眼科急症处理.doc

眼科急症处理

一 外眼病
1． 麦粒肿
诊断要点：眼睑皮肤局限性疼痛肿块，压痛阳性
治疗：1）发病2天内者，同侧耳尖放血
      2）抗生素眼膏涂于患处，必要时加抗生素口服。e.g.红霉素眼膏/金霉素眼膏/托百士眼膏。申优（先锋霉素Ⅵ号）0.5 tid。
2． 眼眶蜂窝织炎
诊断要点：
1）眼睑皮肤弥漫性红肿热痛（眶膈前），伴眼球突出（眶内）
2）起病急，可伴有麦粒肿，发热
3）血常规中性粒细胞比例显著升高
治疗：1) 全身应用有效广谱抗生素：e.g.利复星0.2 ivdrip Bid ×3日，根据疗效决定进一步用药。
2）局部热敷 3）随诊
二 结膜病
1．急性卡他性细菌性结膜炎
诊断要点：
1）起病急，可有密切接触传染源经历
2）睑球结膜显著充血，伴黄色粘液脓性分泌物
鉴别诊断：
1）淋球菌性结膜炎：病情进展迅猛，大量黄色脓性分泌物，经擦拭后能迅速产生。后期可致角膜溃疡穿孔。结膜囊分泌物涂片示Gram’s染色阴性的双球菌，中性粒细胞比例高。尿常规显示大量中性粒细胞。请皮肤科会诊，同时治疗泌尿系感染，填报传染病卡。
2）病毒性结膜炎：大量水样分泌物，睑球结膜高度充血水肿，耳前淋巴结肿大。腺病毒感染者可伴角膜上皮下面包渣样浸润。
3）伴有边缘性角膜炎。角膜缘内1mm平行于角膜缘的角膜基质浓密的白色浸润灶。可单发或多发。为免疫反应所致。
治疗：抗生素眼水频点，睡前涂眼膏。e.g.泰利必妥，托百士。合并边缘性角膜炎，予抗生素和激素联合点眼。e.g.帕力百 6id, 缓解后逐渐减量。注意：告知患者并在病历上注明随诊。在抗生素取得确定疗效之前不得使用含激素眼药。
2．     病毒性结膜炎
诊断要点：1）起病急，可有密切接触传染源经历
2）睑球结膜显著充血，伴水样分泌物，可有眼睑水肿
3）流行性角结膜炎可出现角膜上皮下面包渣样浸润点
治疗：1）本病为自限性疾病，无特异性治疗方法
2）局部可点用干扰素，鱼腥草。无环鸟苷通常无效。
3）严重者可结膜下注射三天0.2%CA 0.5ml（流行性出血性结膜炎无效）
4）晚期多出现眼干症状，可给予人工泪液点眼
三 角膜病
1． 角膜移植排斥反应
诊断要点：
1）穿透性角膜移植手术至少2周以后再次出现的角膜混浊
2）轻度混合充血，视物模糊，可伴异物感，畏光，流泪
3）角膜植片后新出现的灰白色KP，逐渐呈现为排斥线。在角膜内皮被破坏的区域相应的角膜基质水肿，后弹力层皱褶。
4) 有经验的患者会主动向医生汇报排斥反应的出现。最早期的表现可以只有1－2个KP，不伴随充血和角膜水肿。这是治疗的最佳时机，要求医生非常仔细地观察，千万不要漏过。
治疗：1）结膜下注射氟美松3-5mg，Qd,频点激素眼水。如：百里特，艾氟龙Qh
2）转诊至角膜专台，密切随访。
2．     角膜溃疡
诊断要点：
1）外伤史，接触镜佩戴史
2）角膜水肿，浸润，溃疡形成（详见角膜病部分）
3）可伴房水闪光（+），前房积脓
鉴别诊断：
1）             眼内炎：虽然可以同时伴有前房积脓，但是必定有玻璃体炎症甚至脓肿形成。伴有前房积脓的角膜溃疡如被误诊为眼内炎将有可能在作玻璃体注药时把结膜囊内菌群引入眼内。因此，如果角膜/晶体混浊而看不清玻璃体，应作B超了解后节状况。
2）             根据外伤史，接触镜佩戴史，病程，溃疡形态初步判断病原体类型。应作溃疡刮片及培养明确病原体。此项检查最好在用药之前进行，外院结果仅供参考。在病原体不明时，慎用激素。怀疑为真菌感染者禁用激素。
治疗：
1）             根据培养和药敏结果选择用药，以局部用药为主。
