血液透析患者干体重的综合评估.pdf

1 0 4 血液透析患者干体重的综合评估王俊齐华林张新天李雪竹石源庄守纲严海东【摘要】目的采用近红外线吸收在线血容量监测法，同时结合其他常用方法综合判断血液透析(H D)患者的于体重，寻找评估干体重、预防透析相关高血压及低血压发生的量化指标。方法选取维持性血液透析(M H D)患者1 0 8 例，根据血压情况分为血压稳定组(A 组)4 3例、低血压组(B 组)3 5 例和高血压组(c 组)3 5 例。在观察期测定入选患者的血红蛋白(H b)、血清白蛋白，记录透析前、后的血压、心率和体重，并连续监测透析中超滤量、收缩压、舒张压、平均动脉压(M A P)、心率、相对血容量(R B V)及相应的临床症状，共1 0 一1 2 次。同时测定下腔静脉直径(I V C D)、脑钠素(B N P)、心胸比值(C T R)等指标。干预期则根据监测结果，在在线血容量监测的指导下予以适当的临床干预，进而比较干预前后上述指标变化。结果(1)A 组患者R B V 变化曲线初始呈双指数逐渐下降，之后呈线性下降直至血液透析结束。(2)B 组患者R B V 变化曲线表现为前2h 比较平稳，随后迅速呈线性下降，变化幅度大于A 组(P 0 0 5)，但用超滤量对R B V 进行校正后，B 组R B V 变化与A 组差异无统计学意义。当B 组患者透析中出现低血压时，其个体间R B V 变化差异有统计学意义 P 0 0 5，变异系数(C V)=0 2 8】。(3)C 组患者R B V 变化曲线呈缓慢的线性下降，透析结束时R B V 变化幅度小于A 组(P O 0 5)。(4)3 组患者透析前V C D 值(I V C D 经体表面积校正后为V C D)均大于健康人，透析后明显下降(P 0 0 5)，但B 组和c 组仍大于A 组(P 0 0 5)。透析后A 组患者心胸比正常，B 组和c 组大于A 组(P o 0 5)。3 组患者透析前、后脑钠素均大于正常值，但透析后较透析前显著下降(P 0 0 5)。(5)在血容量监测指导下经过临床干预，B 组患者控制透析问期体重增长，甚至下调干体重，透析结束时R B V 变化幅度明显降低，低血压事件发生率随即显著减少(P O 0 5)；当C 组患者下调干体重，加强超滤后，透析结束时R B V 变化幅度增大，透析前及透析后的M A P 较干预前均显著下降(P 0 0 5)。结论(1)症状性低血压患者在第4 小时R B V 变化率大，A R B V 下降幅度显著，该变化对透析中低血压的发生有预测意义。(2)下腔静脉直径及心胸比值对调整干体重有一定意义，但B N P 仅对容量变化有指导意义。(3)在线血容量监测能有效指导干体重的调整，减少血透中症状性低血压，控制难治性高血压。【关键词】血液透析；低血压；高血压；血量测定；干体重D r yw e i g h te v a l u a t i o ni nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t sW a n gJ u n Q iH u a t i n,Z h a n gX i n t i a n，丘X u e z h u,S h iY u a n,Z h u a n gS h o u g a n g,Y a hH a i d o n g D e p a r t m e n to fN e p h r o n o l o g y,E a s tH o s p i t a l,T o n g f iU n i v e r s i t yS c h o o lo fM e d i c i n e，S h a n g h a i2 0 0 1 2 0,C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：r a nH a i d o n g,E m a i l：y h d c m u s i n a c o r n【A b s t r a c t】O b j e c t i v eT oe s t i m a t ed r yw e i g h t(D W)a n dp r e v e n td i a l y s i s r e l a t e dh y p o t e n s i o na n dh y p e r t e n s i o nw i t ht h eo n l i n em o n i t o r i n go fr e l a t i v eb l o o dv o l u m e(R B V)a n do t h e rj u d g m e n t s M e t h o d sO n eh u n d r e da n de i g h tm a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i sp a t i e n t sw e r ea s s i g n e dt ot h r e eg r o u p sa c c o r d i n gt ot h e i rb l o o dp