术后疼痛指南.pdf

成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理专家共识专家共识专家共识专家共识背景背景 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一目录目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的易发因素术后慢性痛形成的易发因素 术前长于术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术 术中或术后损伤神经术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素慢性疼痛慢性疼痛长期不利影响长期不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍睡眠障碍短期不利影响短期不利影响可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机心理情绪心理情绪神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低神经内分泌系统神经内分泌系统术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素行为改变行为改变肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留泌尿系统泌尿系统导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟胃肠胃肠手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症呼吸功能呼吸功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性心血管功能心血管功能交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响增加氧耗量增加氧耗量目录目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345疼痛评估疼痛评估 疼痛强度评分法疼痛强度评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 数字等级评定量表数字等级评定量表 语言等级评定量表语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 治疗效果的评估治疗效果的评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法 一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一端标示，另一端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛无痛剧痛数字等级评定量表数字等级评定量表 用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 78 9 8 9 1010语言等级评定量表语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛Wong-Baker面部表情量表面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估治疗效果的评估 疗效评估原则：疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后、口服用药后1h应评估治疗效果；对于应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，评分，“0”为不满意，为不满意，“10”为十分满意为十分满意目录目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345急性疼痛管理组织概述急性疼痛管理组织概述 迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理功能达到最佳的躯体和心理功能 最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量 治疗术后痛、创伤痛和分娩痛治疗术后痛、创伤痛和分娩痛 推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度和满意度提高手术病人的舒适度和满意度 降低术后并发症降低术后并发症 急性疼痛管理组急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队目标目标作用作用定义定义急性疼痛管理组织的运作方式急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。疼痛病人的监护疼痛病人的监护术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表术后镇痛药物配方及给药记录表术后镇痛药物配方及给药记录表副作用处理原则副作用处理原则术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表静息静息镇静状态评分镇静状态评分(0-3)运动运动注：镇静水平：注：镇静水平：0分分=清醒；清醒；1分分=呼之睁眼；呼之睁眼；2分分=摇能睁眼；摇能睁眼；3分分=不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为法评为0-10分，分，1-3为轻度；为轻度；4-7为中度；为中度；7以上为重度；运动障碍评分：以上为重度；运动障碍评分：O=无，可抬腿；无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍运动障碍尿潴留瘙痒呕吐恶心可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍运动障碍尿潴留瘙痒呕吐恶心副作用副作用VAS镇痛评分镇痛评分(0-10)体 温体 温()脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(%)呼吸频率呼吸频率(次次/min)心 率心 率(次次/min)血 压血 压(mmHg)生命体征监测生命体征监测483624189-12631时间时间(h)术后镇痛药物配方及给药记录表术后镇痛药物配方及给药记录表给药总量给药总量(ml)开始开始-结束治疗时间锁定时间结束治疗时间锁定时间(min)冲击剂量冲击剂量(ml)持续输注量持续输注量(ml/h)负荷量负荷量(ml)术后镇痛模式浓度和剂量药物名称其他浓度和剂量药物名称镇痛药浓度和剂量药物名称镇痛药术后镇痛配方给药方法剂量药物名称镇痛药物术前术后镇痛模式浓度和剂量药物名称其他浓度和剂量药物名称镇痛药浓度和剂量药物名称镇痛药术后镇痛配方给药方法剂量药物名称镇痛药物术前药物配方药物配方PCA泵故障的原因泵故障的原因(时间时间)及处理副作用及其治疗的药物合用其他药物其他镇痛药镇痛配方的冲击给药给药时间及处理副作用及其治疗的药物合用其他药物其他镇痛药镇痛配方的冲击给药给药时间/给药途径治疗药物给药途径治疗药物给药记录给药记录副作用处理原则副作用处理原则对症处理有尿潴留有感觉异常评估所用镇痛药物和方法是否恰当评分对症处理有尿潴留有感觉异常评估所用镇痛药物和方法是否恰当评分1运动障碍抗组胺药或小剂量纳络酮运动障碍抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁岁(男性易发男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征主要指征注意事项注意事项 曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过综合症，日剂量不超过400mg。