2）             刮片如有大量中性粒细胞提示有化脓性炎症，细菌和真菌感染可能性大。
3）             5%碘酊烧灼溃疡面对化脓性病灶具有良好的清创效果Qd-Qod。注明溃疡直径，并以图示说明。
4）             常用药物：
细菌感染：托百士，泰利必妥，海伦，Q30’-Q2h夜间涂抗生素眼膏。e.g.托百士，泰利必妥眼膏，金霉素眼膏，红霉素眼膏。
真菌感染：特比萘芬Qh,那他真Qh，氟康唑Qh，0.06%尼泊金。抗病毒药物：ACF/ACF-T眼水，无环鸟苷眼水，结膜下注射0.2%阿糖胞苷（C.A.）0.5 ml。
5）             如穿孔或接近穿孔，应向患者说明有手术可能，做好术前准备。尽早请角膜专科会诊。

四 急性前葡萄膜炎
诊断要点：1）混合充血，KP、闪光阳性 2）可伴虹膜后粘连
治疗：
1）1%阿托品眼膏Qd-Tid，复方托品酰胺Tid
2）激素眼水频点e.g.百力特Q5’×6次，而后改为Qh
3）非甾体抗炎药e.g.布洛芬0.2 tid，普南扑灵Qid
4）如为双侧或全葡萄膜炎，除外激素使用禁忌症之后，口服强的松1mg/kg，Qd(晨起8点顿服)，同时开保护胃粘膜药物e.g.信法丁 20mg Bid
5）如有虹膜前粘连，在粘连与非粘连交界的相应部位给予结膜下注射 混合散瞳剂0.2-0.3ml
6) 查找病因
五 青光眼
青光眼急性发作是急诊经常遇到的一类疾病。首先必须测量眼压。显著升高者便大致可确定存在青光眼急性发作。如老年患者，周边前房浅，角膜水肿多为急性闭角型青光眼。周边前房浅，不伴“三联征”再结合病程长短要考虑慢性闭角型青光眼可能。年轻患者眼压突然升高，伴少量灰白KP者应注意青睫综合征。周边前房深，有虹膜新生血管者，可能为新生血管性青光眼。要考虑可能的病因，如视网膜静脉阻塞，Eale’s病。此外应询问外伤史，手术史及除外葡萄膜炎继发青光眼以急性闭角型青光眼为例简要说明青光眼急性发作的常规处理。在临床工作中，应结合发病原因，房水流出阻塞部位采用相应治疗措施。
1.球后注射4%普鲁卡因 2ml   st 眼球按摩30分钟
2.Diamox 0.25╳20      1#  tid, 2# st
S.B.    0.5╳20
3.50%甘油盐水120ml /  P.O.  st
4.20%甘露醇  5-10ml/kg / ivdrip  st
5.2%匹罗卡品眼水 10ml / Q10’ ╳2小时，之后改为Q2h
2%匹罗卡品眼膏 2g / QN
6.0.5%噻吗心安滴眼液 bid
氟庆水  10ml / tid
治疗开始2小时后再次测眼压，如仍高于40mmHg,可行前房穿刺术。术前交代：暂时降眼压，仍需再次手术，出血感染可能。如为第一次发作，可考虑周边虹膜切除术。
六 机械性眼外伤
记录应包括损伤物质的性质、种类、大小、形状、射力来源、受伤时间、地点、周围环境、当时每眼的视力以及受伤时的自觉症状如异物感、疼痛、畏光、视力障碍和复视等。
1996年美国眼外伤分类小组根据对视力的影响制定了机械性眼外伤的最新分类标准。眼球的机械性眼外伤可分为开放性眼外伤和闭合性眼外伤。闭合性眼外伤可进一步分为挫伤，板层撕裂伤，浅层异物。开放性眼外伤则分成破裂伤和撕裂伤。其中的撕裂伤又包括三种：穿通伤（一个裂口），穿孔伤（一个入口，一个出口）和眼内异物伤。
（一）眼附属器伤
挫伤是最常见到的眼附属器伤，由钝性作用所致。挫伤所致的眼部变化如下：
1．眼睑挫伤  表现为眼睑皮肤 擦伤、水肿、皮下气肿和皮下瘀斑。
治疗：
1）冷敷48小时，之后热敷。
