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5 6国 家 级 继 续 医 学 教 育 园 地文章幼号:1 佣5 一 2 加81么 刀 7!09 一 075 5 一 03人工胶体液发展及其外科应用现状吴国 聪，张忠涛中.分类号:肠文献标志码:A 液体治疗在外科危重病人的治疗中有着重要地位。外科危重病人，经常存在容量不足，并可引起组织灌注不足、低氧和代谢性酸中毒，进而导致多器官功能衰竭和不可逆性休克。液体治疗的目的是保持毛细血管血液流动或氧物送能力在正水平而不影响脏器功能。液体治疗不足是创伤病人死亡的最常见原因。在美国，每年约有2 引 刃万例手术，其中有1.5%36 万)的病人死亡，这些死亡病例中有80%(28万)死于液体治疗不当。虽然充分的液体治疗的重要性已被广泛接受，但对液体治疗方案仍存争论。异性低，大多数(70%)持续低胃肠钻膜p H病人经传统治疗可以恢复。该检查与血乳酸测定结合.评估预后的价值提高。1 液体治疗的评价 评价液体治疗的标准主要有以下几点:(1)血流动力学是否稳定;(2)氧代谢紊乱是否纠正;(3)是否防止多器官功能障碍综合征(M O D s)。月前尚无明确折标能精确评估血容量和组织灌注，准确证明液体的不足和过负荷，也不能准确规定液体治疗的速度。传统的液体复苏标准，如:恢复血压、心率和尿量，不能反映组织灌流和氧合状况，特别是当病人处于代偿期时。近年来国外一些学者提出了一些新的复苏标准，包括氧供(D 几)、氧消耗(V O:)超常值标准和乳酸和胃 钻膜p H值等。复苏的目 标应是在24h 内恢复这些反映组织灌流的指标到正常值水平。11 D 0 2 的监侧在高危病人中，存活率与DO，密切相关.但D O:只能判定体循环的D O:，不能反映红细胞的变形改变和携氧能力，也不能反映氧离曲线改变和微循环的加;，故不能判定组织的氧合。shl祀 m 吐 er提出 基于D 0 2、v o:及心排血t指数(Cl)的超常值标准。认为临床在处理外科高危病人时应该在迅速称定外科情况同时，尽可能在早期采用增加血流动力和氧输送的 措施，使a、0 0:和v o:达到预正常值或最高化或最优化状态。即有助于重要脏器氧合状况的改善，达到复苏理想效果，预防M O D s 的发生。1.2 胃 肠钻膜p H和血中 乳酸盐的监侧 侧定胃 肠猫腆内p H和血中乳酸盐可能优于D O:监测，Trinder等发现持续的胃 肠猫膜p H 7.32是死亡早期的预后指标。但它特作者单位:首都医 科大学附 口北京友谊医 院普外科，北京 1 1 月 X 口)E 叼 卜 h 阴 山 恤 礴。曰，网L c n2 液体治疗的组成2.1 晶体液 溶质分子或离子的直径 I ntu，或当光束透过时不产生反射现象的液体称为晶体液，如生理盐水、乳酸林格液等。等张晶体液是临床液休治疗最常用的液体，它的主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。2.2 胶体液 胶体液是指溶质分子直径 I n m，或能使透过的光束出现反射现象的液体。按照来源的不同，临床应用的胶体液可分为天然胶体液(主要指白蛋白)和人工胶体液。2.2 二 天然胶体液 天然胶体液包括白蛋白、血浆及新鲜冰冻血浆。其中白 蛋白是血浆中 产生胶体渗透压的主要物质。白蛋白产生的胶体渗透压(约24砷H g，1 11”1 H g 二0.1 33k Pa)虽然占 血浆总渗 透压的比 例很小，但它在维持有效循环血容量方面 起着不可或缺的 作用。2.2.2 人工合成胶体液的发展理论上讲，理想的人工胶体液应具备以下条件:(1)扩容效能强，接近天然胶体液;(2)平均分子质量/平均分子数(M w/初 N)接近1;(3)过敏或类过敏反应轻或无;(4)不干扰交叉配血，不影响异体血轴人:(5)无毒性;(6)无蓄积:(7)性质稳定、价格便宜;(8)具有携氧功能。目 前临床上 常用的合成胶体有3 种，即右旋糖酥类、明胶和经乙基淀粉。2.2.2.1 明胶 明胶属于第1 代人工胶体液 是以精制动物皮胶或骨胶为原料，经化学合成的血浆容量扩容药。1915年H 卿。第1 次将人造胶体明胶溶液用于临床。