曲马多曲马多 恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干 便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物 推荐剂量是手术结束前推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射分钟静脉注射2-3mg/kg 术后患者自控镇痛每术后患者自控镇痛每24小时剂量小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间，锁定时间5-6min 曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型 还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型 用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当 与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同 曲马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：两种异构体：(+)-曲马多和曲马多和(-)-曲马多曲马多 前者及其代谢产物前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多去甲基曲马多(M1)是阿片受体的激动剂是阿片受体的激动剂 两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导的抑制作用提高对脊髓疼痛传导的抑制作用 两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性副作用副作用剂量剂量应用应用机制机制阿片类药物阿片类药物阿片类药物概述阿片类药物概述阿片类药物的应用阿片类药物的应用阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述阿片类镇痛药概述 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗强阿片类强阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛弱阿片类弱阿片类 是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神经系统通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用的阿片受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体包括、和五型，其中和受体是镇痛相关的主要受体目前已发现的阿片类受体包括、和五型，其中和受体是镇痛相关的主要受体分类分类机制机制阿片类药物的应用阿片类药物的应用可可静脉给药无无强可可静脉给药无无强与其他非阿片类镇痛药联用与其他非阿片类镇痛药联用单独应用单独应用常用给药方法常用给药方法封顶效应封顶效应器官毒性器官毒性镇痛作用镇痛作用最大镇痛作用不产生严重副作用最大镇痛作用不产生严重副作用平衡平衡阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒瘙痒 地塞米松地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量静脉注射小剂量(8次次/分或分或SpO290%)呼吸变深变慢，呼吸频率呼吸变深变慢，呼吸频率8次次/分或分或SpO290%应视为呼吸抑制，立即给予治疗呼吸抑制应视为呼吸抑制，立即给予治疗呼吸抑制处理方法处理方法概述概述副作用副作用未完接下一张未完接下一张阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态肌阵挛是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现便秘，耐受和精神依赖是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现便秘，耐受和精神依赖阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定免疫功能抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定免疫功能抑制哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。体温下降阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。体温下降受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小缩瞳应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小缩瞳需停药或减低药物剂量需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-10g/6h 轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生镇静与认知功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生镇静与认知功能障碍处理方法处理方法概述概述副作用副作用阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理接上一张接上一张局部麻醉药局部麻醉药起效迅速，低浓度时有一定的起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离动感分离”现象是其特点现象是其特点氯普鲁卡因氯普鲁卡因产生有效镇痛的药物浓度产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离动感分离”现象较布比卡因更明显现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药罗哌卡因罗哌卡因药理特性与布比卡因类似药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因但其心脏毒性低于布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性布比卡因布比卡因常用药常用药用于术后镇痛治疗用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。机制机制局部麻醉药局部麻醉药目录目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345给药途径和给药方案给药途径和给药方案全身给药全身给药全身给药全身给药局部给药局部给药局部给药局部给药病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式镇痛多模式镇痛多模式镇痛多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用全身给药全身给药NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂对乙酰氨基酚、非选择性对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂常用药物常用药物连续使用不超过连续使用不超过35天天禁用于吞咽功能障碍禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后如颈部手术后)和肠梗阻患者和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用注意事项注意事项注射痛、单次注射用药量大、副作用明显注射痛、单次注射用药量大、副作用明显重复给药易出现镇痛盲区重复给药易出现镇痛盲区肝肝-肠肠“首过效应首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积缺点缺点肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药无创、使用方便、患者可自行服用无创、使用方便、患者可自行服用优点优点适用于门诊手术和短小手术术后单次给药适用于门诊手术和短小手术术后单次给药神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续用作其他给药途径的补充用作其他给药途径的补充(如预先镇痛如预先镇痛(或多模式镇痛的组份或多模式镇痛的组份临床应用临床应用肌肉注射给药肌肉注射给药口服给药口服给药静脉注射给药静脉注射给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药持续静脉注射给药持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并发症静脉炎、皮下渗漏为常见并发症 常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂的注射剂 一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛局部给药局部给药局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。