2）口服改善血管壁功能的止血药和维生素，如：安络血0.5 tid, 维他命C 0.2 tid。
3）皮下气肿者多伴有眶内壁损伤，应于1-2日内摄眼眶CT（全部为水平+冠状位）。
注意：除检查眼睑外还应注意眼部其他组织的损伤。严重的眼睑水肿妨碍到对眼球的检查时应说明情况并约病人于次日复查。千万不要忽略了对眼球损伤的检查。
2．眼睑皮肤撕裂伤
描述伤口长度，深度，是否肿胀，有无活动性出血并绘简图。
治疗：
1）表皮损伤及短小的全层裂伤不伴伤口哆开者予以清洁和眼垫加压包盖，不必缝合。
2）全层伤口长，不规则或伴伤口哆开者必须急诊缝合，用5-0丝线。
3）口服抗生素3天，酌情给予止血药。
术前交待并由患者或家属签字：
1）     有皮肤瘢痕影响外观可能性，必要时日后行眼睑整形手术
2）     出血、感染、异物存留、伤口不愈合及延迟愈合可能性
3）     麻醉意外可能性
如遇小儿，且伤口不大，可在护士配合下局麻缝合。如伴有睑板裂伤或复杂眼睑全层裂伤由门诊手术室负责急诊手术医师（平日白班）或急诊二线负责缝合。补充交待睑缘成角畸形可能性。写手术记录，必须注明缝合针数。开术后隔日外眼换药条。
3．上睑下垂
如出现上睑下垂，在病历中应加以记录。除提上睑肌在外伤时被切断需急诊修补，通常钝伤后不选择急诊手术治疗外伤性上睑下垂。
4．泪小管断裂
凡内眦伤口应注意排除泪小管断裂。如怀疑泪小管断裂，除肉眼看到断端者，均需冲洗泪道。受伤7日内为Ⅰ期吻合，应急诊行泪小管吻合术。给予口服抗生素3天。
术前交待并由患者或家属签字：
1）     可能吻合不成功
2）     术后3个月拔固定的义管。拔管后再阻塞可能。
3）     以上两种情况均可出现长期溢泪
4） 义管固定线在3个月内有自行脱落可能。应尽快到医院检查。酌情行义管固定术。
5）     出血、感染可能性
6）     麻醉意外可能性
5. 结膜挫伤  出血、水肿、撕裂和瘀斑   
散瞳查眼底注意结膜伤口对侧部位视网膜。
治疗：
单纯结膜出血水肿无须特殊治疗，自行恢复。如遇浓密大量结膜出血应排除巩膜裂伤。结膜伤口超过5mm或筋膜外露者应予缝合。口服抗生素3天，点抗生素滴眼液及眼膏1周。
注意:小于5mm者一般无须缝合，但应表麻下检查裂伤部位的巩膜。缝合时探查结膜伤口深处是否有巩膜裂伤，缝合伤口不应嵌入筋膜组织，注意泪阜和半月皱襞的解剖关系。小儿及不能合作者全身麻醉下缝合。
（二）闭合性眼外伤
1．角膜上皮  擦伤、糜烂实质混浊，后弹力膜皱褶，板层裂伤
治疗：
1）抗生素眼水点眼，单眼包扎。
2）酌情使用角膜营养药物及维生素，e.g.表皮生长因子 4id, 维生素C 0.2 tid。
3上皮修复完整后仍存在基质水肿混浊可点含激素眼水。
4）板层伤口不必缝合，包扎即可
2．外伤性前房出血
临床表现：视物模糊，眼胀，从前房内少量血细胞漂浮至满罐积血不等，可伴眼压升高。
治疗：
1)出血量小
①取一侧卧位或高枕卧位
②止血：首选稳定血管壁药物，e.g. 止血敏0.5/i.m. st, 儿童酌减，安络血5mg tid, 口服维生素C
③其他：激素可以抗炎并增加血小板数量，e.g.强的松 30mg Qd(晨起8点顿服)；双氟水。 非甾体抗炎药，e.g.布洛芬0.2 tid。不用散瞳药和缩瞳药。
④酌情：包扎双眼
2)出血量大
①双眼包扎，休息，取一侧卧位或高枕卧位。嘱减少头部的剧烈晃动。
②伴眼压升高者，首先药物控制眼压：0.5%噻吗心安滴眼液 bid，乙酰唑胺片 500 mg PO st，250 mg tid。超过40mmHg者，予20%甘露醇5-10ml/kg iv drip st。同时补钾，e.g.补达秀1.0 bid。甘油盐水易致呕吐，从而加重出血，故应慎用。
③经药物处理眼压控制不理想者应急诊行前房穿刺冲洗术
a)  前房出血凝血块存留达7天以上，估计难于自行吸收者
b)  前房出血凝血块存留少于7天，合并眼压升高者（如眼压>50mmHg3天以上,眼压>35mmHg5天以上）
c)  作前房穿刺前，若看不到眼底有条件应作B超，以便对手术预后进行估计。如有玻璃体出血等后节问题应向患者充分说明预后，如暂时降眼压以后还需作玻切等手术。
交待预后：
⑴术后仍有再次眼内出血可能。
⑵如眼压不能药物控制，日后可能行抗青光眼手术
⑶视力不一定
⑷可能出现与手术相关的合并症：如视网膜脱离，眼内感染，眼内炎等
⑸多次手术可能
⑹交感性眼炎可能
⑺麻醉意外
3．虹膜根部部分或完全离断
临床表现：“D”字形瞳孔
药物治疗：激素和非甾体抗炎药滴眼液
手术治疗：
无角巩膜裂伤者，急性期暂不手术。有单眼复视者，考虑二期手术。合并角巩膜裂伤者可于缝合伤口时酌情进行虹膜的修复或留至二期手术处理。
4．外伤性青光眼（见后）
（三）开放性眼外伤
1．角膜穿通伤/破裂伤
诊断要点：
视力下降，眼压低，前房变浅或消失，角膜全层伤口，溪流征（+）。
治疗原则:首先封闭裂口,预防感染,尽早取出异物以及处理合并症
1）     任何可见伤口的角膜及巩膜裂伤都必须首先摄眼眶X-线平片正侧位，以除外眼内金属异物。将结果记录在病历上。
2）     小于3mm的整齐直线状裂伤如果前房形成良好，伤口内无组织嵌夹，可以包扎而免于缝合。其他情况的角膜裂伤均需用10-0尼龙线急诊缝合。
3）     交待预后及用药基本同巩膜裂伤修补术。
4）     应注意伤口靠角膜缘时早期暂不用散瞳药，特别是阿托品，以免造成原本可避免的虹膜前粘连及瞳孔变形。
5）     当晶体囊膜破裂口较大，溢出到前房内的皮质较多；晶体囊膜破裂合并眼压升高，药物控制疗效不佳时可同期行外伤性白内障吸出术。
6）     当合并眼内炎时应联合玻璃体注药术。
7）     出现角膜组织缺损，术前准备好角膜材料。如缺损范围较小可拉拢缝合，缺损较多者将角膜材料适当修剪后缝合。
8）     在小儿外伤，因术前检查合作不好，要对家长特别说明根据术中所见进一步决定手术方式。
2. 巩膜穿通/破裂伤
诊断要点：
视力下降，眼压低，眼内容脱出，结膜下出血，前房出血，前房变浅或加深，瞳孔变形或移位。偶有致伤力量大造成脉络膜上腔出血者，检查可见凝血块脱出于伤口之外，甚至可高出角膜平面10mm以上。此种情况预后极差。
治疗：
急诊行巩膜裂伤修补术。交待预后：
1）       术后视力不一定，甚至完全丧失
2）       因伤可能致眼内感染，眼内炎，眼内出血
3）       因伤（可能）合并白内障，青光眼和视网膜脱离等。
4）       多次手术可能
5）       交感性眼炎可能
6）       伤口过于靠后无法全部缝合时有眼球摘除可能
7）       全身及麻醉意外
全麻前准备（小儿）
1）禁食水6小时，婴儿4小时
2）查血尿常规、胸片
3）小儿科会诊
4）交待手术预后时说明全麻意外的可能性。
药物治疗：
1）眼球破裂，3岁以上，半年内未曾注射者应于受伤24小时内肌肉注射破伤风抗毒素。e.g.蓉升逸普（无须皮试）250 IU；T.A.T. 1500 IU （皮试）
T.A.T.过敏试验及脱敏注射法
①     用每支1ml含1500国际单位的破伤风抗毒素液，取0.1ml,加0.9ml生理盐水稀释至1ml(即150国际单位)。
