鼻小柱支撑移植物在鼻整形中的作用.doc

鼻小柱支撑移植物在东方人鼻尖整形中的作用
汪洋 张俊飞 保定是第一中心医院整形外科
牛永敢 郑州人民医院整形外科 450003
仇树林 河北省人民医院整形外科（通讯作者 ）
摘 要
目的：探讨鼻小柱支撑移植物在东方人鼻尖整形中的分类，材料，作用及使用方法。方法：70例鼻尖整形病人中，均使用鼻小柱支撑移植物，其中使用鼻中隔软骨48例，肋软骨19例，耳甲腔软骨3例；使用漂浮/固定型移植58例，固定型移植4例，延伸型移植18例。结果：除1例出现了鼻尖突出度不足，经二次手术纠正外，余69例鼻尖成形良好，病人对手术效果满意。结论：根据不同情况，选择不同种类，不同材料进行鼻小柱支撑移植是东方人鼻尖整形中一项良好的手术技术。
The application of Support Graft of the nasual columella in the oriental nasal plastic

Abstract: Objective To explore the classification, meterial, effect and method of the Support Graft of the nasual columella. Methods ： the operations were performed on 70 patients, among the 70 Support Grafts, were the cartilage of nasal septum were adopted In 48 cases. costal cartilage were adopted In 19 cases. cavum conchae cartilage were adopted In 3 cases.resulat:nasual spot did not supportd effectly in one case, the final effect was increased through second operation;all the other 69 cases operation is successful, and patents feld satified.concludiation:good result were achieved with support transfer to reshape the disformity of nasal tip of orental patients.different method should be choised based on patient’s situation.
Keywords: reshaping the nasal tip；orential patients; support transfer
Anderson[1]提出的鼻尖“三角架”理论是指导鼻尖整形的有力工具：在这个理论中，两个鼻翼软骨的外侧脚各为“三脚架”中的一条腿，两个内侧脚结合在一起，成为另一条腿，鼻尖的前突度、界限及头侧、尾侧旋转可通过调整各个腿来完成。但东方人由于鼻翼软骨发育不良，尤其是内侧脚的发育更差，而且手术的分离会进一步削弱鼻尖的支撑结构，所以，要依据三脚架理论来调整鼻尖，就必须加强或者重建三脚架的结构，鼻小柱支撑移植就是通过将有支撑力的软骨插入鼻翼软骨内侧脚间来加强中间脚架的有力手段。在东方人鼻尖整形中，起着相当重要的作用。
鼻小柱支撑移植有多种使用方式，本文根据对70例病人的使用经验，来探讨各种方式的适应症和材料选择等方面的问题，现报道如下。
1 临床资料：本组病人70例，其中男27例，女43例；年龄18-36岁，平均23.1岁；其中鼻尖低平者47例，鼻尖肥大者6例，鼻尖偏斜者3例，唇裂术后鼻畸形者14例。合并有鼻背隆起不足的52例，驼峰鼻12例，6例鼻背正常。
2 手术方法：
2.1 麻醉：均采用口插全麻，并使用含有1:100000肾上腺素的1%的利多卡因在切口处和鼻中隔两侧行局部浸润麻醉。
2.2 切口设计：均使用开放性入路，跨鼻小柱切口设计成倒“V”形，两侧与鼻翼软骨下缘切口相连续。在鼻翼软骨膜上-骨膜下分离腔隙
2.3 软骨获取
2.3.1鼻中隔软骨获取：完成皮肤切开后，在软骨膜上-骨膜下层次分离，寻找到鼻中隔前角，切开软骨膜，分离鼻中隔软骨，切取部分鼻中隔软骨备用（注意在前方及下方至少要留1.5cm宽的软骨，防止术后的鼻塌陷）。
2.3.2 耳甲腔软骨获取：采用耳前入路，使用含有1:100000肾上腺素的1%的利多卡因进行耳前耳后的局部浸润。切开耳前皮肤，分离与软骨之间的粘连，根据需要切取合适大小的耳甲腔软骨。供区切口一期关闭
2.3.3 肋软骨获取：设计位于第七肋软骨表面的切口，长约3.5cm，分离皮下，肌肉，软骨膜，切取足够使用的肋软骨。经检查无胸膜穿透后，仔细止血，分层缝合伤口。

