异体骨关节移植修复肢体大段骨缺损的内固定选择.pdf

第 1 2卷第 4期 2 0 0 2年 2月 。景 慝 幽 V 1 2 N o 4 F e b 2 0 0 2 异体骨关节移植修复肢体大段骨缺损的内固定选择 第西军医大学酉京 院垒军骨科研究所L 西安 7 1 0 0 3 2)刘继 中 王臻胡蕴玉 李明全韩一生戴先文 目的：时肢体恶性肿瘤患者接 受同和 走段异体骨关节移植 的不 同内固定方法进行评 价：方法：8 7啻 lI 患者 应 用不同 内固定方式行深低 温冷冻异体骨是节移植，平均 随访 3 5 5个 月。螬果：不 同内固定方式术后骨不连 的发生率不同，而骨愈 合时间无显著差别；与 内锁髓 内钉和异体 骨段复合人 工美苗相 比 应 用,rS _ l fl 板和 自 制 内锁髓 内钉的忠者术后 更易发生与 内固定相 差的并发 症(=9 6 9，P0 0 5)。结论：内锁髓 内钉、异体 骨段复舍人 工关节置 挺术 固定 盅固 结果 总评优 于 普通 自 制 内锁 髓 内钉和加 臣钢板。美键词骨恶性肿 瘤异体移植内固定 分类号R 7 3 8 l M As s I VE B0NE DEn CT REc0NS 1 R 岍1 0N BY ALI oGRAFI 1 G：THE S E【CnoN oF D TER F ATI oN Li uj l z h o n g Wa n gZ h e n，Yu n y u，e t a i De p a r t me n t Or t o p e d i c s Xi j i n g Ho s p t t a ，t k e F o u r t E Mi t t t a D Me d i c a l Un i v e r s i t y，Xt a n 71 0 0 3 2 A b s t r a c t 0 o ：S t u d y o r l t h e i n t e r fi x a t i o n s e l e c t i o n o f p a t i e n t s t r e a t l Mt h ma i v e a l o g r a f t i n g Me t h yl：8 7 p a t i e n t s wi t h l y o l t e m j g n a n t t u n o r we A e t r e a t c*wi t h d l u g r a f t i n g i n d i f f e r e n t me t h o d s o f i n t e r fi x a t io n T a v e r a g e纠 1(1 wu p i s 3 5 5 mo n t I x s R e s u l t s：n r e州 D o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c eml 0 n g t h e t i me s p a n o f l x me u n i o n a f t e fi x a t i o n wi t h d i f f e r e n t me t Dx ts C o r n p a r l n g 山 t h e i n t e r k x k e d 1 n na r du 1 b mt i a 州 a l l o g r a f t p a t h e s i s c o mb i n a t i o n，L T lg o f p l a t e t md i ra 1 a t e mt 眦k L n t r a n l。d u_ Ia r y 【d e v e p e x l o r e c o mp li c a t io n s r e l a t-e d t o n t e r f i x a t i o n Bu t t h e r e s u l t s o f【imb f u n c t io r h 【1(s i g n i i f i c a n t d i I f e I,i t c e(P 0 0 5)b e t we e n t h e t wu g r o u 1 a sMo r et h a n o f t h e p a t i e n t st e【i wi t hi n t e to e k t d i mv me d u t I a r y mi t i n g l e d a n d a o g r a t p s c o mb i n a t i o n l e d t o 8 n o v e r a l l r e s t i t t h a t w I s e x c e e n t a n d g c x x t C o n c l u s i o n s：Us i n g。