②     试验方法：取T.A.T.试验液0.1ml（含15国际单位）作皮内试验20分钟看结果。
③     结果判定：硬结超过1.5cm，红晕超过4cm，有时出现伪足为（+）
④     阳性病人先脱敏治疗
将T.A.T.分4次注射，方法如下：
取0.1ml T.A.T加生理盐水0.9ml
取0.2ml T.A.T加生理盐水0.8ml
取0.3ml T.A.T加生理盐水0.7ml
全量加1ml  每次间隔20分钟
2)     抗生素口服或静脉给药。e.g.申优(头孢拉定)0.25×12/0.5 tid
3)     止血药物和非甾体抗炎药。e.g.布洛芬 0.1×100/0.1-0.2 tid
4)     除外激素使用禁忌症后，酌情给予激素e.g.强的松 30mg Qd(晨起8点顿服)，同时开保护胃粘膜药物e.g.信法丁 20mg Bid
5)     抗生素和激素复方点眼液e.g.典必殊，帕利百，易妥芬4-6id，儿童选用眼膏为好e.g. 典必殊眼膏。
6)     酌情给予散瞳药e.g.1%阿托品眼膏 QN, 复方托品酰胺 Qd-4id
7)     病历注明随访
七 化学性眼外伤
致伤物：
1）     化学液体，如强酸(硫酸、盐酸及其他酸类)、强碱(氢氧化钠、氢氧化钾、氨水、硫化碱溶液等，其中液态氨除腐蚀外尚有冷冻作用，破坏力大)
2）     化学气体，如硫化氢、氨气、砷及其化合物等
3）     化学性粉尘，如染料、化肥等。
临床表现：化学物质进入结膜囊后，立即引起剧烈的刺激症状，如畏光、流泪、疼痛、烧灼感、异物感，使眼睑痉挛、视力减退。检查可见眼睑和结膜充血、水肿，甚至坏死。甚至可发生角膜溃疡穿孔、虹膜萎缩，继发性青光眼、白内障等多种并发症。
治疗
1)            应急处理，即刻到治疗室用大量冲洗液(500ml)冲洗受伤部位，以愈快、愈彻底愈好，注意应翻转上睑 ，令眼球转动冲洗结膜囊穹隆部，此后方可做进一步眼科检查治疗。
2)            了解烧伤性质，可用试纸测定结膜囊内液体，以确定其为酸性或碱性。
3)            局部滴表面麻醉剂，详细检查结膜囊内有无残留的化学物质，有则擦去或剔出。再用蒸馏水、生理盐水或中和液冲洗。酸性烧伤，可用2％磺胺醋酰钠1-2ml；碱性烧伤，可用3％硼酸等溶液冲洗
4)            轻症者抗生素眼水点眼；一周内激素眼水点眼（一周后禁用）；表皮生长因子点眼e.g.易贝；成纤维细胞生长因子点眼e.g.贝复舒；
5)            酌情结下注射654-Ⅱ0.5ml
氟美松2mg
利多卡因0.5ml
6)            重者表现为角膜缘血管收缩角膜上皮缺损；后弹力膜皱折或瓷白色房水。
处理：
①可剪开结膜，用5％维生素C在结膜下冲洗，1-2次/日
②甚或行前房穿刺，放出含碱性房水，至PH=7左右，必要时可于次日重复进行。
③自体血清含丰富的生长因子和维生素A，非常有利于创伤急性期的组织修复。白班时间段取血10ml，到中心实验室离心。用血清点眼Qh（注意清洁，避光和4。C冰箱保存）。可使用1周。夜间结下  自家血0.5ml st
④肝素点眼（12500 U×2支加入泪然1支配制而成）减少微血栓形成，改善烧伤预后
⑤石灰烧伤可用0.5％依地酸二钠钙（EDTA）滴眼
⑥结下注射654-Ⅱ0.5ml
氟美松2mg
利多卡因0.5ml
碱烧伤可加维生素C 0.5ml
⑦结膜囊涂眼膏分离创面，避免睑球粘连。酌情行羊膜移植。
⑧酌情 50%葡萄糖 60ml
维生素C    1g  i.v.
7）如果合并大面积烧伤，应请外科会诊、处理。
八 动物咬伤
治疗：
1）眼睑皮肤伤口清创处理，并用双氧水冲洗伤口（注意避免接触角膜和结膜），伤口开放
2）嘱患者到就近防疫站注射狂犬疫苗，然后返回医院缝合，如无条件注射疫苗，需开放伤口满48小时方可缝合，同时在病历注明。
3）术前交代应说明患狂犬病可能，伤口污染重会导致伤口感染，延迟愈合。
4）                     除全身应用广谱抗生素外，最好同时使用
灭滴灵0.915  i.v. drip
N.S.500ml0
九 急性虹睫炎
临床表现：突发眼红、眼疼、畏光、流泪、视物模糊、睫状充血或混合充血、KP阳性（多为灰色或棕色，细小尘状）、Tyn(+)、房水内可见浮游细胞、虹膜纹理可模糊。
常规用药： 1．结膜下注射：2％利多卡因 0.5ml   
                          妥布霉素    2万单位   st或Qd×3天
                          氟美松      2.5mg   
           2. 散瞳：1％阿托品眼药水  Bid 或美多丽 Tid；估计是在短期内出现的虹膜后粘者，结膜下注射混合散瞳剂0.3ml st。
           3. 局部点用含激素和抗生素的眼药水 Q2h，炎症稳定后可逐渐减少滴眼次数，4～6次/日。
           4．口服非甾体类消炎药：布洛芬 0.2 Tid或消炎痛 25mg Tid 。
           5．复发者口服强的松 30～40mg QM
                  6．渗出症状明显者(房闪＋＋＋＋；前房积脓；前房内大量纤维素渗出物；角膜后弹力层皱褶)加用：
                          环丙沙星         0.2   iv gtt  Bid×3天
                          5％葡萄糖注射液  100ml
                          氟美松           5mg      iv gtt  Qd×3天
           7．全身使用激素后加用胃粘膜保护药：信法丁 20mg Bid
注意事项： 1. 应注意与可引起前节炎症反应的疾病鉴别：尤其是脉脱型视网膜脱离和急性视网膜坏死，其余有眼内炎、眼内异物、眼内肿瘤等。
           2. 必须检查眼压并散瞳检查眼底。
           3. 全身使用激素前应询问有无禁忌症。        
     4．严嘱患者复诊，避免发生激素突然中断的情况。
十 视网膜中央动脉动脉栓塞
临床表现：单眼无痛性急剧的严重视力下降，发病前可有一过性黒\朦病史，后极部视网膜浅层混浊或变白，黄斑中心凹呈樱桃红改变，网膜动、静脉均变细，动脉尤甚，瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。
常规用药：1. 扩血管：亚硝酸异戊酯   0.2ml吸入
硝酸甘油片     0.3～0.6mg舌下含服 st
                     球后注射：   妥拉苏林12.5～25mg 或654－2  5～10mg st
                     50％葡萄糖     100ml
烟酸      40～60mg     iv st
                   5％葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml
葛根素      400mg                    iv gtt  Qd

               2. 吸氧：吸入95％氧气和5％二氧化碳混合气体，每小时1次，每次10分钟。
3. 降眼压：指压眼球按摩至少15分钟（前房穿刺后禁做）
醋氮酰胺   0.5  st
发病24小时以内可做前房穿刺，6～8小时以内的必须尽快手术
               4. 纤溶制剂：对发病3天以内、疑有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者使用尿激酶5千至1万单位，。治疗时应查纤维蛋白原，如降至200mg％以下者应停止使用。
           5．改善血粘度：阿司匹林  40mg  Qd
6．支持营养：VitB1  100mg   im   Qd×10天
                        VitB12 500μg  im   Qd×10天
注意事项：1. 糖尿病人注意用生理盐水配合葛根素滴注。
          2. 各步治疗措施有序结合，争取抢救时间。
          3．发病6～8小时以内属抢救的黄金时间，一旦确诊，急诊医生应立即亲自指挥或实施抢救。
          4．青光眼、低血压、脑出血、颅内高压等患者忌用硝酸甘油。
          4．测血压、内科会诊。                                            
十一 视网膜分支动脉动脉栓塞

临床表现：单侧无痛性突然的部分视野缺失，不同程度的视力下降，栓塞动脉区域的视网膜浅层混浊或变白，分支动脉狭窄。
常规用药：同中动阻 注意事项：同中动阻
十二 视网膜中央静脉栓塞
临床表现：无痛性视力下降，通常单侧，视网膜静脉迂曲、扩张，全视网膜火焰状、片状出血，可有视盘水肿、黄斑囊样水肿或视网膜棉絮斑。
常规用药：1. 扩血管:5％葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml
葛根素                       400mg   iv gtt  Qd
              2．改善血粘度：阿司匹林  40mg  Qd
3．支持营养：VitB1       10mg        Tid
             腺苷钴胺片  0.5(2＃)    Tid
             Vit C        0.1         Tid
3.中药活血化淤:静阻Ⅱ号  18g Tid或糖网Ⅱ号 14g Tid、丹苓冲剂 12g Tid等。 
4．抗凝药  阿司匹林40mg Qd
注意事项：1. 即将形成的CRVO眼底可仅见视网膜静脉的迂曲、扩张，不要漏诊。
          2. 停用口服避孕药。
          3．内科会诊检查、治疗全身疾病。
          4．部分CRVO患者，尤其是青年人可很快发展为新生血管性青光眼，因此发病半年内至少每月复诊一次。
 5．青年人且视盘充血、水肿严重者可给予全身或球后激素治疗。
十三 玻璃体出血
临床表现：眼前黑影飘动，无痛性、不同程度的视力下降，常为单眼，玻璃体内可见不同程度血性或血细胞性混浊物。
常规用药：1. 静阻Ⅱ号  18g Tid或糖网Ⅱ号 14g Tid、丹苓冲剂 12g Tid等。 
             或沃丽汀    1.5～3mg  Tid
          2. 治疗原发病
注意事项：1. 必须散瞳检查眼底，最好使用间接镜。
          2．嘱半卧位休息         
3．对轻～中量出血但未见明显眼底病变者，仔细检查赤道及周边部视网膜，青年人要注意有无周边血管异常，中、老年人要仔细寻找有无视网膜撕裂形成。
4．眼底不入者应行眼部B超检查
 十四 眼球钝挫伤（轻症）
临床表现：眼睑肿胀，皮下淤血，可有结膜充血或结下出血，前房轻度炎症反应，视力、角膜、晶体及小瞳眼底均正常。
常规用药：1. 止血、抗炎。
          2. 局部抗生素和激素复合眼药水，4～6次/天。
注意事项：1. 3月后务必复诊，间接镜检查眼底，不适随诊。
          2. 如有皮下气肿，请耳鼻喉科会诊
 十五 外伤性前房出血
临床表现：依出血量多少可见角膜后血膜附着、前房积血平面或前房满贯血，不同程度的视力下降。
常规用药：1. 止血：止血敏 500mg im st 或立止血  1支（1Ku）im st
云南白药    0.5(2＃) Tid
                  安络血      5mg Tid
          2．半卧位
          3．双眼或单眼包扎
          4．去除包扎后局部抗生素和激素复合眼药水，4～6次/天。
          5．眼压高者酌情使用降眼压药物。
注意事项：1. 注意眼压，若前房出血量大，伴眼压升高，药物处理后眼压不降者应急诊行前房穿刺冲洗术

          2．前房出血不吸收，血凝块超过7天估计难以吸收者或伴眼压升高者应急诊前房穿刺。
          3．血影细胞性青光眼者急诊前房穿刺、冲洗，前房水送病理室检查血影细胞。
          4．作前房穿刺前，眼底不入者术前应行B超检查（夜间急诊可于次日做B超检查），以便评估预后；若有后节问题应向患者充分说明预后。

十六 脉络膜挫伤

临床表现：眼球挫伤后双眼非对称性视力下降，常伴有眼底出血和视网膜水肿，早期难以发现裂伤，出血吸收后可暴露白色的巩膜，两侧缘有色素增生，呈与视盘同心的弧形改变，视网膜血管跨越其上。
常规用药：少量出血嘱休息，给予止血或促进血液吸收的药物，血液进入玻璃体者按玻璃体积血治疗。
注意事项：1. 眼部创伤后，由于眼底出血造成脉络膜看不清楚的患者，应1～2周复查一次。
          2. 检查确有脉络膜裂伤者，应让病人每天自查Amsler方格表，如有变形，应立即复诊，检查有无视网膜脱离或脉络膜新生血管膜形成。
 十七 视网膜挫伤
临床表现：眼球挫伤后数小时内出现不同程度的视力下降，后极部视网膜灰白色云雾状水肿，可伴有视网膜前或视网膜内出血、黄斑裂孔等，2天后开始消退，3～5天内基本吸收。
常规用药：1. 血管扩张剂: 威氏克胶囊  0.2(2#)  Tid等
          2. 高渗剂：    20％甘露醇            250ml  iv gtt  st
                       或50％葡萄糖注射液      60ml 
                          烟酸                  40mg  iv  st
3. 支持营养：VitB1       10mg         Tid
             腺苷钴胺片  0.5(2＃)     Tid
             Vit C        0.1          Tid
          4. 激素: 视力下降明显、视网膜水肿严重或伴较多眼内出血者酌情使用。
5．促出血吸收药：静阻Ⅱ号  18g Tid或糖网Ⅱ号 14g Tid、丹苓冲剂 12g Tid等。 
 注意事项：1. 伴玻璃体出血或视网膜出血者嘱头高位休息。
           2．1～2周后随访间接检验镜检查眼底，未发现异常者3月后复查眼底。
           3．视网膜挫伤在2周内视力恢复者可停止全身皮质激素的使用。
十八 急性视神经损伤
临床表现：眼球钝挫伤后视力急剧下降，甚至无光感，瞳孔直接对光反应减弱或消失，视盘可有或无水肿，两周内视盘颜色正常。
常规用药：1. 大剂量激素冲击：5%葡萄糖注射液    500ml
