水痘中医诊疗指南.pdf

诊疗规范收稿日期:2011 03 23基金项目:国家中医药管理局“中医儿科常见病诊疗指南”No ZYYS 2009(0004)1。作者简介:汪受传(1946 )，男，教授，主任医师，医学硕士。研究方向:小儿肺系疾病的研究。水痘中医诊疗指南汪受传，陈争光，戴启刚(南京中医药大学，江苏南京210029)摘要 在文献研究和专家意见集成的基础上，提出循证的水痘中医诊疗指南，供中医儿科工作者规范水痘的中医诊断、辨证与治疗。关键词 水痘;中医诊疗指南;小儿中图分类号:R272 21文献标识码:A文章编号:1673 4297(2011)03 0001 04Guidelines for diagnosis and treatment of varicella in Chinese medicineWang Shouchuan，Chen Zhengguang，Dai Qigang(Nanjing University of TCM，Nanjing，Jiangsu，210029，China)AbstractBased on literature research and experts opinions，evidence-based“Guidelines for Diagnosis andTreatment of Varicella in Chinese Medicine”has been proposed to standardize the diagnosis，syndrome-differentia-tion and treatment of varicella in Chinese medicine for workers of pediatrics of Chinese medicine Key wordsvaricella;guidelines for diagnosis and treatment in Chinese medicine;children说明水痘中医诊疗指南 的研制，遵循“形式上与国际接轨，内容上反映古今共识与学科进展，以利中医儿科诊疗指南推广全国、推向世界”的指导思想，提出了基于“证据”的循证诊疗指南研制方法。本项目的工作，首先组织进行本病的古今中外文献调查、研究，根据文献研究的结果，编制 Delphi法专家调查问卷，又召开了专家讨论会，有效地凝聚了专家共识。项目组要求:必须以切合儿科临床实际应用为原则，尽量寻找、选取证据强度高的研究报道资料，实事求是地面对文献研究提供的证据，据此提出各项建议的推荐级别。(1)文献检索方法。文献检索主要利用检索工具，采取人工检索和计算机检索、网络检索相结合的方法查询相关文献。其中古代文献资料主要通过中医儿科古代文献数据库 中华医典 古今图书集成医部全录 以及大学、医院图书馆检索查找。现代期刊文献主要在中国清华大学制作的“中国期刊全文数据库”和美国国立医学图书馆制作的生物医学文献数据库“Medline”中检索查找。为保证查全率，以水痘作为检索词，从多种途径查找。现代其他文献主要参考了国家中医药管理局 1994 年 6 月28 日发布的 中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准、各版中医儿科全国教材，以及西医学的相关指南、标准和主要教材。(2)专家调查方法。本指南依据文献检索的结果，从诊断、辨证、治法、方药、预防护理等方面综合古今见解，按 Delphi 法(专家调查法)制作、统计问卷，向以中医儿科医师为主的专家(高级职称者)群体征求建议，制作了2 轮专家问卷，总回收率925%，又召开了2 次专家讨论会，从而达成了专家共识。(3)证据选择。证据的采集主要为随机临床试验，还包括同期对照研究、历史对照研究、病例报道、非对照研究和专家意见。(4)证据及推荐建议级别。本指南参照 2001年国际感染论坛(ISF)提出的 Delphi 分级标准，确定推荐建议的级别。文献依据分级标准的有关说明:推荐级别(或推荐强度)分为 A，B，C，D，E 5级。强度以 A 级为最高，并依次递减。1第 7 卷 第 3 期2011 年 5 月中 医 儿 科 杂 志J.PEDIATRICS OF TCMVol.7No.3May.2011水痘中医诊疗指南 的文献依据分级及推荐级别文献依据分级推荐级别I 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照和专家共识V 病例报道，非对照研究和专家意见A 至少有 2 项 I 级研究结果支持B 仅有 1 项 I 级研究结果支持C 仅有 II 级研究结果支持D 至少有 1 项 III 级研究结果支持，或为专家共识E 仅有 IV 级或 V 级研究结果支持，或为个别专家意见所谓推荐级别(或推荐强度)只是指文献的支持程度，并不代表特别建议。