f i me r lo c k c t i n t r o me d u a 1 2y t mi i l n g a n d a t l o g v a f t p r o s t h e s i s c o mb i n a t i o n we r e 0 f r e c(m me n d e d o p e r a t i o n me t h o d a n d c a n b e a p p l i e d wi t h b e t t e r r e s u l t s Ke y W(1-0 s：Da n e Ne o p l m；AL Lo g r a f t；I n t e r n a l F i x a t i o n 大段异体骨关节移植已广泛应用于肢体恶性肿 瘤切除术后骨关节缺损的修复重建，但内固定松 动 断裂、术后骨折、植骨骨不连等并发症远远高于一般 骨科手术。与普通骨折 内固定的研究相 比，大段 异体骨关节移植 内固定方式的临床 比较研究较少。本文分析评价 以往保肢手术中所使用的不 同内固定 方式 的临床效果。1 资料与方法 l 临床资料 1 9 9 2年 5月 1 9 9 9年 1月，8 7例肢体恶性骨 肿瘤患者行瘤段切除、深低温冷冻大段同种异体骨 4 2 关节 移 植 术 随 访 时 间 I 6 8 9个 月 平 均 3 5 5个 月。其 中男 4 9例，女 3 8例，年龄 96 8岁，平均 3 4 6岁。肿瘤分布：骨肉瘤 5 L侧，恶性骨巨细胞瘤 l】铆，转移癌 1 l伽，恶性纤维组织细胞瘤 3例 软 骨肉瘤 3例，纤维肉瘤 2例+尤文瘤 2洲，骨髓瘤 2 例 滑膜 肉瘤 2例 病变部位：股骨上端 1 0例 股骨 中段 6例，股骨 中下端 3 3冽 胫骨 巾上端 2 3例，脓 骨上端 l 2例，肱骨 中段 3例。7 4洲行 异体骨关节 移植(1 5删保留关节行骨段移植 5 9例异体半关节 移植)、加压钢板或髓内钉固定术，1 3例行复合异体 骨段的人 工关 节 置换术(髋关 节 l O例，膝关 节 3 例)。维普资讯 http:/ 第 4期 刘继 中 等：异体骨关节移植复破休大段骨 缺损 的内固定选择 1 2 手术方法 采用加压钢板固定 8例(包括 3例 2次翻修手 术)；自制内锁髓 内钉 2 8例，系将梅花型髓内钉一端 的打拔器孔扩大，贯 穿螺栓固定。扩髓型内锁髓 内 钉 4 l例，股骨中下端和胫骨上端采用动力型，即髓 内钉的直径选择 以 自体骨端髓腔大小为基准，锁钉 固定异体骨段，髓 内钉位于 自体骨髓腔部分不加内 锁。舷骨锁全部锁钉。手术时修复交叉韧带、后关 节囊、髌韧带和肩袖等软组织。L 3例复合异体骨段 的人工关节假体均采用长柄返修型，使用骨水泥，假 体柄进入 自体骨髓腔 内超过 1 2 5 e ra。1 3 术后外固定及肢体康复 异体骨段复合人工股骨头置换术后，穿抗外旋 鞋或皮牵引 1 周后患肢逐步负重(避免髋 关节过度 屈曲)。如因肿瘤 巨大，周围肌 肉切除过多，术后 应 持续皮牵引 3周以上，防止髋关节脱位。膝关节 周 围异体半关节移植术，石膏 固定 1周后在 C P M 机 上行膝关节屈伸 锻炼(范围限于 2 0 6 0。内)，内锁 髓内钉固定者可逐步负重，6周后膝关节可在 0 9 0。范围内活动。应用加压钢板的患者术后石膏固 定 2 3个月后行关 节功能锻炼。应用 自制 内锁髓 内钉的患者，石膏固定 6周后逐 渐负重。肱骨近端 异体半关节移植术后支架固定于肩外展 9 0 ，3周后 日间逐步行肩关节功能锻炼，夜 间仍以支具固定，6 周后拆除支具，继续肩关节功能锻炼。1 4 结果评价 依据 E n n e k i n g肢体恶性肿瘤保肢术后 功能评 价评分标准_ 7 j 对患者手术前后的疼痛、肢体功能等 指标进行量化评分并计算优 良率。1 5 统计学处理 不同内固定方式术后并发症 的发生率、患者术 后肢体功能的优 良率等比较进行 Y 检验(自由度=1)2 结果 2 1 与内固定相关的术后并发症 内固定相关的术后并发症包括异体骨骨折、骨 不连、内固定松动断裂等，肿瘤复 发、转移和术后感 染等其它并发症未计 人。加压钢板固定 8例，共有 3名患者发生 6例次并发症，发生率 3 7 5。自制 内锁髓内钉固定 2 8例，共 1 3名患者发生 1 9例次并 发症，发生率 4 6 4。内锁 髓内钉 固定 4 l例，共 6 名患者发生 7例次并发症，发生率 L 4 6。大段异 体骨复合人工关节 l 3例，2名患者发生 2例次并发 症，发生率 1 5 4。与内锁髓 内钉和异体骨段复合 人工关节相 比，应用加压钢板和 自制内锁髓内钉的 患者术后更易发生内固定相关的并发症(=9 6 9，P0 0 L)。2 1 1 骨不连 L 0例(1 2 2)，其中使 用加压钢 板 1 例，自制内锁髓 内钉 7例，内锁髓 内钉 1例，异 体骨复合人工关节 1例。