                             甲强龙           1000mg    iv gtt Qd×3～5天
         2．高渗剂：         20％甘露醇       250ml |/    iv gtt st           
         3．神经保护药：     威氏克         0.1～0.2      Tid
                             弥可保           500μg      Tid
                             VitB1            100mg   im  Qd×10天
                             VitB12           500μg  im  Qd×10天
                             神经生长因子      4500u
                        或注射用鼠神经生长因子 30μg
                             注射用水            2ml  im   Qd×10天（自费，酌情使用，东院怡然堂药店取药，24小时营业）
4．胃粘膜保护剂：  信法丁             20mg      Bid
注意事项：1. 急诊双视神经管CT（注意不是双眼眶CT），需开水平位和冠状位两张申请单。
         2. CT出结果后请神经外科会诊，损伤3天以内者考虑经颅视神经减压开放术，3天以上者可不转诊。
          4．强调早期用药，早期手术，不要因等待CT或会诊结果而错过救治时机。
          5．眼球本身的损伤与视力下降程度不成正比时方可考虑视神经损伤。
          6．如有鼻科问题，请耳鼻喉科会诊。
 十九 急性视神经炎
临床表现：单侧或双侧视力急剧下降，可在数小时至数天内视力丧失，发病1周后病情最重，眼眶疼痛，眼球转动时疼痛，辨色力减退，患眼瞳孔不同程度散大，直接对光反射减弱或消失，相对性传入瞳孔障碍（RAPD）。视盘炎多见于儿童及青年，可见视盘充血、轻度水肿，视盘附近小片出血，视网膜静脉充盈；球后视神经炎多见于成人，视盘正常。视野改变有中心性暗点、哑铃形暗点和弓形暗点等。VEP P100波潜伏期延长，振幅降低。
常规用药：1. 若为脱髓鞘病、多发性硬化，应请神内会诊，大剂量糖皮质激素冲击治疗。
          2．若为特发性者，球后注射2％利多卡因  0.5ml
                                    妥布霉素     2万u
                                    氟美松       2.5mg
                                    妥拉苏林12.5mg或654－2  5mg
          3．扩血管药：弥可保  500μg     Tid
                      威氏克  0.1～0.2   Tid
          4. 维生素：VitB1    100mg   im  Qd×10天                            
                     VitB12   500μg  im  Qd×10天
          5．中药： 5％葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml
葛根素                       400mg   iv gtt  Qd×10天
复方樟柳碱  患侧颞浅动脉旁注射 2ml Qd×10天
注意事项：1. 检查并治疗病因。
              2. 神经科会诊,排除脱髓鞘病、多发性硬化、颅内病变及遗传性病等。
3. 耳鼻喉科和口腔科会诊排除临近感染病灶。

二十 前部缺血性视神经病变
临床表现：发病年龄多在50岁以上，表现为突发性、无痛性、非进行性中等程度的视力下降，一眼发病后另眼在数周或数年后发病，相对性传入瞳孔障碍，视盘轻度水肿，边界模糊，有局限性苍白区，视盘旁有小片状出血。视盘水肿消退后可有节段性或弥漫性视神经萎缩。视野改变：与生理盲点相连的弓形或扇形视野缺损，不以水平或垂直中线为界。
常规用药： 1. 球后注射：2％利多卡因  0.5ml
                        氟美松       2.5mg
                        妥拉苏林12.5mg或654－2  5mg
           2. 降低眼压：醋氮酰胺 250mg Tid
0.5% Timolol  Bid
3. 扩张血管：5％葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml
葛根素                       400mg   iv gtt  Qd×10天
            威氏克胶囊 0.2  Tid等
4. 神经营养：VitB1、腺苷钴胺片，肌苷片等
5. 中药：静阻Ⅱ号、丹苓冲剂、糖网Ⅱ号等
注意事项：1. 注意与Foster-Kennedy综合征鉴别：后者表现为一眼视盘水肿，一眼视神经萎缩，为萎缩侧额叶下方占位病变，常伴颅高压。视野改变：视盘水肿侧生理盲点扩大，萎缩侧中心暗点。
          2．高血压、动脉硬化、糖尿病、颞动脉炎等可能是诱发因素，应请内科会诊治疗全身病。
          3．神经内科会诊。
          4．不主张全身大剂量激素冲击疗法。
          5．自动