r e s s u r e：n o r m a lb l o o dp r e s s u r eg r o u p(Ag r o u p，n=4 3)，h y p o t e n s i o ng r o u p(Bg r o u p，n=3 5)a n dh y p e r t e n s i o ng r o u p(Cg r o u p，n=3 5)T h el e v e l o fh e m o g l o b i n，s e r l l ma l b u m i n，d i a l y s i sa d e q u a c yw e r ed e t e r m i n e d S y s t o l i cb l o o dp r e s s u r e，d i a s t o l i cb l o o dp r e s s u r e，m e a na r t e r i a lp r e s s u r e，h e a r tr a t e，u h r a f i h r a t i o nv o l u m e，r e l a t i v eb l o o dv o l u m ec h a n g e sa n dt h ec o r r e s p o n d i n gc l i n i c a lO O l：t O 3 7 6 0 1 c m a j i s s n 1 0 0 1-7 0 9 7 2 0 1 4 0 2 0 0 5作者单位：2 0 0 1 2 0 上海，同济大学附属东方医院(上海市东方医院)肾内科通信作者：严海东，E m a i l：y h d c m u s i n a c o n临床研究万方数据s y m p t o m sw e r em o n i t o r e dd u r i n gh e m o d i a l y s i si na l lp a t i e n t s E a c ho ft h ep a t i e n t sw a sc o n t i n u o u s l ym o n i t o r e do ft h ei n d i c a t o r sa b o v ef o r1 0 1 2t i m e s A tt h eo b s e r v i n gp e r i o d，t h ei n f e r i o rv e n a c a v ad i a m e t e rO v c D)，b r a i nn a t r i u r e t i cp e p t i d e(B N P)a n dc a r d i o t h o r a c i er a t i o(C T R w e r em e a s u r e d T h e na c c o r d i n gt ot h em o n i t o r i n gr e s u l t s，a p p r o p r i a t ec l i n i c a li n t e r v e n t i o n sw e r eg i v e nu n d e ro n-l i n eb l o o dv o l u m em o n i t o r i n gg u i d a n c e R e s u l t s(1)T h es h a p eo fR B VC u r v ei ng r o u pAs h o w e dd o u b l e e x p o n e n t i a lc u r v ee a r l y，t h e nd o w nt ot h ef i n a ll i n e a rd e e l i n ge n d e dd u r i n gh e m o d i a l y s i s(2)T h eR B Vc u r v ei ng r o u pBw a ss t a b l ei nt h ef o r m e rt w oh o u r s，t h e nr a p i d l yl i n e a rd e c l i n e d R B Vc h a n g e sw e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e ri ng r o u pBt h a ng r o u pA(P 0 0 5)，b u tw h e nc h a n g e si nR B Vw e r ep l o t t e da g a i n s tu l t r a f i h r a t i o nv o l u m e，t h e r ew a sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei nt h et w og r o u p s T h el e v e lo fR B Vr e d u c t i o na tw h i c hs y m p t o m a t i ch y p o t e n s i o nO C C U l T