目前认为，明胶的扩容维持时间短，维持血容量时需要重复翰注，而且是动物源性的，过敏反应发生率较高，并存在动物源性传染病的可能，美国FDA已于1 9 78年宜布停止使用。2 2.2，2 右 旋糖醉 又 名葡聚 搪 是多 相分散的糖聚合物系蔗糖经肠膜状明申珠菌发醉后生成的高分子葡萄赌聚合物，经处理精制而得。1 945 年，右旋糖醉在瑞典从细菌住uc o n o6 城 分离出 来，并作为第2 代人工胶体液应用子临床。用于临床的有两种:(1)中分子右旋糖醉，平均分子质量约为70k。，称为d ex 圃 一;(2)低分子右旋糖酥，其平均分子质盘约为奶 ku.称为.l e x tz 叨叨。右旋据酥可明显万方数据乃 7减少v 下 下和损害血小板功能.并有促进纤溶作用，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重，因此，右旋糖醉已有逐渐退出临床使用的趋势。2.2.2.3 经乙基淀粉经乙基淀粉于为 世纪70 年代问世，是以玉米淀粉中的支链淀粉为原料，经轻度酸水解和枷化，并在碱性条件下以环氧乙烷进行经基化而制成。轻乙基淀粉的生理和化学特性主要是由经乙基取代程度及取代级、平均分子质盘(M W)和C 衬C 比 率所决定，取代级决定半衰期 M W决定经乙基淀粉扩容效力，而C Z/C。比率决定经乙 基淀粉代谢的快慢.C 衬c 比率越高，代谢越慢，在人体越容易蓄积。经乙基淀粉结构和糖原相似，过敬发生率远低于右旋糖醉，且无生物制品的传染病威胁。第1 代经乙基淀粉(6%经乙基淀粉450/0 门 7)是一种高分子质t高取代级经乙基淀粉。第2 代是中分子质盘中取代级的经乙基淀粉。1 9 81 年，德国推出半衰期更短的中分子质量低取代级经乙基淀粉溶液(经乙基淀粉2 阅/0.5)，即第3 代轻乙基淀粉。2 005 年，新的经乙基淀粉溶液(1 。/。4)进人中国。从经乙基淀粉不断完善发展的过程来看，为达到有效性和安全性的统一，目 前正从高分子、高替代度品种逐步向中分子质量、中 低取代度品种发展。新一代经乙基淀粉溶液(1 30/0 4)具有较多优势。其C 拼 c 比 率(0.9)高，和 其 他经乙 基 淀 粉 溶液 相比 有较好 的生化特性;可有效稳定术后病人大循环，改善微循环.降低炎 性反 应，改善毛 细血管通透性，减 轻术后并发症川。对凝 血功 能 影响 极少，与晶体相似田，在肾 功能不全的 病人在 保 证每日 尿 t)4 00m L 的 悄况下可安 全使用 卜 ，可 用于儿童。使用剂t限制突破为50。口掩，可大剂t使用 L，一 。23 小容量高渗盐液体 小容量高渗盐水液体治疗指的是快速输注小剂量(成人4 11】口纯体重或2 50)7.2%-，.5%胶体N a C 卜 胶体用于病人。它是过去10年液体治疗的主要进展之一，适应证已从人院创伤急救扩展到围手术期和IC U治疗，尤其对于合并颅脑损伤的休克病人显示出良 好的作用，其作用机制是从水肿的内皮细胞即红细胞中动员内源性液体，从而纠正休克引起的血容量不足。常用的高 渗盐液有7.5%N acl，箱注且为1 00一 2 的mL(2 4 m 口掩)，在3 一 5 二 内快速输人，巧m i。后可重复 物注.总最一般不超过闷 加m L，一般 巧 皿n 后血压明显上升，现为延长体内存留时间多与右旋搪研 一 40 或轻乙羞淀粉合用，称为高渗高胶液(H H s)。随机、前瞻性研究发现高渗盐在病人复苏中表现出重要的作用，而且相对安全。v a8 8ar 等比 较了2 50mL L R S+6.0%右旋搪醉和250 吐 7.，%高渗盐+6.0%右旋糖醉在入院前复苏作用，总的病死率无差别.但在严重颅脑损伤病人，后者 存活率(32%)，明 显高于 前者(16%)。此外，高渗抓化钠 一 经乙基淀粉可作为一种安全、有效的 溶液 迅速 纠 正 心 脏 分流 术 后的 低 血 容 t71。3 人工合成胶体在外科临床的应用3.1 晶体和胶体的选择在过去的几十年里，外科围手术期的液体治疗已历经多次重大变化。20世纪印年代前期液体治疗的主要策略是限制。70 年代补液的重点则是晶体液与胶体液的选择。30 多年来，尽管已经进行了大量的临床研究，但仍没有足够的证据来证明这两种扩容液究竟哪一种能更有效地降低病死率。晶体液的支持者强调其价旅，有平衡的电解质，良好的缓冲作用，使用方便且副反应小，不影响凝血功能，对肾功能有保护作用。