自制内锁髓 内钉骨不连的 发生 率 为 2 5，内 锁髓 内 钉骨 不 连 的发 生 率 为 2 4，两者相 比有显著差异(=8 6 5，P0 0 5)。8 7例 患者术后肢体功能优良率为 7 9 3 但这只是术后 早期肢体功能的评价，未计人患者术后肿瘤转移死 亡，并不是对保肢手术效果的最终评价。3 讨论 大段异体骨的愈合与改建是一个复杂 的过程，必须具备良好的体内生物环境和力学环境。前者包 括异体骨诱导成骨作用、周 围软组织覆盖和骨 断端 处的血液供应，后者要求提供牢 固的内固定支持。此外，恶性骨肿瘤患者一般生存期较短，因此 内固定 选择不但需承担骨 折愈合过程 中的复杂应力，而且 能使患者在术后植骨 愈合之前尽早负重和肢体功能 锻炼 。异体骨和 自体骨结台部之间的稳定是异体骨与 自体骨之问、异体骨与周围软组织之问血管生成的 必备条件，Va n d e r 等 发现骨不连 的主要原 因在于 4 3 维普资讯 http:/ 中国现代医学杂志 第 1 2卷 内固定选择不当使异体骨得不到稳定的固定。自制 内锁髓内钉与髓腔形状和生理弯 曲不 契合，难以达 到骨断端间的稳定固定。本组 I 1 例骨不连患者中 7倒是应用 自制内锁髓内钉，提示牢固的内固定是 植骨愈合的关键。内锁髓内钉可使 断端间得到牢固 的固定。但临床应用的异体骨髓腔有时较 自体骨髓 腔粗大，2-3枚内锁螺钉经常不能将异体骨 与髓 内 钉牢固固定，我们将异体皮质骨条严密嵌人异体骨 髓 腔 内、髓 内钉 周 围，既起 到稳 定 的作 用，增 大 了异 体骨与 自体骨的接触面积，又不阻断髓腔内血供。异体骨植人后成骨过程的启动首先来 自于接台 部 自体骨的外骨膜 J，因此要求异体骨及正常骨段 周围避免 异物(如内固定物)遮挡。加压钢板虽可使 异体骨与 自体骨的结合部得到牢固的固定，但 V a n d e r 等l 4 发现加压钢板组术后异体骨骨折 的发生率 明显增高，考虑是因应力集 中于穿过异体骨骨干 的 螺丝钉钉孔所致。特别是骨段移植有两个接台部，应力集 中于两块 钢板之间未被覆盖的异体骨部分，易发生骨折(本 例类似情况发生)。因此，加 压钢板不是大段异体骨移植理想的内固定物。异体 骨骨折的另一种类型异体半关节髁部骨折(包括关 节面塌 陷)，本组发生 1 2例。到日前为止，异体骨髁 部骨折、关节面塌陷和晚期创伤性关节 炎等最好的 处理方法是人工关节置换术及必要的植骨术。考虑 到该术式 的髓 内固定、髓腔内骨水泥粘着支撑、无异 体骨关节面塌陷等特点，异体骨段复合人工关节置 换在一定程度上是异体骨移植和人工关节置换两种 术式优点的结合，但最终评价仍需继续随访。太段异体骨植入后诱发的机体免疫排斥反应对 骨愈台有无影响 尚存争议。A1 t a n等l 6 认为患者术 后的免疫水平与骨愈合等临床结果不相关。屠重棋 等【也得到类似的结论。而 M _ u s k o t o等l 8 J 则认 为免 疫排斥反应可引起 异体骨端 吸收，影响结合部的稳 定性。本组少数患者异体骨断端萎缩，骨痴形成少，骨愈合延迟，而无 内固定松动、软组织覆盖等 因素，推测可能与宿主的免疫排斥反应有关。动力型 内锁 髓内钉在 自体骨端不加 内锁螺钉，在肢体负重时 自 体骨与异体骨之间逐渐嵌压，可避免因骨质吸收植 骨间隙增宽导致骨不连。参考文献 t Ma n k ha Hf G e b l m r d l MC J e n n i n g s L C，甜 a l L o ng t m T a r u l t s o f t l lo g r a f t r e p la c me n t i n t h e m g e m帆t o f bo n e t CE n Or t h o p t 9 9 6；3 24：8 6-9 7 2 F a me k in g WF Du nbom W Ge b h a Mt MC e t a t As y s t e av a f o r t h e f u n c t k ma l e v a tu a t i o o f r e mn s t v o c t iv e pr o c e d u r e s a f t e r s u r g i c e t r e a t mmt o f t u o f t h e t t m+u J mk P e t a +3,s t e a m a Cli f f Or bop 1 9 9 3：2 86：2 41 2 4 6 3 曹胜俊 廖荚，李春 复合工骨治疗太段骨缺撮的实验研 究 中国现代医学杂志 2 0 0 0；1 0 0)：4 5-4 6 4 Va l l d e r Oeie n d ir a，F I o r d a G Th e e f f e c t o