等。病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。局部浸润硬脊膜外腔给药局部浸润硬脊膜外腔给药外周神经阻滞外周神经阻滞局部浸润推荐方案局部浸润推荐方案304030-40300.5%0.75%罗哌卡因罗哌卡因0.25%0.5%左旋布比卡因左旋布比卡因0.25%0.5%布比卡因肛周手术布比卡因肛周手术10201020200.5%0.75%罗哌卡因罗哌卡因0.25%0.5%左旋布比卡因左旋布比卡因0.25%0.5%布比卡因甲状腺手术布比卡因甲状腺手术30403040300.5%0.75%罗哌卡因罗哌卡因0.25%0.5%左旋布比卡因左旋布比卡因0.25%0.5%布比卡因腹股沟疝布比卡因腹股沟疝伤口浸润伤口浸润40600.25%罗哌卡因胆囊切除罗哌卡因胆囊切除200.75%罗哌卡因妇科手术罗哌卡因妇科手术腹腔内滴注腹腔内滴注吗啡吗啡12mg10200.75%罗哌卡因肩关节镜吗啡罗哌卡因肩关节镜吗啡12mg20200.75%罗哌卡因罗哌卡因0.5%布比卡因膝关节镜布比卡因膝关节镜关节内滴注关节内滴注辅助用药辅助用药容量容量(mL)局麻药局麻药部位部位304030-40300.50.75%罗哌卡因罗哌卡因0.25%0.5%左旋布比卡因左旋布比卡因0.25%0.5%布比卡因肛周手术布比卡因肛周手术10201020200.5%0.75%罗哌卡因罗哌卡因0.25%0.5%左旋布比卡因左旋布比卡因0.25%0.5%布比卡因甲状腺手术布比卡因甲状腺手术30403040300.5%0.75%罗哌卡因罗哌卡因0.25%0.5%左旋布比卡因左旋布比卡因0.25%0.5%布比卡因腹股沟疝布比卡因腹股沟疝伤口浸润伤口浸润40600.25%罗哌卡因胆囊切除罗哌卡因胆囊切除200.75%罗哌卡因妇科手术罗哌卡因妇科手术腹腔内滴注腹腔内滴注吗啡吗啡12mg10200.75%罗哌卡因肩关节镜吗啡罗哌卡因肩关节镜吗啡12mg20200.75%罗哌卡因罗哌卡因0.5%布比卡因膝关节镜布比卡因膝关节镜关节内滴注关节内滴注辅助用药辅助用药容量容量(mL)局麻药局麻药部位部位常用持续外周神经阻滞局麻药及用量常用持续外周神经阻滞局麻药及用量37mL/h腘窝腘窝(腓总神经、胫神经腓总神经、胫神经)710mL/h大腿大腿(坐骨神经、股神经坐骨神经、股神经)1520mL/h腰大肌间隙腰大肌间隙(腰丛腰丛)510mL/h腋窝腋窝(臂丛臂丛)59mL/h锁骨下锁骨下(臂丛臂丛)59mL/h肌间沟肌间沟(臂丛臂丛)0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因布比卡因0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因局麻药及用量局麻药及用量导管留置部位导管留置部位硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方首次剂量首次剂量610 mL;维持剂量维持剂量46 mL/h冲击剂量冲击剂量46 mL;锁定时间锁定时间2030 min最大剂量最大剂量12 mL/hPCEA方案舒芬太尼方案舒芬太尼0.30.6ug/ML芬太尼芬太尼24 ug/mL吗啡吗啡2040 ug/mL布托啡诺布托啡诺1020ug/mL罗哌卡因罗哌卡因0.10.2%布比卡因布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因氯普鲁卡因0.81.4%局麻药局麻药/阿片药阿片药病人自控镇痛病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大疗效与副作用比值大优点优点基本要素基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/12保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间PCA镇痛疗效评估镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分，镇静评分01分，无明显运动阻滞分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数泵有效按压数/总按压数比值接近总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物，没有采用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最小副作用最大镇痛作用最小副作用 副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如 病人评价满意病人评价满意良 好良 好PCA不同给药途径不同给药途径0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于左旋布比卡因常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA阿片类药阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多和曲马多常用药物常用药物神经丛或神经干留置导管采用神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛持续给药适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛临床应用临床应用PCNA PCEA PCSA PCIA 英文缩写英文缩写外周神经阻滞外周神经阻滞PCA硬膜外硬膜外PCA皮下皮下PCA静脉静脉PCAPCIA推荐方案推荐方案115mg/h610min2030mg50100mg曲马多曲马多0.10.2mg/h1015min0.20.5mg0.51mg布托啡诺布托啡诺12g/h510min24g13g舒芬太尼舒芬太尼(2g/mL)010g/h510min2040g1030g芬太尼芬太尼(10g/mL)0.51mg/h515min1-2mg14mg吗啡吗啡(1mg/mL)持续输注持续输注锁定时间锁定时间Bolus剂量剂量负荷剂量负荷剂量药物药物(浓度浓度)硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方首次剂量首次剂量610 mL;维持剂量维持剂量46 mL/h冲击剂量冲击剂量46 mL;锁定时间锁定时间2030 min最大剂量最大剂量12 mL/hPCEA方案舒芬太尼方案舒芬太尼0.30.6ug/ML芬太尼芬太尼24 ug/mL吗啡吗啡2040 ug/mL布托啡诺布托啡诺1020ug/mL罗哌卡因罗哌卡因0.10.2%布比卡因布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因氯普鲁卡因0.81.4%局麻药局麻药/阿片药阿片药常用持续外周神经阻滞局麻药及用量常用持续外周神经阻滞局麻药及用量37mL/h腘窝腘窝(腓总神经、胫神经腓总神经、胫神经)710mL/h大腿大腿(坐骨神经、股神经坐骨神经、股神经)1520mL/h腰大肌间隙腰大肌间隙(腰丛腰丛)510mL/h腋窝腋窝(臂丛臂丛)59mL/h锁骨下锁骨下(臂丛臂丛)59mL/h肌间沟肌间沟(臂丛臂丛)0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因布比卡因0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因局麻药及用量局麻药及用量导管留置部位导管留置部位多模式镇痛多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs