GOLD 2008指南更新.pdf

呼吸新视野3 7呼吸新视野呼吸新视野临床难题解析临床难题解析G O L D 2 0 0 8 指南更新四川大学华西医院呼吸科 黄俊 文富强2 0 0 8 年1 2 月，新版G OL D 得以发布。2 0 0 8 版G OL D 在总结了2 0 0 7 年7 月1 日到2 0 0 8 年6 月3 0 日期间最新研究成果基础上，对2 0 0 7 版G O L D 进行了修改和补充，现浅述如下。一.C O P D 的定义2 0 0 8 版的GOL D 维持了自2 0 0 6 版GOL D更新以来的定义，即：“C OP D 是一种可以预防、可以治疗的疾病，并伴有明显的肺外效应，这些肺外效应可加重个别患者疾病的严重程度。肺部病变的特点为不完全可逆的气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关”。二.C O P D 的疾病负担与2 0 0 7 版GOL D 一样，2 0 0 8 版指南指出：C OP D 仍是全球常见及致死性疾病之一，其导致的全球经济及社会负担沉重并持续增长。C OD P 的患病率、发病率和死亡率在不同的国家以及同一国家的不同族群之间有所不同，但就其总体而言，其与吸烟的盛行直接相关。随着相关危险因素的持续暴露及全球人口老龄化，C OP D 的疾病负担在未来几十年里将与日俱增。三.C O P D 的危险因素除了以往指南中提到的吸烟等危险因素以外，2 0 0 8 版GOL D还首次提出了“既往肺结核病史”也是C OP D 的危险因素之一。并且指出，既往肺结核病史与4 0 岁以上成人的气流受限存在相关关系。另外，新版G O L D 还指出，尽管性别与C OP D 发病的关系仍不明确，但有研究提示，女性更易受吸烟损害。在重度C OP D患者中，与男性患者相比，女性患者的气道管腔更为狭窄，伴随气道管壁不相称的增厚，其肺气肿范围更为局限，并以较小的气腔内径、较少的周围肺间质损害为其特征。四.C O P D 的病理、发病机制和病理生理与2 0 0 7 版相同，2 0 0 8 版GOL D 指出：吸入烟草毒雾及其他有害颗粒导致了肺部炎症，这种原本正常的机体应答在发展为C OP D 的患者中被扩大化，从而导致了一系列相关的病理生理改变。五.C O P D 的治疗与2 0 0 7 版相比，2 0 0 8 版GOL D 在稳定期治疗及急性加重期治疗两个方面作了修改与补充。现分述如下：1.C O P D 稳定期的治疗(1)关于抗胆碱能药物的使用。新版的指南提出：在中到重度C OP D 患者中，吸入抗胆碱能药物及拟交感神经支气管扩张剂，能够显著呼吸新视野呼吸新视野呼吸新视野3 8临床难题解析临床难题解析提高肺功能，长效抗胆碱药物的使用能提高肺康复治疗的有效性。(2)关于支气管扩张药物的联合治疗。与前两版GOL D 相同，2 0 0 8 版也认为联合使用支气管扩张药要比单纯增加同一种支气管扩张剂的剂量更为有效，并能降低药物的副反应。但是新版G O L D 同时指出：一项大规模研究显示，尽管更多的患者被随机分到联合治疗组中，但是与单独使用噻托溴铵组相比，联合治疗组在减少急性加重发病率方面并无差异。(3)关于糖皮质激素与支气管扩张剂的联合治疗。与0 7 版GOL D指南相同，0 8 版仍继续推荐联合治疗方案，指出：尽管联合治疗有增加肺炎的可能性，且一项大型的前瞻性临床试验也证实其死亡率降低水平未达到统计学显著性，但是有充分的研究证据表明：吸入糖皮质激素联合使用长效2激动剂的治疗方案与单用其中一种药物相比，能够更为有效地降低急性加重的发生率以及改善肺功能和生活质量。(4)关于祛痰药的使用。2 0 0 7 版GOL D 认为，尽管祛痰药能让少数分泌粘痰的患者获益，但就整体而言，其效用有限。所以，就目前来看，并不推荐广泛使用祛痰药。2 0 0 8 版指南提到，2 0 0 7 年有研究证据表明，在没有接受吸入糖皮质激素治疗的患者中，使用羧甲斯坦这类祛痰药可能降低急性加重的发生率。(5)关于肺康复计划中的运动锻炼。新版GOL D 指出：有研究证据表明，缩唇式呼吸可能持续改善劳力性呼吸困难及运动功能。新版GOL D 还认为，当呼吸肌的锻炼被作为全面肺康复训练内容的一部分时，能使患者得到额外获益。(6)关于肺减容手术。2 0 0 7 版GOL D 提到，2 0 0 6 年的一项大规模、多中心研究显示：对于上叶肺气肿、运动耐量较低的患者，其接受肺减容术后的生存率要高于内科治疗组；与内科治疗组相比，手术组患者的最大工作量及健康相关生活质量获得更大的改善。2 0 0 8 版GOL D补充：在该研究中，手术组患者发生C OP D 急性加重的频率减少，并延缓了初次发生急性加重的时间，从而进一步支持，具有上述适应证的患者能够通过肺减容手术获益。2.C O P D 急性加重期的治疗(1)关于糖皮质激素的使用。前几版GOL D均认为，全身应用糖皮质激素有益于C OP D 急性加重的治疗，能够有效缩短康复时间、改善肺功能（F E V1）及低氧血症（P a O2），并可能减少早期复发、治疗无效的风险，缩短住院时间。2 0 0 8 版指南补充：（与静脉给药相比）口服泼尼松龙应作为推荐的优先给药途径。