颈部血管损伤处理原则.pdf

5 1 0 与其他检查手段相比，M R A 具有无创、无需造影剂的特点，而且可以同时显示解剖范围及较微小的病变，适用于肢体血管损伤检查。但其设备昂贵，且不能用于有金属器械(如骨折固定钢板等)的病人，限制了其应用。3 6医源性假性动脉瘤医源性假性动脉瘤是介入性操作的最常见并发症。近年来其发生率明显升高，主要与大口径的导管与导鞘的应用有关，其次与有创检测和治疗的增加有关。常见的部位分别为股动脉、股浅动脉、髂外动脉、肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉、颈总动脉。双功多普勒检查可发现假性动脉瘤的大小、瘤颈口径、动脉及瘤内的血流速度等，可作为假性动脉瘤的确诊手段。动脉造影可用于髂动脉、锁骨下动脉等的假性动脉瘤的检查，并同时行腔内治疗。此外，c T A 可清楚显示动脉瘤形态及其与周围结构关系，有助于手术方案制定。4 术前评估要点对于血管损伤的病人术前评估可分为系统评估及局部评估，其与血管损伤后的影像学资料是相辅相成的，不能将二者孤立。首先，由于血管损伤病人多合并有其他系统损伤，如合并骨折、内脏破裂、软组织损伤等，因而对于此类病人应全面考虑，不可遗漏。最重要的是要紧急处理危及生命的情况，如张力性气胸、呼吸道损伤、大出血、休克等。其次，由于血管损伤具有其独特特点，如远端动脉搏动消失、搏动性出血等，对于诊断明确的病人，术前主要维护心、肺、循环系统的稳定，进而急诊处理局部病变。对于诊断有困难的病人，可结合影像学检查综合分析，明确局部血管损伤程度，有助于制定治疗方案，从而使病人得到及时、合理的救治。总之，多种影像学检查方法能够用于诊断血管损伤及术前评估，但由于血管损伤伤情复杂，目前尚难以总结适用于所有血管损伤的诊疗方案，临床医生必须熟悉本单位可用的影像学检查手段及每种方法在血管损伤诊断中的价值及限度，并尽可能选择快捷、创伤小和费用低的检查方法，从而达到准确判断伤情及指导治疗的目的。参考文献 1 B o n n i eR J，F u l c oc E，L j v e m a nc T R e d u c i“gt h eb u r d e no fi n j u r y：a d v a n c i n gp 阳v e n t i o na n dt r e a t m e n t J N a t i o n a lA c a d e n l i e sP r e s s，1 9 9 9，1 1(1)：4 1 5 9 2】邱大胜，孑L 祥泉M R 诊断外伤性髂总动脉瘤并动静脉瘘l 例 J 临床放射学杂志，2 0 0 3，2 2(2)：1 50 3 李麟荪临床介入治疗学 M 南京：江苏科学技术出版社，1 9 9 4：4 2 8 4 3 0。4 H a J l gT F，D e J b a t i nJ F，l e u I 唱D A，e ta 1 E v a l u a t i o no ft h ea o r t o i l i a ca n dr e n a l 锄e r i e s：c o m p 鲥s o no fb r e a t I _ h o l dt h r e e d i m e n s i o n-a lM Ra n 西o g r a p h y j R a d i o l o g y，1 9 9 7。2 0 4(2)：3 5 7 3 6 2 5 D e m e t r i a d e sD，A s e n s i 0J A，V e l m a h o sG，e ta 1 C o m p l e xp m b I e m si np e n e t r a t i n gn e c kt r a u m a J s u r gc l i nN o r 山A m，1 9 9 6，7 6主垦塞旦处型盈盍!Q 盟生!旦箜!鲞筮!趱(4)：6 6 I 一6 8 3 6 D e m e t r i a d e sD，c h 啪l a r I l b i d e sD，呲h o oM P h y s i c a le x 锄i n a-t i o na r I ds e l e c t i v ec o n s e a t i v em a n a g e m e mi np a t i e n t sw 浊p e n e t m t i n g i n j u d e so f t h en e c k J B rJs u r g，1 9 9 3，8 0(1 2)：1 5 3 4 1 5 3 6 7 M u n e r aF，s o t oJ A，P a l a c i oD M，e ta 1 P e n e t r a t i n gn e c ki n j u r i e s：H e l i c a lc Ta n g i o g r a p h yf o ri n i t i a le v a I u a t i o n J R a d i o l o g y，2 0 0 2 2 2 4：3 6 6 3 7 2 8 G o n z a l e zR P，F a l i m i r s k iM，H o l e v a rM R，e ta 1 P e n e t 眦i n gz o n en e c ki n j u r y：D o e sd y n a m i cc o m p u t e dt o m o 群a p h i cs c a n c o n-t r i b u t et ot h ed i a g n o s t i cs e n s i t i v i t yo fp h y s i c a Je x 锄i n a t i o nf o rs u r g i c a l l ys i g n i 6 c a n ti n j u r y?Ap r o s p e c t i v eb l i n d e ds t u d y J JT r a u m，2 0 0 3，5 4(1)：6 1 6 5 9 B y m eM P，w e l l i n gR E P e n e t r a t i n ga I l db l u n te x t r a c r a n i a lc a m t i da n e r yi n j u r i e s M I nE m s tc B，s t a n l e yJ c c u r r e n tn e r a p yi nV a s c u l a rS u。g e r y S tI 删i 8：M o s b yY e a rB 0 0 k，1 9 9 5：5 9 8 6 0 3 1 0 B I a d e r g r D e nM，B m c k m a J lR，L u n aG，e ta I At w e l V e y e a rs u r v e y0 fc e r v i c o t h 唧c i cv 鹊c u l a ri 1 1 _ j u r i e s J A mJs u r g，1 9 8 9，1 5 7(5)：4 8 3 4 8 6 1 1 c a l h o o nJ H，G I|0 v e rF L，n k i en c h e s tt r a u m a：A p p r o a c ha n dm a n a g e l e n t J c l i nc h e s tM e d，1 9 9 2，1 3(1)：5 5 6 7(2 0 0 7 一0 4 一0 9 收稿)文章编号：1 0 0 5 2 2 0 8(2 0 0 7)0 7 0 5 1 0 一0 4颈部血管损伤处理原则符伟国，王利新中图分类号：R 6文献标志码：A颈部外伤时易同时并发血管损伤。颈部血管损伤后除了会引起严重出血、假性动脉瘤、外伤性动静脉瘘等后果外，也可能会直接影响到大脑的血液供应或者回流。因此，在临床工作中须给予足够重视并正确处理。1颈部血管损伤的分类颈部血管包括动脉与静脉，重要的动脉有颈动脉、椎动脉、无名干与锁骨下动脉。静脉包括颈内、颈外和锁骨下静脉等。根据颈部血管丛损伤的类型划分，可分为锐性损伤和钝性损伤。锐性损伤较多见，常导致血管破裂、动静脉瘘与假性动脉瘤等。钝性损伤所占比例相对较低，可导致动脉夹层分离、内膜损伤和血栓形成。2 颈部血管损伤的分区M o n s o n 等23 将颈部分为3 区。I 区：自胸骨角到锁骨作者单位：复旦大学附属中山医院血管外科，上海2 0 0 0 3 2通讯作者：王利新，E m a i l：d o c w k y a I l 0 0 c o m c n 万方数据虫国塞用处型盘查!塑!生!旦箜!鲞箍!翅头上l c m，主要血管有无名动脉、左右锁骨下动脉及伴随的静脉。区：自锁骨头上1 c m 到下颌角，主要血管有颈总动脉及伴随的静脉，该区面积大，无骨性结构的保护，因此外伤时发生血管损伤的可能性最高。区：自下颌角到颅底，主要有颈外动脉和颅外段颈内动脉及伴随静脉。由于解剖结构上的原因发生血管损伤时I 区和区的处理较区困难。3 颈部动脉损伤的分级根据颈部动脉及中枢神经的受损程度，将其分为3 级，对诊断和治疗有指导意义。I 级：有颈部动脉损伤，无脑神经功能障碍，一般情况良好，占大多数。级：有颈部动脉损伤，同时伴有轻度或不完全脑、神经功能障碍，如单瘫、轻度偏瘫或一过性脑缺血等，伤侧脑血管供血尚未中断。级：有颈部动脉损伤，颈内动脉血运完全中断，伴有与之相关的严重脑、神经功能障碍，如失语、昏迷、严重偏瘫等o。4 颈部血管损伤的诊断详细询问病史和细致查体是诊断的关键，约8 一2 5 的病人有血管损伤的确切症状：如活动性出血、不断增大的血肿或低血容量休克等。对于这部分病人，血管损伤的诊断非常明确，需要立即进行手术治疗。但如果只有血管损伤的可疑症状，如有搏动性出血史、小而稳定的血肿、颅神经损伤等情况时，常须借助影像学检查做出诊断。影像学检查包括如下。(1)数字减影血管造影(D s A)：D s A检查尽管有一定创伤，但仍然是血管损伤诊断的金标准H 1。特别是对于I 和区的血管损伤，能够避免骨骼的影响，清晰显影血管的解剖和损伤类型。同时D s A 能获得血流动力学方面的信息，如血流方向、流速和颅内交通是否良好等，这是静态的c T 动脉造影(c T A)和磁共振血管造影(M R A)图像所不能比拟的。另外它能在诊断时直接行介入腔内治疗，能获得治疗后第一时间的影像学资料-。(2)彩色多普勒超声：由于其具有费用较低、诊断准确性较高和无创的特点，是筛选和初步诊断血管损伤的有效方法。(3)c T A 与M R A：能同时清晰显示颅内外血管的解剖结构和颅内脑实质病变，有逐渐代替D s A 的趋势J。5 处理颈部血管损伤的一般原则5 1 非手术治疗5 1 1颈部血管锐性损伤颈部血管锐性损伤造成血管破损，急诊病人常伴有低血容量性休克和活动性出血。此时非手术治疗的主要目的是维持循环稳定、预防感染和对症支持治疗。抗休克的主要措施是恢复血容量，可联合使用晶体与胶体溶液，必要时可输血。血管感染后果严重，对于有污染或者可疑污染的血管损伤，应立即使用广谱抗生素预防感染。对疼痛严重者，可给予止痛治疗。主要依靠手术止血，一般不推荐应用止血药。5 1 2 颈部血管钝性损伤颈部钝性损伤一般很少发生5 1 1 大出血和伤口感染，非手术治疗的目的主要是防止血栓形成和栓塞。非手术治疗包括抗凝、祛聚及对症支持等治疗。抗凝包括全身肝素化和口服华法林。低分子肝素较普通肝素安全且效果相似，推荐使用。主要采用阿司匹林或波利维等药物拮抗血小板聚集。若动脉造影显示侧支循环良好、无休克征象，可采用非手术疗法一o。5 1 3 血管损伤慢性期常见的血管损伤慢性期病变是动静脉瘘与假性动脉瘤，主要依靠手术治疗。5 2 手术治疗5 2 1 手术适应证开放性手术和腔内治疗是治疗颈部重要血管损伤的重要方法。当颈部损伤出现以下情况时，提示有手术干预的指征：(1)颈部损伤伴严重大出血、血肿持续增大，损伤程度属于第1、级；(2)损伤部位附近出现血管杂音；(3)损伤部位的远端动脉搏动减弱或消失；(4)损伤部位与颈部重要动脉邻近；(5)颈I 区损伤出现双上肢动脉血压严重差异；(6)动脉造影证实有动脉损伤、损伤程度属于I、级；(7)已确诊动脉钝性损伤，非手术治疗无效，症状逐渐加重者。对于合并神经功能损害的病人，术后可能出现出血性或者缺血性中风，既往对于是否手术存在争议，目前更多的证据显示，血管修复并不加重神经功能障碍，应及时进行手术修复血管损伤呻J。5 2 2 传统手术方法包括血管修补、加用补片血管成形、直接吻合和自体大隐静脉或者人工血管移植等。血管重建前应清创血管边缘到正常内膜，切除到距水肿缘2 c m的正常血管壁。高速子弹创伤要超过创缘1 2 c m，如有血栓应行取栓术，并尽量切除水肿、坏死的血管组织。行血管移植时，开放性损伤尽量采用自体静脉作移植物，以提高抗感染能力，闭合性损伤可选用自体静脉或人工血管。5 2 3 腔内手术治疗(1)支架植入成形术：对于颈动脉夹层、内膜撕脱等病变，植入支架后可达到贴覆内膜、恢复血流通畅的目的。(2)支架型人工血管植入修复术：其主要适应证是动静脉瘘与假性动脉瘤，支架型人工血管能够封闭瘘口与瘤腔，手术效果确切，创伤小一3；支架型人工血管修复术植入的主要问题是易引起管腔狭窄，术后需长期口服抗血小板聚集药物，术后1 2 周应加用低分子肝素抗凝，以提高长期通畅率。对于开放手术难以控制的大出血、造影时发现的锐性破口、解剖位置造成开放性手术困难的血管锐性损伤，亦适合支架型人工血管修复术。(3)栓塞治疗：适合动静脉瘘、假性动脉瘤和非重要血管的活动性出血。腔内技术的优点之一是当血管造影发现血管损伤时即可进行干预。优点之二是操作不受解剖结构的限制，特别是对于I 区和区的颈动脉损伤，腔内治疗的优势尤为明显。尽管目前腔内修复的近期疗效已得到肯定，但长期疗效仍在观察中。6 常见颈部血管损伤的处理6 1颈动脉损伤的处理对于颈外动脉损伤，可以直接结扎，般无严重后果；颈总动脉和颈内动脉损伤，则要尽一 万方数据5 1 2 切可能重建血管通路，恢复大脑血运。6 1 1颈动脉锐性损伤颈动脉锐性损伤常导致大出血，对于第1、级病人，需立即手术修复；处于级的病人，应根据病人综合情况，谨慎考虑是否行手术处理。传统手术方法包括直接修复、血管补片血管成形术、颈内外动脉移植术、间置大隐静脉或人工血管移植术等。I 区颈动脉损伤常须劈开胸骨，区损伤暴露困难，常须分离二腹肌后腹、下颌关节半脱位或切除下颌支，颅底出血可插入F o g a n y 导管控制血流【3l。在处理颈动脉锐性损伤时，应充分考虑到腔内修复术的优点，如在D s A 检查中发现活动性出血，可直接植入支架型人工血管封闭破裂口。动静脉瘘因周围解剖结构复杂，瘘口切除和血管重建困难，行植人支架型人工血管修复术后能立即修复瘘口，手术创伤小，效果确切，目前在国内已经相关的报道“。6 1。2 颈动脉钝性损伤颈动脉钝性损伤后神经症状与急性血栓形成、血栓蔓延和远端动脉栓塞等因素有关。对于局限在颅外段颈动脉的血栓形成和夹层，可以行取栓术或者动脉修补；腔内修复技术在颈动脉钝性损伤中的应用主要是裸金属支架植入成形术，修复夹层血管管腔。对于超越颅底血管的夹层和血栓形成，外科手术效果并不优于非手术治疗，非手术治疗为早期全身肝素化或者使用低分子肝素抗凝，随后3 6 个月口服华法林治疗“。6 2 椎动脉损伤的处理椎动脉大部分走行受到周围骨性结构和深部组织的保护，因而损伤的发生率较低。r 1 1 1 1 0 m a s 等【1 引发现，结扎一侧椎动脉后发生脑干缺血的概率很低，左侧是3 1，右侧是1 8。由于解剖关系，椎动脉显露较为困难。对于椎动脉损伤，如对侧椎动脉存在且发育良好，最好的治疗手段是病变处近远端的血管封闭。1“。腔内修复技术在处理椎动脉时有较大优势，通过钢圈等栓塞处理动静脉瘘和假性动脉瘤后疗效确切“。但是当对侧椎动脉发育不良或者已经结扎时，则应尽量进行椎动脉重建，保留受伤侧椎动脉，以免发生脑干缺血“。6 3主动脉弓分支大血管的损伤主动脉弓分支大血管主要指无名动脉、近端锁骨下动脉和颈总动脉，它们从弓上发出后走行在颈部范围内。常见的损伤类型是锐性伤，因这些血管血流量大，一旦发生损伤即可出现威胁生命的大出血，因此应立即手术处理。传统手术方式与其他血管损伤处理方式一致，包括直接修补、加用血管补片血管成形、直接吻合和自体大隐静脉或者人工血管间置移植等m 1。对于部分难以修复的锁骨下动脉损伤，可以直接结扎，通常不会发生上肢缺血。处理主动脉弓分支大血管损伤时，因无须开胸，植人支架能迅速修复血管壁破裂、夹层形成等病变1，所以同样具有很大的优势。6 4 颈部静脉损伤的处理对于重要的颈部静脉损伤，须行确切的手术修补。如因组织损伤显露困难时，可根据附近动脉的位置找到静脉，因为动脉有搏动容易定位。处理方法如下。(1)静脉结扎：对于单侧严重损伤的头臂干静脉、颈内静脉、颈外静脉和锁骨下静脉等，可行结扎术，常无生国塞旦处挝苤壶!嫂!生!旦筮!鲞筮!塑不良后果，尤其适于病人一般情况较差或伴有严重创伤时。单纯结扎能达到缩短手术时间、降低手术创伤的目的；但是对于颈内静脉、头臂干静脉这样的重要静脉而言，如果既往已经因恶性肿瘤等原因行对侧静脉切除，或者双侧静脉同时损伤，则必须重建一侧静脉，否则有可能引起头面部高度肿胀和急性脑水肿等严重并发症1。(2)修补：静脉缺损较小，缝合后管腔狭窄过半时，可以直接修补。