e ds h o w e dc o n s i d e r a b l ei n t e r-i n d i v i d u a lv a r i a b i l i t y(P 0 0 5，c o e f f i c i e n to fv a r i a t i o n=0 2 8)(3)T h eR B Vc u r v ei ng r o u pCs l o w l yl i n e a rd e c l i n e d A tt h ee n do fd i a l y s i s，R B Vc h a n g e sw e r es i g n i f i c a n t l yl o w e ri ng r o u pCt h a ng r o u pAf P 0 0 5)(4)T h eI V C Dv a l u e si nt h r e eg r o u p so fp a t i e n t sb e f o r ed i a l y s i sw e r eg r e a t e rt h a nn o r m a l，s i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e da f t e rt h ed i a l y s i s(P 0 0 5)，b u tt h a ti ng r o u pBa n dg r o u pCw e r es t i l lg r e a t e rt h a nt h a ti ng r o u pA(尸 0 0 5)T h eB N Pv a l u e sw e r es i g n i f i c a n t l yg r e a t e ri nt h r e eg r o u p sb e f o r ea n da f t e rd i a l y s i s(P 0 0 5)，b u ta f t e rd i a l y s i s，t h eV a l U e sd e c r e a s e ds i g n i f i c a n t l yt h a nt h a tb e f o r ed i a l y s i s 沪 0 0 5)(5)A f t e ra p p r o p r i a t ec l i n i c a li n t e r v e n t i o nw e r eg i v e nu n d e ro n l i n eb l o o dv o l u m em o n i t o r i n gi nh e m o d i a l y s i s，t h ep a t i e n t so fg r o u pBc o n t r o l l e dw e i g h tg a i n，a n de v e nc u td r yw e i g h t，t h eR B Vc h a n g es i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e da tt h ee n do fd i a l y s i sa n ds i g n i f i c a n t l yr e d u c e dt h ei n c i d e n c eo fh y p o t e n s i o ne v e n t s(P O 0 5)；W h e nt h ep a t i e n t so fg r o u pCc u td r yw e i g h t，i n c r e a s e du h r a f i h r a t i o n，t h eR B Vc h a n g ei n c r e a s e d，t h em e a na r t e r i a lp r e s s u r ed e c r e a s e ds i g n i f i c a n t l yt h a nb e f o r e(P 9 0 6 0m m H g，3 0m m H g 和(或)收缩压低于1 0 0m m H g，需要对症处理进行纠正【3】，排除低血糖。(3)高血压组(c 组)：3 5 例，联合3 种或3 种以上降压药物控制血压仍不满意，每例人选患者在试验前3 个月内所有检测到的至少2 5 的透前血压1 4 0 9 0m m H g，透后平均动脉压(M A P)与透前相比下降 3 0m m H g 和(或)S B P 低于1 0 0m m H g，同时伴有头晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛等症状或需干预治、疗【5 1。相对血容量的变化值(R B V)=每次测得的R B V 值一透析开始时的R B V 值()。用红外线接收器将透析过程中各种数据转入电脑，重组R B V 曲线图。3 下腔静脉直径(I V C D)测定：透析前及透析后2h，患者取仰卧位，以下腔静脉和肝静脉会合远端1 2e m 处为测定点，以M 型超声的方式测定平静呼气末最大直径作为I V C D 值，然后用体表面积来计算V C D 值(I V C D 体表面积)。