该标准的“研究课题分级”中，大样本:100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本:100 例的高质量的单篇随机对照试验报道。研究课题分级(即临床报道文献)之、级均有专家意见，分别定义为级:为专家共识，例如本项目所实施的专家调查问卷结果。级:为个别或其他报道中的专家意见。中成药是中医常用的一类药物，本指南列出了可供儿科临床选用的中成药，其中儿科专用中成药均有明确的儿童用法、用量，除此以外的中成药可能仅有成人用量，同时加“儿童应在医师指导下使用”，请在临床谨慎使用。本指南计划每 2 年更新 1 次，通过文献研究与专家讨论会相结合的方式实施更新。本指南研制由国家中医药管理局立项并提供经费，与其他任何组织或个人无潜在利益冲突。本指南项目负责人:汪受传、陈争光、戴启刚。专家指导小组成员:王孟清、王雪峰、王霞芳、孙远岭、孙轶秋、沈同、张骠、陈运生、陈昭定、俞景茂、洪两、徐伟英、曹正逵。1范围本指南提出了水痘的诊断、辨证、治疗建议。本指南适用于 18 周岁以下人群水痘的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。水痘(varicella)是常见的小儿急性出疹性传染病，临床以发热，皮肤分批出现皮疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在为主要特征。以其形态如痘、色泽明净如水泡而得名。本病传染性强，各年龄儿童均可发病，高发年龄为 6 9 岁，多流行于冬春季节。本病中医、西医病名一致。3诊断1 4 3 1病史起病 2 3 周前有水痘接触史。3 2临床表现常证:皮疹可见于全身，呈向心性分布，躯干部较密集，常伴瘙痒感，分批出现，丘疹、疱疹、干痂并见，形态椭圆，大小不一，周围红晕，结痂后不留疤痕，可有发热，多为低热，常伴全身不适、纳差等症状。变证:多发生在体质虚弱患儿，皮疹稠密，疱疹较大，疹色赤紫，根盘红晕明显，疱浆混浊，紫癜，呕吐，发热，烦躁;或见嗜睡，谵语，神昏，惊厥;或见咳嗽频作，喘促。先天性水痘:孕母有水痘史，先天性畸形，出生低体质量，皮肤瘢痕，播散性水痘，智力低下。3 3实验室检查3 3 1血常规白细胞总数正常或稍低。3 3 2病原学检查将疱疹液直接接种入人胎羊膜组织培养分离病毒，单纯 免疫荧光法检测病毒抗原。3 3 3血清学检查补体结合抗体高滴度或双份血清抗体滴度 4 倍以上升高可明确病原。3 4需与水痘鉴别的病种脓疱疮，手足口病，丘疹样荨麻疹。4辨证4 1常证1 4(1)邪伤肺卫证。全身性皮疹，向心性分布，躯干为多，点粒稀疏，疱疹形小，疹色红润，根盘红晕不显，疱浆清亮，瘙痒感，伴发热，多为低热，头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，纳差，偶有轻度腹痛，舌质红、苔薄白或薄黄，脉浮数。(2)邪炽气营证。全身性皮疹，可呈离心性分布，疹点密布，痘疹形大，疹色红赤或紫暗，疱浆混浊，口腔、睑结膜、阴部可见疱疹，壮热，烦躁，口渴欲2第 7 卷 第 3 期2011 年 5 月中 医 儿 科 杂 志J.PEDIATRICS OF TCMVol.7No.3May.2011饮，面赤唇红，目赤，口舌生疮，牙龈肿痛，纳差，大便干结，小便短赤，舌质红绛、苔黄腻，脉洪数或滑数。4 2变证1 4(1)邪陷心肝证。常发生于水痘后期，发热，头痛，呕吐，甚或喷射状呕吐，烦躁不安，神识不清，嗜睡，谵语，狂躁，昏迷，口噤，项强，角弓反张，四肢抽搐，舌质红绛、苔黄燥或黄厚，脉洪数或弦数，指纹紫。(2)邪毒闭肺证。发热，咳嗽频作，喉间痰鸣，气急，喘促，鼻煽，胸高胁满，张口抬肩，口唇发绀，舌质红、苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。(3)毒染痘疹证。发热，疱浆混浊，疱疹破溃，脓液外流，皮肤焮红肿痛，疱疹出血，舌质红绛、舌苔黄，脉象数，指纹紫滞。5治疗5 1治疗原则本病治疗，以清热解毒利湿为基本原则。清热宜分清表热、里热，表热宜辛凉宣散，里热应根据在气、营、血分之不同，分别施以清气泻热、清营透热、凉血解毒等法。祛湿亦根据湿邪在表、在里不同，而分别采用芳香化湿、淡渗利湿之法。同时应视湿与热之轻重而治疗有所侧重，目的是使邪热得清，水湿得化，则水痘自除。患儿应饮食清淡，禁止使用水杨酸制剂和激素，对已长期应用激素而感染的患儿应及时减少至维持量。