(3)血管移植：当受损段较长时，须间置一段人工血管或者自体大隐静脉；如受损段较短，可以分离后直接拉拢端端吻合。6 5 处理过程中的注意事项处理颈部血管损伤过程中，需注意以下两点：(1)有无颈部神经损伤，特别是喉返神经有无损伤，如术前对侧神经已存在损伤，则术中应特别留意，小心保护，以免术后出现窒息。(2)有无其他部位的严重创伤，诊治时应有全局观，避免只注意到颈部血管损伤而忽视了其他脏器损伤，应根据病情轻重缓急，依次进行处理。参考文献 1 B o n g a r dF c 啪t i da n dV e r t e b r a lA r t e r yI n j u r i e s M I nR u t h-e 而r dR B V a s c u l a rS u。g e r y 6 t he d P h i l a d e l p h i 8：E l s e V i e r，2 0 0 5：1 0 0 7 一l O l 6 2 M o n s o nD 0，s a l e t t aJ D，F r e e a r kR J c a r o t i dv e r t e b m h r a u m a J J1 h u m a，1 9 6 9，9(1 2)：9 8 7 9 9 9 3 M i t t a lV K，P a u l s o n r J，c o l a i u t aE，e ta 1 c a r o t i da n e r yi n j u r i e s肌dt h e i rm a n a g e m e n t J Jc a r d i o v a s cS u 曙，2 0 0 0，4 l(3)：4 2 34 3 1 4 G o m e zc R，M a yA K，T e r r yJ B，e ta 1 E n d o v a s c u l a rt h e r a p yo ft r a u m a t i ci n j u r i e s0 ft h ee x t r a c r a n i a lc e r e b r a la r t e r i e s J c tC a r ec l i n，1 9 9 9，1 5(4)：7 8 9 8 0 9 5 D i 越一D a 龃0，A r r a i z aF J，B a r k l e yJ M，e ta I E n d o v a s c u l a rt h e r a p yo ft r a u m a t i cv a s c u l a rl e s i o n so f 山eh e a da n dn e c k J C a r d i o v a s cf n t e r y e n tR a d i o l，2 0 0 3，2 6(3)：2 1 3 3 2 1，6 L e B I a n gs D，N u n e zD BJ r N o n i n v a s i v ei m a 西n go fc e r v i c a Iv a s c u l a ri n j u r i e s J A mJR o e n t g e n o l，2 0 0 0，1 7 4(5)：1 2 6 9 1 2 7 8 7 范隆华，陈福真血管损伤血管外科治疗学 M 王玉琦，叶建荣上海：上海科学技术出版社，2 0 0 3：8 7 9 4 8 K u e h n eJ P，w e a v e rF A，P a p a n i c o l a o uG，e ta 1 P e n e t r a t i n gt r a u m ao f t h ei n t e m a lc a r o t i da r t e r y J A r c hs u 唱，1 9 9 6，1 3 l(9)：9 4 29 4 7 9 s c h o n h o l 2c，K r a j c e rz c a r l o sP a m d iJ s t e n 卜g m f tt r e a t m e n to fp s e u d o a I l e u r y s m s 粕da I t e r i o v e n o u sf i s t u l a ei nt h ec a r o t i da r t。r y J V a s c u l a r，2 0 0 6，1 4(3)：1 2 3 1 2 9 1 0 D i a zD O，A r r a i 髓F J，B a r k k yJ M，e ta 1 E n d o v a s c u l a rt h e r a p y0 ft r a u m a t i cv a s c u l a rl e s i o n so ft h eh e a da n dn e c k J c a r d i o v a s cI n t e r v e n tR a d i o l，2 0 0 3，2 6(3)：2 1 3 2 2 1 1 1 熊江，景在乎，包俊敏，等外伤性颈总动脉假性动脉瘤并发颈动静脉瘘带膜支架腔内隔绝术 J 外科理论与实践，2 0 0 4，9(1)：6 7 6 8 1 2 c o t h r e nc c，M 0 0 r eE E B l u n tc e r e b r o v a s c u l 8 ri n j u r i e s J c l i n-i c s，2 0 0 5，6 0(6)：4 8 9 4 9 6 1 3 T h o m a sG I，A n d e r s e nK N，H a i nR F，e ta 1 I 啊es i g n i f i c a n c eo fa 万方数据生国塞厦处型盘壶!塑!生!旦箜!鲞筮!翅n o m a l o u sv e r t e b m l-b a s i l a ra r t e r yc o m m u n i c a t i o n si no p e r a t i o n s0 nt h eh e a r ta n dg r e a tv e s s e l s J s u。g e r y，1 9 5 9，4 6：7 4 7 7 5 7 D e m e t d a d e sD，A s e n s i oJ A，V e l m a h o sG，e ta 1 C o m p l e xp m b l e m si np e n e t r a t i n gn e c kt r a u m a J s u r gc l i nN o m lA m，1 9 9 6，7 6(4)：6 6 l 一6 8 3 M e n d e zJ C，(b n z a l e z U a n o sF E n d o v a s c u l a rt 陀a t m e n t0 fav e r-t e b m la n e r yp s e u d o a n e u r y s mf d l o w i n gp o s t e r i o rC 1 一C 2t r a n s 盯-t i c u l a rs c r e w6 x a t i o n J c a I d i o v a s cI n l e r v e n tR a d i o l，2 0 0 5，2 8(1)：1 0 7 1 0 9 C h o iJ W，L e eJ K，M o o nK S，e ta 1 E n d o v a s c u l a re m b o l i z a t i o no fi a t r o g e n i cv e n e b m la r t e r yi n j u r yd u r i n ga n t e r i o rc e i c a ls p i n es u r g e r y：r e p o r to ft w oc 艄e sa n dr e v i e wo ft l l el i t e r a t u r e J S p i n e，2 0 0 6，3 1(2 3)：8 9 l 一8 9 4 S y m b a sJ D，H a l k o sM E，S y m b P N R u p t u r e0 ft h ei n n o m i n a t ea J t e r yf r o mb l u n tt r a u m a：c u r r e n o p t i o n sf o rm a n a g e m e n t J Jc a I dS u r g，2 0 0 5，2 0(5)：4 5 5 4 5 9 M c c o yD W，w e i m 扑D S，P a t e 肿，e ta l：s u b c l a v i a I l 眦e r yi n j u r i e s J A mS u r g，1 9 9 7，6 3(9)：7 6 1 7 6 4(2 0 0 7 一0 4 一1 7 收稿)文章编号：1 0 0 5 2 2 0 8(2 0 0 7)0 7 一0 5 1 3 一0 4胸腹部大血管损伤的处理陈忠中图分类号：R 6文献标志码：A随着城市交通、工农业机械化生产的发展，血管损伤的病例并不少见。