f i n t e r n a l f ix a t i o n o 1)t h e h e a E n g o f【a 瑁e a l Lo a h s J B o n e a n d J o h a t S u r e(A m)，1 9 9 4 7 6：6 5 7-6 63 5 I K mt a S M L e u n g P C，Gr ff i d l J F e t A t e c h n i q u e f o r e r d l l c 1 g u a i o o f a l lngr a f tt o h o s t b o n e J B o n e J o i a t (B r)，1 9 9 8；8 O：9 9 4-9 98 6 At t a n J A J u s s i ETa R o E e t a t I mmu n e r e s p o n s e s e n d d in i c a l o ut e o f H 饨 h,a n o s t e r i l C l lll lr a L Io g r a f t s Cl i n Or h o p 1 9 9 7：3 4 6：L 9 6-2 0 6 7 屠重棋 羹全 裴福 等 太块冷冻同种异体骨移植后免疫学 改变中华骨科杂志，2 0 0 0；7：4 2 1 4 2 3 8 Mu s k o lo DL C e t t i E Sc o wic z F e t a t Tis s u efy p i n g i n h u ma nm a s s iv e l ngr a f t。f r o z e a bot l e Bon e J o in t S u m(A m)1 9 8 7；6 0：5 83 5 9 5 (2 0 0 1 0 22 9收稿邓晨生审稿申海菊编辑)(上接第 4 l页)2 的峰值 ，本 研究认为：人工 流产前 23 h阴道后 穹隆放置米索前列醇 4 0 0 g，可使宫颈软化扩张，同 时又可避免米索前列醇对受术者造成的胃肠不适反 应，做为宫颈扩张的方法更为受术者所接受，值得进 一步 临床应用。参考文献 5 1 Pa t h W (h R Ad dn 一GAll Bc a t Bi o c b e ml e a l h a ng 6 i n h t mmn c e r v i c a l m n n e e t i v e t iv e a f t e r i t t u c e r v ie a a p p l i c a t i o n o f p r o s t a g d h t P r c t a g la n d has，1 9 9 3；45：3 7 5 4 4 Le f e b e Y，P mu l L El ie r R e t a l Th e e f f e c t s o f RUa o n c e r v i c a l r i p e n i n g A JOb s t e l Gy n e o o 1 9 9 0：1 6 2：6 1 谭萌，黄海雁+米非司酮和米索前列醇 口碾盈阴道联 合用药终 止早孕 中国现代医学杂志、2 0 0 0 1 0(t)：6 2 ELRe f a e y H tT Ea r l y a D n d u c t b y a。_ m】p l I o f mif e p r i s t c l e a n d o mt fi s o p r o s t o ：a c a p a r is o n b e t we e n t wo d o e e r 锯 lm曲s o f mh s o p r o s t o a n d t h e i r e f f e c t O F t b l o o d p r e s s u r e B r J O b s e e t Gy t t e c o t 9 9 4：1 01：7 9 2 To p p o z a d a MK，An wa r MYM Ha s s a n HA 融 a l Or a l v a g i n a l mis o p r s t o l f o r i n d u e t i o n o f l a b o r I n JGy n e c o l On c o 1 1 9 9 7 5 6：1 3 5 O 3 i n s P W P a p p o R Da j a a i E l C h e m i s t r y a n d s 3 mfl l e t i c d e v e 一 tl t e d t t o fmis o p ms t o l Di s t Di s S c i 1 9 8 5i 3 0：1 4 5 (2 0 0 l 一0 41 0收稿剂绛仙 审藕唐小玲编辑)维普资讯 http:/