对患儿衣物及生活用品需进行消毒处理。5 2分证论治5 2 1常证(1)邪伤肺卫证(推荐级别:D)3，5。治法:疏风清热，利湿解毒。主方:银翘散合六一散加减。常用药:金银花、连翘、牛蒡子、薄荷(后下)、蝉蜕、桔梗、车前子(包煎)、六一散(包煎)。加减:咽喉肿痛加板蓝根、马勃、山豆根，皮肤瘙痒甚加白鲜皮、地肤子，咳嗽有痰加浙贝母、前胡，素体气虚，疹稀色淡，液少皮皱加黄芪、薏苡仁。(2)邪炽气营证(推荐级别:D)3。治法:清气凉营，化湿解毒。主方:清胃解毒汤加减。常用药:黄连、黄芩、生地黄、连翘、升麻、牡丹皮、赤芍、紫草、生石膏(先煎)、栀子、车前草。加减:口舌生疮，大便干结加生大黄(后下)、玄明粉(溶入)、瓜蒌，口干唇燥，津液耗伤加天花粉、麦冬、芦根。5 2 2变证(1)邪陷心肝证(推荐级别:D)。治法:清热解毒，镇惊开窍。主方:清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。常用药:生石膏(先煎)、生地黄、水牛角片(先煎)、黄连、栀子、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、牡丹皮、紫草、羚羊角粉(吞服)、钩藤(后下)、甘草。加减壮热不退加柴胡、寒水石(先煎)，高热烦躁神昏加服安宫牛黄丸，神昏惊厥加服紫雪丹，神昏谵语痰盛加服至宝丹。(2)邪毒闭肺证(推荐级别:D)。治法:清热解毒，开肺定喘。主方:麻杏石甘汤合黄连解毒汤加减。常用药:麻黄、苦杏仁、生石膏(先煎)、桑白皮、葶苈子(包煎)、紫苏子、黄芩、黄连、栀子、紫草、牡丹皮、甘草。加减:热重者加虎杖、连翘、知母，咳重痰多加前胡、天竺黄、浙贝母、瓜蒌，腹胀便秘加生大黄(后下)、玄明粉(溶入)、枳实、厚朴，喘促而面唇青紫加丹参、赤芍。(3)毒染痘疹证(推荐级别:D)。治法:清热解毒，透脓排毒。主方:仙方活命饮加减。常用药:金银花、当归尾、赤芍、野菊花、紫花地丁、白芷、天花粉、皂角刺、甘草。加减:壮热不退加柴胡、葛根，大便干结者加生大黄(后下)、玄明粉(溶入)。5 3口服中成药(1)板蓝根颗粒(板蓝根)。每袋装 10 g(相当于饮片14 g)。成人剂量:每服0 5 1 袋，1 日3 4次，开水冲服。儿童应在医师指导下使用。用于邪伤肺卫证。(推荐级别:D)(2)银翘解毒丸(金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、炒牛蒡子、桔梗、淡竹叶、甘草)。每丸重 3 g。成人剂量:每服 1 丸，1 日 2 3 次，芦根汤或温开水送服。儿童应在医师指导下使用。用于邪伤肺卫证。(推荐级别:D)(3)双黄连口服液(金银花、黄芩、连翘)。成人剂量:每服20 mL，1 日3 次，口服。儿童应在医师指导下使用。用于邪伤肺卫证。(推荐级别:D)6 7(4)清瘟解毒丸(大青叶、连翘、玄参、天花粉、桔梗、牛蒡子、羌活、防风、葛根、柴胡、黄芩、白芷、川芎、赤芍、甘草、淡竹叶)。每丸重 9 g。3 岁每服1/2 丸，3 6 岁 1 丸，6 岁 2 丸，1 日 2 次，口服。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证。(推荐级别:D)(5)黄栀花口服液(黄芩、金银花、大黄、栀子)。2 5 3 岁每服 5 mL，4 6 岁 10 mL，7 10 岁15 mL，11 岁 20 mL，1 日 2 次，饭后口服，疗程3 d。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证。(推荐级别:B)8 9 5 4中药注射剂(1)热毒宁注射液(青蒿、金银花、栀子)。静脉滴注，3 5 岁最高剂量不超过 10 mL，溶入 5%葡萄糖注射液或 0 9%氯化钠注射液 50 100 mL 稀释，滴速为 30 40 滴/min，1 日 1 次。6 10 岁 1 次3第 7 卷 第 3 期2011 年 5 月中 医 儿 科 杂 志J.PEDIATRICS OF TCMVol.7No.3May.201110 mL，以 5%葡萄糖注射液或 0 9%氯化钠注射液100 200 mL 稀释后使用，滴速为 30 60 滴/min，1日1 次。11 13 岁1 次15 mL，以5%葡萄糖注射液或 0 9%氯化钠注射液 200 250 mL 稀释后静脉滴注，滴速为 30 60/min，1 日 1 次。14 17 岁 1 次20 mL，以 5%葡萄糖注射液或 0 9%氯化钠注射液250 mL 稀释后静脉滴注，滴速为 30 60 滴/min，1日 1 次。或遵医嘱。