心衰合并室性心律失常.pdf

心力衰竭患者室性心律心力衰竭患者室性心律 失常的药物治疗失常的药物治疗 北京医院北京医院 杨杰孚杨杰孚 心衰流行病学心衰流行病学-美国美国 美国有500万心衰患者；每年新增55万；过去的30年增长了500%1 Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Update.American Heart Association and American Stroke Association,2004.我国心衰的流行病学我国心衰的流行病学 中国成人患病率0.9%；估计中国的 总心衰人口数 585万；女性 1.0%男性 0.7%华北 1.4%华南 0.5%城市 1.1%农村 0.8%21世纪新的心血管流行病；不仅仅发病率高，其致死率高！危害性极大！心衰患者的预后心衰患者的预后 死亡原因 心功能恶化 猝死：主要由恶性室性心律失常引起 如何改善预后 药物治疗：受体阻断剂、ACEI/ARB等 非药物治疗：再同步化治疗、ICD等 心衰患者室性心律失常 发生率：动态心电记录 室性早搏：80%以上 室性心动过速：约50%心衰死亡中：心律失常性猝死约5060%心衰患者为什么容易发生室性心律失常？心衰患者为什么容易发生室性心律失常？Fadi G.Transmural Electrophysiological Heterogeneities Underlying Arrhythmogenesis in Heart Failure.Circ Res.2003;93:638-645.缺血缺血/心衰心衰/心肌肥厚时心肌肥厚时,中层心肌中层心肌Ikr,APD,复极离散增大复极离散增大 心衰和肥大心肌细胞电重构特征心衰和肥大心肌细胞电重构特征 钾通道功作下调（钾通道功作下调（I Itoto,I Ikrkr,I Iksks和和 I Ik1k1）钙超载（钙超载（EADEAD），钠），钠/钙交换代偿性增强（钙交换代偿性增强（DADDAD）无症状偶发室早无需药物治疗无症状偶发室早无需药物治疗 需要干预者需要干预者 频发室早频发室早 持续性室性心动过速、心室颤动持续性室性心动过速、心室颤动 曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者率或血液动力学不稳定者 心衰并发室性心律失常处理原则心衰并发室性心律失常处理原则 AMIAMI合并心衰合并心衰频发室早频发室早室速室速 AMI合并心衰尖端扭转室速 MERIT-HF Study Group.Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-07.12%24%64%CHF 其他其他 猝死猝死 NYHA II 26%15%59%NYHA III 56%11%33%NYHA IV 猝死率猝死率 59%33%64%心衰患者的猝死率令人震惊 心功能与猝死 心衰患者室性心律失常 治疗原则：针对病因 纠正诱因 终止发作 预防复发 纠正诱发因素电解质紊乱 低血钾与低血镁：原因低血钾与低血镁：原因 利尿剂的使用：排出增加利尿剂的使用：排出增加 消化道淤血：吸收降低消化道淤血：吸收降低 RAASRAAS系统激活：醛固酮增加排镁系统激活：醛固酮增加排镁 洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收 低钾血症时心电图表现及心律失常 ECGECG改变改变 U U波增高波增高 T T波振幅降低、平坦或倒置波振幅降低、平坦或倒置 STST段下移段下移 心律失常：心律失常：以快速性心律失常为主以快速性心律失常为主 低血钾时心电图U波改变 随着血钾降低，U波不断增大 低钾血与心律失常 室性心律失常：最常见室性心律失常：最常见 室性早搏：最常见室性早搏：最常见 恶性室性心律失常（低于恶性室性心律失常（低于2.5mEq/L)2.5mEq/L)尖端扭转型室速尖端扭转型室速、室颤、室颤 镁与心力衰竭 低镁血症：低镁血症：心肌收缩力降低：加重心力衰竭心肌收缩力降低：加重心力衰竭 诱发心律失常诱发心律失常 容易诱发洋地黄中毒容易诱发洋地黄中毒 纠正诱发因素低血钾 补充钾盐补充钾盐 静脉：静脉：一般情况：一般情况：0.3%0.3%当低血钾合并严重室性心律失常时相对当低血钾合并严重室性心律失常时相对高浓度补高浓度补（0.60.6-0.9%0.9%，最好中心静脉给药），最好中心静脉给药）口服：无严重室性心律失常口服：无严重室性心律失常 纠正诱发因素低血镁 补充镁盐：补充镁盐：急性快速性室性心律失常（尤其是尖端扭转急性快速性室性心律失常（尤其是尖端扭转VTVT）25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加入加入5%5%GS20GS20 40ml40ml稀释后注射稀释后注射 门冬氨酸钾镁：门冬氨酸钾镁：10ml 10ml 静脉注射静脉注射 非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等）非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等）门冬氨酸钾镁：门冬氨酸钾镁：1 1：1010稀释后静脉点滴稀释后静脉点滴 口服：口服：2 2-4 4片，片，3 3次次/日日 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 类抗心律失常药：类抗心律失常药：增加心衰患者死亡率增加心衰患者死亡率 促心律失常作用促心律失常作用 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力 心电图特点：心电图特点：发作时发作时QRSQRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；而呈周期性改变；常见常见Q Q-T T延长延长 0 0.5 5，U U波显著；波显著；常见常见R R-onon-T T现象现象。奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速 奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速 CAST试验试验 心梗患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏 结果结果 室性早搏减少室性早搏减少 死亡率增加死亡率增加 抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死 N Engl J Med 1991;324:781-788 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 受体阻滞剂受体阻滞剂 机制：机制：竞争性阻断肾上腺受体、阻滞交感神经介竞争性阻断肾上腺受体、阻滞交感神经介导的触发活动导的触发活动 抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放 改善心功能改善心功能 改善心肌缺血改善心肌缺血 受体阻滞剂受体阻滞剂 心血管病心血管病 三大里程碑药物之一三大里程碑药物之一 Braunwald E ACC 2003 肾上腺-肾上腺素 交感神经末梢-去甲肾上腺素 a a1 a2 1 3 2 儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应（Cruickshank JM.Eur Heart J 2000,21(5):354-64）器官器官 主要受体主要受体 生理学效应生理学效应 骨骼肌骨骼肌 2 糖原分解糖原分解 肝肝 a a1 糖原分解糖原分解 2 糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成 胰胰 a a2 抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 2 刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放 肾肾 1 肾素释放肾素释放 眼眼 2 增加眼内压增加眼内压 交感神经末稍交感神经末稍 a a2 抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 1 2 刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放 器官器官 主要受体主要受体 生理学效应生理学效应 心肌心肌 1 2 刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率 支气管平滑肌支气管平滑肌 2 支气管扩张支气管扩张 血管平滑肌血管平滑肌 a a1 血管收缩血管收缩 a a2 血管收缩血管收缩 2 血管扩张血管扩张 1 血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 a a1 平滑肌收缩平滑肌收缩 2 平滑肌松弛平滑肌松弛 血小板血小板 a a2 聚集聚集 脂肪组织脂肪组织 a a2 抑制脂肪分解抑制脂肪分解 2 1 刺激脂肪分解刺激脂肪分解 肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应 交交 感感 激激 活活 1 受受 体体 2 受受 体体 a a1 受受 体体 心肌细胞死亡心肌细胞死亡 心肌纤维化心肌纤维化 细胞凋亡细胞凋亡 心室肥厚心室肥厚 Metoprolol Bisoprolol Propranolol Cavidelor 受体阻滞剂的药理作用 心室重构心室重构 心律失常心律失常 -受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大类主要分三大类 -高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1-受体阻滞剂受体阻滞剂 （metoprolol bisoprolol atenolol）-非心脏选择性的非心脏选择性的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 (propranolol sotalol)-兼有兼有a a、-受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异三种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1）-脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISA）这些差异可表达为死亡率的高低这些差异可表达为死亡率的高低 -亲脂性亲脂性/心脏选择性心脏选择性/无无ISA 最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 受体阻滞剂受体阻滞剂 抑制室性心律失常抑制室性心律失常 改善预后改善预后 预防猝死预防猝死 心理社会应激为触发因素心理社会应激为触发因素 防止猝死防止猝死 猝死猝死 受体阻滞剂受体阻滞剂 最为独特的优势！最为独特的优势！高血压一级预防高血压一级预防 利尿剂 美托洛尔 随访年数 5 10 (p=0.017,n=3234)MAPHY 研究研究 危险性降低危险性降低 30%美托洛尔预防猝死临床试验美托洛尔预防猝死临床试验 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 二级预防二级预防 安慰剂 美托洛尔(p=0.002,n=5474)随访年数 1 2 3 Follow-up Months 5个研究荟萃分析个研究荟萃分析 危险性降低危险性降低 42%心力衰竭心力衰竭 安慰剂 美托洛尔 CR/XL 6 12 18 (p=0.0002,n=3991）MERIT-HF研研 危险性降低危险性降低 41%12 120 Olsson G et al Am J Hypertens 1991 Olsson G et al Eur Heart J 1992 MERIT-HF Study Group,Lancet 1999 累计百分比累计百分比 50 受体阻滞剂与心衰 100 90 80 60 70 50 24 0 20 16 12 8 4 28 Months All patients Risk Reduction 35%P=.00013 Carvedilol(n=1156)Placebo(n=1133)Packer M et al.N Engl J Med.2001;344:16511658.