4 心胸比(C R T)计算：于透析结束后摄取正位胸片，测定中线到两心缘最突点的距离之和与通过右膈顶的水平线到两侧胸廓内缘距离之比。5 脑钠素(B N P)测定：由本院检验科采用放免法测定所有观察对象透析前后脑钠素。6 临床干预：根据第一阶段数据，在血容量检测、V C D、心胸比、B N P 的指导下，对B 组患者分别采用限制透析间期体重增长、降低或调整透析过程中的超滤率、上调干体重等措施。对C 组患者下调于体重。在调整期间持续监测患者上述指标的变化。三、统计学方法应用S P S S1 1 5 统计软件进行统计分析，计量资料数据以互s 表示，组间比较采用方差分析，P 0 0 5 视为差异有统计学意义。通过计算变异系数(C V)评估R B V 个体间的变异性。结果1。各组患者一般情况：A 组2 4h 尿量大于B组及C 组(P 0 0 5)，差异有统计学意义；余各组资料间差异均无统计学意义，见表1。2 各组患者血液透析中血压、心率变化：A 组表l3 组患者一般资料比较(互s)项目A 组(n=4 3)B 组m=3 0)C 组(n=3 5)男，女f 例、2 0 1 2 31 7 1 1 32 0 1 1 5年龄(岁)5 2 3 5 8 5 15 1 6 2 7，5 15 0 2 2 1 0 1 2干体重(k g)5 0 3 2 52 45 2 5 2 6 2 15 1 9 6-+5，4 7透析龄(月14 9 8 4 2 1 3 34 5 6 8 2 84 94 6 2 5 2 5 3 9尿素清除率1 3 5 0 3 81 3 0 士0 5 41 2 8 0 3 2标准化蛋白分解率1 6 5+0 6 81 6 9-+0 4 81 6 7-+0 5 2血清白蛋白(L)4 0 8 0 _+3，2 24 1 2 5 _+3 1 34 0 7 7 _+3 4 6血红蛋E I(g L)9 6 2 1 _+6 9 19 7 1 5 _+8，2 29 8 2 2+_ 8，3 3血细胞比容O 3 0 1 4 0 0 3 5 6 O 3 1 4 9 0 0 3 4 70 2 9 6 1 0 0 3 1 9血肌酐(岬。l L)1 0 5 4 0 1 0 4 29 9 8 6 11 3 61 0 6 3 1+_ 1 0 6 4尿素氮(m m o l L)1 7 3 1-[phone] 6 8尿量(m 1 2 4h)2 5 0 2 5 _+1 0 0 1 21 8 0 6 5-[phone] 0，2 一注：与A 组比较，a P 0 0 5；与B 组比较，b P 0 0 5万方数据表23 组患者血液透析前、后血压及H R 比较(；s)注：与A 组比较，a p 0 0 5患者透析过程中血压总体呈下降趋势，但较平稳，心率逐渐加快。B 组患者透析过程中血压呈下降趋势，尤其在第4 小时下降趋势明显，心率增快明显。C 组患者透析过程中血压、心率基本稳定，甚至有轻度上升趋势。透析结束后B 组S B P、D B P、M A P 低于A 组(P 0 0 5)，C 组S B P、D B P、M A P 高于A 组(P 0 0 5)；B 组心率高于A 组(P 1 5，发生低血压的时间为(3 2 5+_ 0 7 4)h。出现症状时患者平均A R B V 为(一1 5 5 2+3 6 9)，变化幅度显著大于A、C 组透析结束时的A R B V(一1 3 5 6 4 2 1)，(一6 1 2+1 8 5)1，且个体间差异有统计学意义(P 0 0 5 1，但C 组(一1 8 5+-1 0 3)1 显著低于A 组(P 0 0 5)；透析后2h3组V C D 值均小于透析前(P 0 0 5)，其中B 组及C组V C D 值大于A 组(P 0 0 5)。6 各组患者心胸比变化：仅有3 0 例(2 7 8)完成测定，原因多为比较排斥射线，提示该项检查表33 组患者血液透析中R B V、U V 变化(互s)盯M 似l*_=7jIBVRr一万方数据1 0 8 表43 组患者透析前及透析后2hV C D 值比较(m m m 2,x+s)注：与透析前比较，8 P 0 0 5；与A 组比较，b p 0 0 5依从性较差。以目前成年人心胸比(不超过O 5)作对照，结果显示A 组患者透析后心胸比为0 4 8+0 0 2 8(n=8)，接近健康人；B 组患者为o 5 2 0 0 3 4(t=1 0)，C 组患者为0 5 5 士0 0 5 2(,=1 2)，B 组、C组患者心胸比大于A 组(P 0 0 5)。7 各组患者脑钠素变化：3 组患者透析前、后脑钠素值均大于正常值(参考值为2 8 6n g L)。A组患者透析前、后脑钠素值小于B 组、C 组(P 0 0 5)，B 组患者透析前、后脑钠素值小于C 组(P 0 0 5)；3 组患者透析后脑钠素值较透析前均有显著下降(P 0 0 5)，见表5。透析前后脑钠素差值与A R B V 呈正相关(r=0 3 8，P 0 0 5)。表53 组患者透析前、后脑钠素值比较(n s L，石s)注：与透析前比较，a P 0 0 5；与A 组比较，b p 0 0 5；与B 组比较，。