虽然胸腹部大血管损伤占全身血管损伤的比例较低，但这类血管损伤伤情严重，多伴有重度失血性休克，且常合并胸腹内脏器损伤或全身多发伤(伴有颅脑损伤的胸腹部大血管损伤)，除因意识障碍而掩盖体征外，颅内高压时可使血压升高，导致失血性休克不明显或程度较轻，具有诊治困难、病死率高的特点。约8 0 的病人死于现场，幸存的2 0 中能转为外伤性假性动脉瘤者约2。自P a s s a r o 等1 9 5 8 年首次报道成功救治胸主动脉损伤以来，诊疗技术有很大进展。近年来，我国胸腹部大血管损伤的发生率有上升趋势，其中交通发展、社会治安是其主要原因，按病因分为穿透性损伤：钝性损伤和医源性损伤等，可引起血管破裂或断裂、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层等血管病变。胸部大血管损伤主要指胸主动脉及其主要分支(无名。j，、一柞者单位：首都医科大学附属j E 京安贞医院血管外科，北京1 0 0 0 2 9E k a j I：G b。：h o。9 8 6 5 8 ，i ps i I l 8 c o m5 1 3 动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉)、腔静脉和肺动静脉等部位的损伤；腹部大血管损伤主要指腹主动脉和下腔静脉损伤，其次为髂动静脉，肠系膜动静脉，肾、肝、脾动静脉和门静脉损伤。1 胸部大血管损伤主要指胸部主动脉的损伤，其发生率占全身血管损伤的4致病原因包括由枪弹或刀刺等引起的锐性损伤，以及发生于高处坠落伤及交通事故等引起的疾驰减速伤，部位多集中在降主动脉起始部。1 1临床表现常见的有失血性休克、血胸、胸痛和呼吸困难等。常合并肋骨及脊柱骨折、肺挫伤、颅脑损伤、腹腔内脏损伤、食管和心脏损伤而出现相应的临床表现，常可掩盖潜在性胸主动脉损伤的表现。体检可有以下发现：多发性肋骨骨折或连枷胸，第1 或第2 肋骨折，胸骨骨折，脉搏减弱或消失，上肢高血压，肩胛间收缩期杂音，颈动脉或锁骨下动脉鞘血肿，非喉损伤性声音嘶哑或声音改变，上腔静脉综合征等。需要强调的是：只有1 3 的钝性胸主动脉损伤病人可发现明确体征，且这些单一或联合体征并不能作为急性主动脉破裂的诊断依据。1 2 诊断外伤病史是对疑有胸主动脉损伤的病人作出初步诊断的重要线索。如有胸腔积气、积液时，行胸腔穿刺或胸腔引流的同时，须常规拍摄正侧位胸片，并酌情选用螺旋c T、磁共振血管成像(M R A)、食管内超声(T E E)及动脉造影检查。c T 动脉造影术(c T A)可准确诊断胸主动脉损伤，T E E 对靠近峡部降主动脉损伤的灵敏度为1 0 0、特异性达9 8 L 2 1。诊治急症胸部复合伤要考虑到胸主动脉损伤的可能性，如病情紧急不允许行进一步检查时，应及时开胸探查。1 3 治疗1 3 1 手术适应证一旦明确诊断均应手术，如病情不允许进一检查，也应积极剖胸探查；除非合并多发性严重创伤，即短时间内致命；血流动力学稳定的严重颅脑损伤，可稍延迟处理；一般不主张盲目等待观察。1 3 2 术前准备(1)须快速建立有效的输液通道：避免在胸壁损伤的同侧上肢建立静脉通道，可选用下肢静脉。(2)备足血源，快速复苏。(3)建立气道，支持通气：气管插管辅助呼吸，应用双腔气管插管有利于胸主动脉暴露；如胸壁损伤合并肋骨骨折时，应注意正压通气可能引起张力性气胸。(4)预防空气栓塞：正压通气后任何心律失常或突然的血压下降，应考虑体循环空气栓塞的可能。取头低位，并紧急开胸，以消除空气栓子来源。l m L 的空气可引起体循环空气栓塞并引发严重后果，而静脉需1 0 0 2 0 0 m L空气才可引起右心空气栓塞。出现右心空气栓塞时，病人可取左侧卧位，下肢抬高，使空气进入心尖并保持流出道通畅，同时尽快消除静脉空气栓子来源。(5)合并颈髓损伤时，避免颈椎过伸。1 J1 J1 I J1 J1 l JH撕n堰r lPlP lr l 万方数据