属讲明坚持功能锻炼的重要性,教导患者及家属掌握正确的方法和注意事项,及早开始锻炼,对出院患者定期电话随访,督促定时复查,指导患者坚持有效的功能锻炼,是保证治疗效果的重要护理措施。参考文献:1 鲁开化,张琳西.手烧伤再次入院整形原因分析与治疗J.中华整形烧伤外科杂志,1999,15(5):3832384.2 潘达得,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准J.中华手外科杂志,2000,16(3):1302135.3 黄润文,杨勋群,杨有伦.小儿爪形手的手术和康复治疗J.泸州医学院学报,2007,30(5):4462447.4 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