P O 0 58 临床干预期各组患者相关指标变化：(1)根据观察期所得数据，结合临床观察，A 组患者基本达到干体重，除脑钠素偏高外，V C D 及心胸比均在正常范围内。(2)B 组患者V C D 值、心胸比以及脑钠素均大于A 组患者，故提示存在干体重设定过高，根据该组患者A R B V 变化曲线提示低血压原因可能为超滤量较大。选取1 2 例依从性较好的患者先予以控制透析间期体重增长，然后下调干体重，结果超滤量下降(P 0 0 5)；透析结束时A R B V 下降幅度明显好转(一1 2 5 6 4 0 8)比(一1 6 3 7 2 8 5)，P 0 0 5 ，A R B V 变化曲线接近于A 组患者。症状性低血压发生率显著减少(1 2 比1 5，P 0 0 5)。V C D 及脑钠素值较干预前显著下降(P 0 0 5)，但心胸比表6 临床干预前、后依从性较好的低血压患者各项指标变化(孑s，n=1 2)注：与干预前比较。|P O 0 5引0、+f：预前一干预后0 h1h2h3 h4h时间图2 依从性较好的低血压患者干预前、后R B V 变化(n=1 2)无明显变化。见表6，图2。(3)C 组患者V C D 值、心胸比、脑钠素以及A R B V 变化均小于A 组，考虑存在干体重设定过高，予以干体重下调(P 0 0 5)。透析结束时的A R B V 变化幅度增大(P 0 0 5)，曲线形态渐变为似A 组R B V 曲线变化。其中5 例患者出现抽搐、肌肉痉挛等低血压表现。干预后V C D 及脑钠素值较干预前显著下降(P 0 0 5)，但心胸比无明显变化。干预后透析前、后M P A 较干预前均显著下降(P 0 0 5)。见表7，图3。表7 临床干预前、后高血压组各项指标变化(互s，n=3 5)注：与干预前比较，a p O 0 5万方数据图3 高血胝组患者干预前、后R B v 变化(一3 5讨论预前预后透析治疗的目的之一是清除患者体内过多的水分，使患者达到干体重。但是目前对干体重的评估没有统一的标准，既往多根据患者的临床表现来评估干体重，但是此方法受评估者主观因素影响较大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响，且是定性指标。后来众多学者尝试用各种量化的指标来评估干体重，但目前尚无一种方法被广泛利用及推广。本研究中我们采用近红外线血容量监测，其原理为当近红外线的光穿过透明管道内的血柱时，光能主要被血红蛋白吸收，因此在血柱宽度一定情况下，采集到光信号的自然对数I n(P)与血红蛋白浓度成反比，而血红蛋白又与血容量成正比，因此可以从光信号变化推测血容量变化。我们发现透析中各组患者R B V 曲线形态变化存在明显的不同。血压稳定组R B V 主要呈双指数曲线下降渐变为线性下降，这一变化可以用“双单池模型”理论来解释。由于R B V 受超滤率与血浆再充盈率二者共同影响，故R B V 曲线多呈指数关系下降(双池模型)，当患者接近干体重时，R B V 曲线仅受超滤率影响，可呈线性下降单池模型陋，。低血压组R B V 曲线变化提示前两个小时可能存在血浆再充盈率大于超滤率，导致R B V 变化不大，但随着超滤量增大，导致R B V 呈迅速线性下降。下降率过大可能是导致该组患者透析过程中更易发生血压下降、症状性低血压事件的原因。而难治性高血压组R B V 曲线提示可能是由于细胞外容量过多，血管内再充盈迅速，因此不出现R B V的显著下降，与B o g a a r d 等”1 结果一致。结合本研究结果，我们认为，不同临床表现的患者存在R B V曲线的差异，对透析患者进行血容量监测有助于1 0 9 对患者水化状态做出合理、直观的评估。1 9 8 9 年C h e r i e x 等伟1 发现超声测定下腔静脉直径与平均右房压高度相关，因此提出可以利用超声测定下腔静脉直径来估计透析患者的干体重。我们的研究结果显示透析前3 组患者的下腔静脉直径均大于1 1 5m m m 2(V C D 的正常范围为8 0 1 1 5m m m 2)，提示均存在容量负荷过多。透析后2h3 组患者的V C D 较明显下降，虽均在正常范围内，但低血压组及高血压组均大于血压稳定组，提示这两组患者可能存在高估干体重的情况。但V C D 作为容量标志存在一定的局限性：不能反映全部血容量状态；推荐透析后至少两小时再测定，故临床应用有一定困难；有明显心肺疾患均不适合；操作者不同，会导致存在误差。测定心胸比简便易行，具有一定的应用价值，但无时效性，不能预测透析过程中患者体液的变化和决定脱水量；同时也受到肺部心脏本身及其他疾病的影响；摄片时的吸气程度，胸廓径的测量部位的不同均可使上述测量值出现差异；且大多患者过度担心射线的危害，不能很好的配合该检查，依从性较差。血浆脑钠素是反映心室负荷的指标。R o u e f f等1 9 1 追踪4 6 例维持性血液透析患者2 年后发现，每月血浆脑钠素浓度与同期干体重及血压(S B P、D B P)正相关，与血红蛋白、血清白蛋白负相关。F l e m m e r 等”叫的多中心研究发现，规律血液透析前、后脑钠素下降显著，波动幅度与干体重变化程度一致。