受体阻滞受体阻滞剂剂 可单独或与胺碘酮或可单独或与胺碘酮或其他非药物治疗合用其他非药物治疗合用 适用于持续性和非持续性室速适用于持续性和非持续性室速 心衰合并室性心律失常 胺碘酮 多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经拮抗交感神经 /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用 弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓 心衰合并室性心律失常 胺碘酮 1 1、室颤或无脉室速的抢救：、室颤或无脉室速的抢救：300 mg(300 mg(或或5 mg5 mgkg)kg)静脉注射（以静脉注射（以5 5葡萄糖稀释，快速推葡萄糖稀释，快速推注），然后再次除颤注），然后再次除颤 如仍无效可于如仍无效可于1010一一15 min15 min后重复追加胺碘酮后重复追加胺碘酮150 mg(150 mg(或或2 25 5 mg,mg,kg)kg)，用法同前，用法同前 室颤转复后：在初始室颤转复后：在初始6 h6 h以内以以内以1 mg1 mgminmin速度给药；随后速度给药；随后18 h18 h以以0 05 mg5 mgminmin速度给药速度给药 心衰合并室性心律失常 胺碘酮 2 2、持续性室速：、持续性室速：血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速：血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速：首剂静脉首剂静脉150 mg150 mg，用，用5 5葡萄糖稀释后推注葡萄糖稀释后推注10 min10 min 首剂用药首剂用药101015 min15 min后如无效可重复静脉后如无效可重复静脉150 mg150 mg 若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复：若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复：应考虑电复律。应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。心衰合并室性心律失常 胺碘酮 3 3、恶性室性心律失常的预防、恶性室性心律失常的预防 受体阻滞剂首选，无效可合用胺碘酮受体阻滞剂首选，无效可合用胺碘酮 胺碘酮：胺碘酮：负荷量：负荷量：600 mg/d,600 mg/d,共共7 d/7 d/400 mg400 mg共共7 d7 d 维持量：一般维持量：一般200200-400mg400mgd d，女性或低体重者可减至，女性或低体重者可减至200200300 mg300 mgd d维持维持 对已置入对已置入ICDICD者：者：小剂量胺碘酮小剂量胺碘酮(200 mg(200 mgd)d)可以减少室颤可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率或室速发作次数，降低室速的频率 胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 AHA心肺复苏指南心肺复苏指南 在在CPR,3CPR,3次除颤和肾次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮上腺素后使用胺碘酮 胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 由于能够改善自助循环的由于能够改善自助循环的恢复（恢复（ROSCROSC）率和入院）率和入院存活率，胺碘酮是心脏骤存活率，胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失常药停的一线抗心律失常药 用于用于CPRCPR，除颤和血管加，除颤和血管加压药物无效的室颤压药物无效的室颤/室速室速（IIb,LOE BIIb,LOE B）胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮较少引起尖端扭转性室速 AHA院内预防扭转性室速的专家建议院内预防扭转性室速的专家建议 长期使用胺碘酮明显延长长期使用胺碘酮明显延长QTQT，但很少引起，但很少引起TdPTdP，原因：，原因：与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同，胺碘酮与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同，胺碘酮是心肌各层一致性延长（仅为推测，尚需证实）是心肌各层一致性延长（仅为推测，尚需证实）因此只有因此只有QTQT延长，但无跨室壁离散度的增加，而后者是发延长，但无跨室壁离散度的增加，而后者是发生折返性心律失常的必要基础生折返性心律失常的必要基础 另一可能的机制是胺碘酮另一可能的机制是胺碘酮 抑制了可最终产生心律失常抑制了可最终产生心律失常 的生理性晚钠电流的生理性晚钠电流 决奈达隆增加心衰患者死亡率 ANDROMEDA研究：627例心衰患者 决奈达隆组310例，安慰剂组317例，平均随访时间2月(Kober L et al.N Engl J Med 2008;358:2678-87.)心衰合并尖端扭转室速（Tdp)处理 Tdp定义 长QT+多形性室速Tdp 非长QT+多形性室速多形性室速 心衰容易发生Tdp 1 1、心衰、心衰/心肌肥厚时心肌肥厚时,中层心肌中层心肌IkrIkr,APDAPD,复极离散增大复极离散增大 2 2、电解质紊乱、电解质紊乱 低钾及低镁低钾及低镁 3 3、药物的使用、药物的使用 尤其是抗心律失常药物尤其是抗心律失常药物 4 4、女性、心动过缓及老年人更容易发生、女性、心动过缓及老年人更容易发生 机制：机制：1.1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发TdpTdp 2.2.长长RRRR间期延长间期延长QTQT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）总之：触发总之：触发折返发生折返发生 第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近 因此：联律间期略长（因TU间期已延长）与R on T触发室颤不一样 TdP发生机制 心衰合并Tdp的治疗 抢救及治疗措施抢救及治疗措施 1 1、停用诱发、停用诱发TdpTdp的药物的药物 2 2、尽早除颤、尽早除颤 3 3、补镁及补钾、补镁及补钾 （4.5mmol/L4.5mmol/L）25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加入加入5%5%GS20GS20 40ml40ml稀释后缓慢注射稀释后缓慢注射 5 5、起搏：提高心率（、起搏：提高心率（90ppm90ppm）6 6、提高心率的药物、提高心率的药物 异丙肾等异丙肾等 7 7、抗心律失常的药物：、抗心律失常的药物：可用利多卡因，禁用胺碘酮可用利多卡因，禁用胺碘酮 心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗(ICD CRT/D )ICD,VVI 40?ICD,VVI 40 CRT-D ICD,间隔部起搏(?)LVEF 35%不同步+不同步-NYHA I NYHA II-III NYHA IV CRT-P(D?)药物 With respect to clinical contra-indications to ICD