反对者则强调，如果要维持有效血容量，需要反复大量应用晶休液，其需要量远高于失血量，这是由于血清白蛋白 的浓度下降，毛细血管渗漏及晶休液的补充导致胶体渗透压下降的结果1.。并且 过量输人晶休液可导致组织水肿及肺水肿。而胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可改善血压、血流速度和组织灌注。反对者则认为胶体导致肾小球率过修降低 干扰凝血机制 而且翰人过盆可导致长时间的肺水肿，与晶体液过量引起的肺水肿相比，来得更迟而且更持久。曳坛 erhout 等分析了26 项临床试验.其中19项(1 3 15例病人)包括病死率资料。他们比较了晶体和胶体治疗的效果，发现胶体组病死率升高4%，但该研究存在不足之处，其忽略了 原始试验的不同特征和复苏方案的区别。且由于m e la分析本身存在局限性，故其结果只能作为临床参考，而不该成为禁止晶体液或胶体液的理由。M o retti 等川研究表明，联合晶体与胶体液治疗的 病人恢复质量高于单独应用胶体者，且仅用乳酸林格氏液的病人术后呕吐、复视的发生率较高，主诉疼痛程度更明显。有研究结果显示:晶体液静脉愉注后立刻就可以发挥扩容峰效应，这在紧急情况下的循环支持无疑是有优势的;而胶体静脉输注后s rmn 发挥扩容峰效应，持续时间可达数小时，因此，使水分保留于血管内、稳定循环功能是其优势。因此，临床上晶、胶体的联合使用并根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比 例和使用秩序，可能才是最好的办法。3.2 人工胶体和白蛋白的选择 人血白蛋白在危重病人液体治疗中已有50多年历史，在很长时间内它被认为是对病人最有益的液体，作为评价其他液体的金标准，作为一线容量扩充剂，降低组织水肿和肺水肿。然而1 998 年由C，c l咧le 创伤组22 对白蛋白使用作出的系统评价对此提出了不同看法，他们荟萃分析了30篇随机对照研究共 1 4 19例病人资料，发现白蛋白对手术或创伤病人顶后无明显形响，但在创伤或低蛋白治疗组的病死率高于液体治疗组，数据显示每使用白 蛋白治疗 1 00 例危重病人，就会增加6 例死亡，强烈提示给危重病人使用白 蛋白 可能会增加病死率。但同时有人指出，该研究存在局限性:研究对象的选择可能有偏见或倾向，研究中选择规则不同，最后存活病人的组间差别未进行比 较研究。W ilk.的研究则未发现白蛋白对病死 率 有影 响。N avie ki等 顶的 研究(35 以例病人)以 及最近Fi 确r 等ll 的 研究(6997 例)亦证实白蛋白的安全性，万方数据7 5 8但未发现白 蛋白 扩容比人工胶体液有明显优势，且白蛋白价格昂贵，因此目 前欧洲许多国家白蛋白使用量己大幅度减少。目 前多主张，经乙基淀粉可取代白蛋白作为一线扩容剂，而白蛋白主要用于纠正肝脏病病人的低蛋白血症1，2】。3.3 人工胶体液和翰血血液短缺，正成为包括中国在内的大多数亚洲国家所面临的严峻问题。一方面，由于血源不足，各地经常发生“血荒”，不少医院相继出现被迫减少或停止手术的情况，严重影响了对病人的治疗。另一方面.不合理用血，甚至浪费血资源的情况确有发生。愉血引起的 传染性疾病同样不可忽视，据我国卫生部对31个省份2 加2 年重点传染病的统计，经血源传染的病例巳连续3 年居首位，其中乙肝、丙肝、艾滋病的发病率逐年上升。为了改进输血实践 将输血不良 反应发生率降至最低，以及减少浪费和降低费用，我国卫生部以及欧美等许多国家和学术组织都制定了有关成分翰血的指南。根据 1 9 99年(新英格兰医学杂志)上的一项多中心、随机、对照研究结果，血红蛋白(Hb)70 L才接受输血者较之那些H b 1 00L即输血的病人住院死亡率更低，在55 岁以下年龄组以及中等程度以下危重病人中，这一差别更为显著。2 以 拓年美国麻醉医师学会(ASA)发布的“围手术期输血和辅助治疗指南”中提出应严把输血指征关，指南强烈赞同池 60 L时应给予红细胞，尤其是急性贫血，H b 1 00了L 时则不必输用。至于H b 在印一 1 00了1 之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不足时发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。