2.4 分离植入腔隙及软骨移植：在鼻翼软骨内侧脚之间分离，直达鼻棘，将鼻中隔软骨或者其他材料做成的长约1.5-2.0cm的软骨条植入，30G针头将鼻翼软骨内侧脚与软骨固定，调整两侧的对称性，5-0的PDS线缝合固定，不接触鼻棘的为漂浮/固定型，接触鼻棘并与鼻棘缝合在一起固定的为固定型，向前超出鼻翼软骨穹窿部的为延伸型。（图1）
2.5其他手术操作：完成鼻尖成形术，鼻背隆起术，驼峰鼻截除术或者截骨术等。
3 结果：在70例病人中，1例出现了鼻尖前突度不足，余均顺利愈合；出现并发症的病人在半年后修复；所有病人均获得了满意的治疗效果。
4 典型病例：男，23岁，因对鼻外形不满意要求手术，患者无鼻部外伤手术史，无呼吸功能障碍。查体提示鼻根鼻背鼻尖突出度不足，鼻小柱短小，鼻翼外张。手术使用肋软骨作为移植材料，使用延伸型鼻小柱支撑移植物延长鼻小柱，增加鼻尖突出度，另使用鼻根-鼻背移植物增加二者的高度。术后效果满意（图2）。
5讨论
在我们的临床工作中，经常会发现鼻翼软骨发育不良，尤其在唇裂鼻畸形病人中，鼻翼软骨发育更差，甚至会出现小叶部以下完全缺如（2例），这也是东方人鼻尖前突程度度不足的根本原因。因为鼻尖突出的主要支撑结构[2]之一恰恰就是鼻翼软骨的内侧脚，其长度及强度对鼻尖的前突程度起着至关重要的作用，鼻小柱支撑移植物通过加强鼻翼软骨内侧脚的支撑力，可以解决这个问题。
5.1鼻小柱支撑移植物的作用及其使用目的决定了对其材料要求的特殊性：组织相容性是必不可少的一个方面，具有相当的大小、弹性和强度则是另外一个方面，还有一点就是能够长期存在而不发生并发症。能够满足这些条件的是材料首选自体鼻中隔软骨。但对于无法提供自体鼻中隔软骨或者鼻中隔软骨发育不良的患者，可采用双层耳甲腔软骨凹面相对缝合来替代，因为耳软骨是弹性软骨，支撑力和弹性相对较差，所以需要两片来加强其力量，如果鼻尖突出度严重不足，则需要使用强度更大的肋软骨来进行移植。目前其他的生物代用品不适合此处，硅胶虽然弹性及强度较好，但易出现外露，包膜挛缩等并发症，虽然有人使用[3，4]，但并不被主流认可；膨体弹力及强度不足只适合做体积增加方面的应用；异体软骨虽可使用，但其吸收不均一，使用时最好能与自体软骨混合使用，否则易出现鼻小柱歪斜。
5.2鼻小柱支撑移植物的大小理论上并无严格要求，但实践中一般要求厚度不能小于1mm，否则支撑力不足；不能大于3mm，否则会出现鼻小柱增宽；宽度多在3-5mm之间；长度须根据鼻尖的最终高度来定，一般在12~16mm之间。如果需要做延伸型的鼻小柱支撑[5]，则长度不能短于2.5cm。
5.3在手术过程中，还须将两侧鼻翼软骨的内侧脚与移植物缝合到一起，来完成中间脚架的重建，如果缝合时对两侧的张力调整不均衡，术后会出现鼻小柱的歪斜，引起手术的失败和患者的不满，所以建议在缝合前，先用一个26~30G的针头穿过这三层（或多层）软骨，在手松开后，观察鼻小柱的位置，如位于中线，才能进行缝合固定，否则需进一步调整。毕竟，手术时间延长5分钟总比术后出现并发症要值得。
综上，鼻小柱支撑移植物在东方人的鼻尖整形手术中占据着极为重要的地位，相信会有越来越多的人使用并逐步完善、发展其手术的操作方法，使更多的病人受益。
参考文献
1.Anderson JR.A new approach to rhinoplasty: a five-year reappraisal, Arch Otolaryngol. 1971; 93;284
2.Gunter JP. Personal approach: Gunter’s approach, In Gunter JP, Rhoricj RJ, Adams Jr,eds.Dallas Rhinoplasty: Nasal surgery by the Masters.St Louis: Quality Medical Publicating,2002,1049
3 Lawson W,Reino AJ,Seidman: The silicon columellar strut,Plast Recontr Surg,1996; 97:938-943
4 Park JI, columellar strut implant, In Pak JI, Toriumi DM.eds.Asain facial cosmetic surgery:Philadelphia:Sanders 2006,183-192
5 Toriumi DM, Johnson CM. Open structure rhinoplasy: Featured technical points and long-term follow-up.Facial Plast Surg Clin North Am, 1993: 1:1-22

图1：鼻小柱支撑移植物：左图为延伸型鼻小柱支撑移植物，右图为漂浮/固定型.
Fig 1: columellar strut: left, extended columellar strut; right, floating/fixed columellar strut

图2：术前和术后三个月对比照片
Fig2：pre-operation and 3 month post-operation