因此目前有学者认为脑钠素可以用来评估干体重。本研究发现，尽管3 组患者透析后脑钠素较透析前明显下降，但仍远远高于健康人。考虑可能与大多血液透析患者存在心血管疾病、透析后血液浓缩等因素有关，同时也提示脑钠素可能对容量变化较为敏感，但对评估干体重的作用有限。彭道荣等“1 1 还发现，在5 1 例不同肾脏疾病包括急慢性肾衰竭、糖尿病肾病、肾炎、肾功能不全、肾病综合征、高血压肾病、尿崩症等的患者中，平均血浆脑钠素浓度为(6 5 6 2 8 2 6 2 7 0)n g L，显著高于健康人群，提示不同疾病人群中诊断截点不同，故对于血液透析患者而言，血浆脑钠素正常值的设定尚需进一步探讨。通过对上述指标的综合分析，我们认为血压稳定组患者基本达到干体重。低血压组患者和血万方数据-1 1 0 压稳定者相比，其主要临床特点是透析间期体重增长过多、超滤量大、透析结束时A R B V 显著大于血压稳定组，但用超滤量校正后，该差异性不存在，且A R B V 大于1 5，发生低血压事件显著增多(占6 5)，反映了超滤量对血压具有明显影响。低血压组患者透析前2hR B V 变化不大，但透析后2h 血容量下降率显著高于血压稳定组。推测可能开始透析时患者再充盈率大于超滤率，接近结束时，血容量已明显减少，此时血容量下降率过快，超过心血管调节的代偿能力引起低血压。本研究中多数低血压发生在此阶段。该结果与D eV r i e s 等u 2 懒研究结论一致，即不仅血容量最大下降值与透析中低血压的发生相关，下降速率也有一定影响。但也有相反的观点，M a e d a 等”认为血容量最大下降值和下降速率与低血压的发生无相关性；S t e u e r 等”4】贝0 认为，最大血容量下降值在有和无症状性低血压的患者中无显著差异，但血容量下降率在有症状的患者中明显高于无症状者。研究结果的差异可能是由于低血压的发生机制复杂，虽然血容量的降低是触发透析中低血压的主要原因，但一些患者血容量降低达到甚至超过2 0，仍耐受良好“5 1，故单纯血容量的降低不一定引起低血压。为维持血流动力学稳定，一些代偿机制会被启动。另一方面，老年人或合并心血管疾病的患者，容量的轻度下降便会引发低血压，可能与心血管调节机制受损、左室肥厚、静脉系统顺应性下降有关。故研究人群不同，得到结果可能不同。我们对低血压组患者中的1 2 例依从性较好的患者予以控制透析间期体重增长，结果发现，透析结束时A R B V 较干预前明显减少，低血压的发生率也下降，但R B V 曲线仍提示前两小时变化不大，故予以下调干体重，症状性低血压发生率并未增加，且R B V 变化曲线接近血压稳定组，V C D 及脑钠素明显减小，这与我们预计该组患者为干体重的设定过低正好相反，故在对透析中发生低血压的患者进行循环血容量监测后，再思考透析方法是十分重要的。同时本研究发现，血液透析过程中有低血压倾向者的A R B V 在个体问存在较大差异。不同个体发生低血压时，R B V 临界值很难确定。近年来在一项国际性、前瞻性、多中心的研究中发现，有透析中不良事件倾向的患者，几乎都存在个体化的R B V 阈值，个人的R B V 阈值比较稳定，标准差少于5，因此认为R B V 阈值是一个有价值的指标，是血流动力学不稳定患者治疗的个体化窗口I J 3，要预防低血容量的发生，就需要个体化地确定发生低血压时的R B V 临界值，通过R B V实时监测来反馈控制超滤量，提高血流动力学的稳定性。故应多次测定R B V 以确定个体在不同情况下R B V 的变化趋势，从而个体化制订R B V 的临界值以预防低血压发生。近年有学者提出I A R B V U V I 2 6 L 的患者均存在容量负荷过多，并认为该指标一定程度减少了R B V 的个体差异性，更适用于临床”q。对于高血压组患者，根据其R B V 曲线变化以及相关指标测定，提示患者存在容量负荷过多，予逐步加强超滤后，血压明显下降，仅5 例患者出现抽搐、肌肉痉挛等低血压表现，充分说明水钠潴留仍然是本组病例透析高血压的主要原因。综上所述，本研究认为在血液透析过程中，不同血压表现的透析患者之间存在R B V 变化的差异，监测透析过程中R B V 的变化可以比较直观、准确的了解患者的水化状态，当R B V 变化较大时要警惕发生症状性低血压的可能，R B V 变化较小时应注意是否存在容量负荷过多。下腔静脉直径及心胸比对评估干体重也有一定的价值，脑钠素对容量变化更为敏感。在线血容量监测结合下腔静脉直径、心胸比测定对预防和减少透析中症状性低血压的发生、有效控制难治性高血压有着明确的临床指导意义，为血液透析患者干体重的合理调整、个体化透析方案的制定提供了重要的依据。