指南提出液体治疗和血液稀释是减少失血和输血的第一道防线，一般先用胶体液或晶体液保持足够的血压和血容t，有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。为解决血源紧张及减少输血并发症，除倡导科学理智的成分输血外，对危重病病人进行液休治疗时，要树立“容t第一，输血第二”的观点。合理科学地使用人工胶体等代血浆，避免不必要的输血，可以在很大程度 仁 缓解临床血源紧张的问题，不仅节约花费而且对病人来说也更加安全。可忽视，经乙基淀粉可能是一种较有前途的“绿色血浆代用品”，目 前新一代经乙基淀粉(.3 0/0.4)较以往的轻乙基淀粉(2 以 v o.5)安全有效，临床价值和性价比等方面更具竞争力。(洲试趁及签趁卡见彩色 拍万.考 文 做 1 加L 献 K 呻 严I i bi l i.梦 J 刊 e ph 耐 2 反r d H a i sc h电 口，c laud iaH 日.m，et日.川 加 面n 翻 h，而xy，30 k D 0.4切 l p 朴filterc l e 肛 助 c e 曲 dh a 七 叶in坛 比 砌一 明dPI 朋 州 的I t。四 ion 一四 川vi 如 咖勿Di alT 砂 p 腼t，2 加5.加(9):1 9 2 2 一 I 93LM D，】。出卜 im 日 日 d t，M D.此al.仆ei du e。e卜4 小结 液体治疗是外科危重病人的重要治疗手段。临床中随着愉液量明显 增加，我们时时面对如何选择晶 体液与胶体液以及胶体液的类型。临床上晶、胶体液的联合使用并根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比 例和使用秩序，可能才是最好的办法。随机、前眩性研究发现小容t高渗盐水液体治疗在病人复苏中表现出重要的作用，而且相对安全。胶休液的扩容效果优于晶体液。右旋精醉及明胶类由于其局限性，已有逐步退出临床的趋势。白蛋白有很好的生理功能，使用安全，但价格较高，在扩容方面的性价比 不及径乙 基淀粉。临床上血液日 趋紧缺.并发症亦不 加v 毗u 坛vol吟 th e r a p y 袱 tha 场 d 叭 J 万)吠 h 川 目 到 化 卜 p 比 件.川访 n(6%H E S1 3 0/0.4)o n .吕 u.肚 i oni n P.t i，场助 l e r g o i 此 心J or心 山回 目 目曰 叨 已，【J.加。比彻目.，2 朋1，92(3):肠5-5 7 1.口】吧枯 m压 阴 吸，M D，T 砚 川 吧.Bet公、苟 面 叮甲，irro p 毗 淞 远 el d erly 叫ie n 场朋】e 昭 1 1 昭e 别 闭 恤 “r.e 勺硒 thc az 山 叩曲翔仙 叮 b 几 协.【J .人 幻 把 人 仙，2 00 3 9J7(6):1 5 82一 巧 89.【4 J l皿h ioBoldlM D J 皿 JP.肠 如，毗己 肚”1姻e R 已 p 运记 .肠七 邝 甲 y 雨ths 州山 e 脸 1 o C o lioi d.:1.几e 陀朗】胡目 e n e 已 皿 瓜耐 几。c ti 二?J .A n 印 d l 八 J l 旧 1 9 2 加3，96(2):3 76一 3 8 2.【5 几。maa AN e ff M D，M artn D，。t 目.R。脚 t ive巨，.D 创 沈互 讨.-.i on吐the N o，e 1 H y d 即 笼”山 尹S t az 亡 h1 3 o/0.4i n叫咖匕甘 i th 酬e 比卜 州月 1 句 u 叮 J .n 肠 山A.目 9.2 阅396(5):1 453 一 1 4 5，.6 5 比 佃 I M，K 泊 习 照 M D】二 邝 e d，h y dr o xy e l 场 1 时。卜 1 0/0.4 d 吃 n oti n e b l 叮】暇 朋d tr 田，.lu s i即R equ i 比 口 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