本品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0 9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第 2 种药物。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证、毒染痘疹证。(推荐级别:D)10(2)清开灵注射液(胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角片、板蓝根、黄芩苷、金银花)。成人剂量肌肉注射:1 日 2 4 mL。静脉滴注:1 日 20 40 mL，以 10%葡萄糖注射液 200 mL 或 0 9%氯化钠注射液100 mL 稀释后使用。输液速度:注意滴速勿快，儿童以 20 40 滴/min 为宜。儿童应在医师指导下使用。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证、邪陷心肝证。(推荐级别:D)(3)痰热清注射液(黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘)。成人剂量:静脉滴注，1 次 20 mL，重症患者可用至40 mL，溶入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液 250 500 mL，注意控制滴速在60 滴/min内，1 日1 次。儿童按 0 3 0 5 mL/kg，最高剂量不超过20 mL，溶入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液100 200 mL，静脉滴注，控制滴速在30 60 滴/min，1 日1 次。或遵医嘱。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证、邪毒闭肺证。(推荐级别:B)11 12(4)双黄连注射液(金银花、黄芩、连翘)。成人剂量:静脉滴注，每次 1 mL/kg，溶入 0 9%氯化钠注射或5%10%葡萄糖注射液中;肌注 1 次 2 4 mL，1 日 2 次。儿童应在医师指导下使用。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证。(推荐级别:D)5 5洗浴疗法蒲公英、黄芩、益母草、苦参各 20 g，黄连、黄柏各10 g，1 日1 剂，水煎，外洗1 日2 次。用于毒染痘疹证。(推荐级别:D)参考文献:1 国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准 M 南京:南京大学出版社，1994:83 2 汪受传，俞景茂 中医儿科临床研究M 北京:人民卫生出版社，2009:420 430 3 孙浩 孙谨臣老中医诊治小儿水痘的经验 J 中国临床医生，2001，29(4):19 4 江育仁，张奇文 实用中医儿科学M 2 版 上海:上海科学技术出版社，2005:326 329 5 杨龙生 银翘散加减治疗水痘 120 例临床观察 J 江西中医药，2004，35(6):35 6 舒亚玲 双黄连治疗儿童水痘疗效观察 J 浙江中西医结合杂志，1999，9(3):188 189 7 李怀年 双黄连粉针剂治疗小儿水痘 84 例疗效观察 J 临床医学，1996，16(7):42 43 8 由军 黄栀花口服液治疗水痘疗效观察 J 北京中医药大学学报，2000，23(3):77 9李培杰，商梅，张雯，等 黄栀花口服液治疗水痘 62 例 J 北京中医药大学学报，2000，23(5):41 10 陈朝霞，冯梅 热毒宁注射液治疗小儿水痘疗效观察 J 广西中医学院学报，2007，10(3):49 50 11 谢泽鸿 痰热清注射液治疗小儿水痘临床观察 J 现代中西医结合杂志，2007，16(26):3819 12 史凤锦，王守珍，徐丽霞 痰热清注射液治疗水痘疗效观察 J 中国中医急症，2006，15(2):櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃147櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃欢迎投稿櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃欢迎订阅4第 7 卷 第 3 期2011 年 5 月中 医 儿 科 杂 志J.PEDIATRICS OF TCMVol.7No.3May.2011