(2)关于机械辅助通气。2 0 0 7 版GOL D指出：与一般认为的情况不同，呼吸衰竭的C O P D 患者与非C O P D 而接受机械通气的患者相比，其急性死亡率更高。2 0 0 8 新版指南补充：尽管如此，有证据表明，一些原本可以存活的患者因为医生对病情预后无根据的过度悲观，没有对其进行气管插管机械辅助通气而死亡。该补充强调，对于C OP D 呼吸衰竭的患者，进行机械辅助通气治疗对其生存时间的延长可能具有重要意义。(3)关于出院与随访。2 0 0 8 版GOL D 补充：若患者既往有C OP D 急性加重住院史、口服糖皮质激素史、长期使用家庭氧疗（L T O T）、健康相关生活质量较差、缺乏常规体力活动，都是容易导致再入院的因素。六.G O L D 指南在临床医疗护理中的 指导原则新版G O L D 特别将“在C O P D 临床医疗护理中的综合护理干预”作为一小节单列，充分强调其重要作用。2 0 0 7 及2 0 0 8 版GOL D 均指出：越来越多的证据表明，在临床医疗护理中，对呼吸新视野3 9呼吸新视野呼吸新视野临床难题解析临床难题解析C OP D 患者开展包括肺康复训练在内的各种干预措施，能够有效减少住院及卧床时间。2 0 0 8年版G O L D 补充：在一定的协同模式下，通科医生与执业护士能够增加患者对治疗的依从性。2 0 0 7 年发表的一项研究结果表明，在实施包括患者教育、不同层面医疗护理的协作、医疗护理的获得性改善等在内的综合干预措施1 年后，有效降低了C O P D 患者的再入院几率。综上所述，2 0 0 8 版GOL D 指南在C OP D 定义、疾病负担、病理、病理生理等方面与2 0 0 7版指南保持了高度一致。2 0 0 8 版的GOL D新增了将既往结核病史作为C OP D 发病危险因素之一，补充了性别差异在危险因素中的作用，对C OP D 稳定期和急性期的治疗做了修改和补充，并特别强调了综合护理对C OP D 患者的重要性。G O L D 是基于已有的研究结果所提供的最佳临床证据而制定，其广泛推广与使用必将对临床工作有所裨益；而随着基础及临床研究的不断向前推进，G O L D 也将继续不断地获得更新与完善。G O L D E x e c u t i v e C o mmi t t e e.G l o b a l s t r a t e g y f o r t h e d i a g n o s i s,ma n a g e me n t,a n d p r e v e n t i o n o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l mo n a r y d i s e a s e (U p d a t e d 2 0 0 7).w w w.g o l d.c o m.G O L D E x e c u t i v e C o mmi t t e e.G l o b a l s t r a t e g y f o r t h e d i a g n o s i s,ma n a g e me n t,a n d p r e v e n t i o n o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l mo n a r y d i s e a s e (U p d a t e d 2 0 0 8).w w w.g o l d.c o m.1.2.参考文献：一半的OH S 患者在治疗初始除了接受P A P 治疗以外，还需要额外的氧疗。高碳酸血症和低氧血症的改善与日间P A P 的治疗时间直接相关，并且血气分析结果最大程度的改善发生于最初1个月内。尽管P A P 是OS A 和OH S 的主要治疗方法，但是关于压力滴定，尚无标准方案。并非所有OH S 患者都需要进行无创正压通气，比如双水平P A P。最近一项前瞻性、对照研究评价了整夜C P A P 滴定（没有额外的氧疗或双水平P A P）在病情稳定的OH S 患者中的作用。C P A P 解决了5 7%患者的睡眠呼吸紊乱和夜间低氧血症。在睡眠开始的1 小时内，C P A P就达到其最佳压力水平1 3.9 3.1 c mH2O。另外4 3%的患者持续存在难治性低氧血症。这些研究提示，C P A P 可以成功地治疗大多数OH S 患者。上述研究者随后又进行了一项随机、对照的试验，他们在那些没有严重、持续性夜间低氧的O H S 患者中，比较C P A P 和双水平P A P 的疗效。在3 个月的随访中，C P A P 和双水平P A P 在改善日间高碳酸血症方面似乎同样有效，并且在治疗依从性方面也没有任何差别。对于那些尽管已进行了合理的C P A P 滴定但是仍存在持续低氧血症的患者，长期的治疗选择有待阐明，而最可能的治疗选择为双水平P A P 和氧疗的联合治疗。译自:Does your patient have obesity-hypoventilation syndrome?J Respir Diseases 2008;29(7):262-263.（上接第4 8 页）