参考文献L e u n i s s e nK M，K o u wP，K o o m a nJ P，e ta 1 N e wt e c h n i q u e st od e t e r m i n ef l u i ds t a t u si nh e m o d i a l y z e dp a t i e n t s J K i d n e yI n tS u p p l，1 9 9 3，4 1：$5 0 一$5 6 S a n t o r oA，M a n c i n iE，P a o l i n iF，e ta 1 B l o o dv o l u m er e g u l a t i o nd u r i n gh e m o d i a l y s i s J A mJK i d n e yD i s，1 9 9 8，3 2：7 3 9-7 4 8 P o l d e r m a n sD，M a ni n1V e l dA J，R a m b a l d iR，e ta 1 C a i d i a ce v a l u a t i o ni nh y p o t e n s i o n p r o n ea n dh y p o t e n s i o n-r e s i s t a n th e m o d i a l y s i sp a t i e n t s J K i d n e yJ u t，1 9 9 9，5 6：1 9 0 5 1 9 1 1 F i s h b a n eS，N a t k eE，M a e s a k aJ K R o l eo fv o l u m eo v e r l o a di nd i a l y s i s r e f r a c t o r yh y p e r t e n s i o n J A mJK i d n e yD i s，1 9 9 6，2 8：2 5 7 2 6】万方数据【8 8 1 0 d eV r i e sJ P，K o u wP M，v a nd e rN e e rN J，e ta 1 N o n i n v a s i v em o n i t o r i n go fb l o o dv o l u m ed u r i n gh e m o d i a l y s i s：i t sr e l a t i o nw i t hp o s t d i a l y t i cd r yw e i g h t J K i d n e y n t，1 9 9 3，4 4：8 5 1 8 5 4 M i t r aS，C h a m n e yP，G r e e n w o o dR，e ta 1 L i n e a rd e c a yo fr e l a t i v eb l o o dv o l u m ed u r i n gu h r a f i h r a t i o np r e d i c t sh e m o d y n a m i ci n s t a b i l i t y J A mJK i d n e yD i s，2 0 0 2，4 0：5 5 6-5 6 5 B o g a a r dH J，d eV r i e sJ P，d eV r i e sP M A s s e s s m e n to fr e f i l la n dh y p o v o l e m i ab yc o n t i n u o u ss u r v e i l l a n c e o fb l o o dv o l u m ea n de x t r a c e l l u l a rf l u i dv o l u m e J N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，1 9 9 4 9：1 2 8 3 1 2 8 7 C h e r i e xE C，L e u n i s s e nK M，J a n s s e nJ H，e ta 1 E e h o g r a p h yo ft h ei t f f e r o rv e n ac a v ai sas i m p l ea n dr e l i a b l et o o lf o re s t i m a t i o no f7 d r yw e i g h t 7i nh a e m o d i a l y s i sp a t i e n t s J N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t，1 9 8 9，4：5 6 3 5 6 8 R o u e f fS，M a r t i nE，C h a u f f e aM L，e ta 1 B r a i nn a t r i u r e t i cp e pt i d ev a r i a t i o n sa ml i n k e dt ov o l u m es t a t u si nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s J C l i nN e p h r o l，2 0 0 8，7 0：5 0 8 5 1 3 F l e m m e rM，R a j a bH，M a t h e n aT，e ta 1 B l o o dB t y p en a t r i u r e t i cp e p t i d ea n d