表格式住院病历(大病历).pdf

姓名 单位 性别 职别 年龄 入院日期 婚姻 病史采取日期 籍贯 病史记录日期 民族 病史陈述者 通信地址 主 诉 现病史 既往史 平素健康状况良好 一般 较差 曾患疾病和传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 过敏原 临床表现 外伤史 手术史 系统回顾 呼吸系统 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗 循环系统 心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高 心前区痛 晕厥 消化系统 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸 泌尿系统腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 造血系统乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 代谢及内分泌系统食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 个人史 出生地 从事工作 地方病地区居住情况 性生活史 嗜烟(无 有)约_年平均_支日。戒烟(未 已)约_年 嗜酒(无偶有 经常)约_年平均_两日 其他 婚姻史结婚年龄 配偶情况 月经史初潮年龄月经周期天行经期天末次月经时间LMP或绝经年龄 初潮_岁 每次持续_ 天 末次月经日期_ 绝经年龄_岁 周期_天 经量(少 一般 多)痛经(无 有)经期(规则 不规则)生育史(有无)子 个 女 个 妊娠_次 顺产_胎 流产_胎 早产_胎 死产_胎 难产及病情 家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父健在 患病 已故 死因 母健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女及其他 体 格 检 查 生命征体温_ 脉搏_次分 呼吸_次分 血压 _mmHg 一般状况:发育正常 不良 超常 营养良好 中等 不良 恶病质 体型消瘦 肥胖 面容无病容 急性 慢性病容 其他 表情自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位自主 被动 强迫()步态正常 不正常()神志清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查合作 不合作 皮肤粘膜色泽正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹无 有 (类型及分布 )皮下出血无 有 (类型及分布 )毛发分布正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )温度与湿度正常 冷 干 湿 弹性正常 减退 水肿无 有(部位及程度 )肝掌无 有 蜘蛛痣无有(部位 数目 )其他 淋巴结全身浅表淋巴结无肿大 肿大(部位及特征 )头部 头颅大小正常 大 小 畸形无 有(尖颅 方颅 变形颅)其他异常压痛 包块 凹陷(部位 )眼眉毛稀疏(无 有)脱落(无 有)倒睫(无 有)眼睑正常 水肿 下垂 挛缩 结膜正常 充血 水肿 出血 角膜正常 异常(左 右 )眼球正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍(左 右 )巩膜无黄染 有黄染 角膜正常异常(左 右 )瞳孔等圆 等大 不等 左_mm右_mm 对光反射:正常 迟钝(左 右 )消失(左 右 )近视力视力表阅读视力(左 右 )其他 耳耳廓正常 畸形 耳前瘘管 其他 (左 右 )外耳道分泌物无 有(左 右 性质 )乳突压痛无 有(左 右)听力粗试障碍无 有(左 右 )鼻外形正常 异常()其他异常无 有(鼻翼扇动 分泌物)鼻窦压痛无 有(部位 )口口唇红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜正常异常(苍白 出血点 )腮腺导管开口正常 异常(肿胀 脓性分泌物 )舌正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜)齿龈正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 齿列齐 缺齿|龋齿|义齿|扁桃体无肿大 肿大(左 I右 I 脓性分泌物)咽(无充血 充血 淋巴滤泡增生)声音正常 嘶哑 颈部抵抗感无 有 气管正中 偏移(向左 向右)颈静脉正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征(阴性 阳性)颈动脉搏动正常 增强 一侧减弱(左 右)甲状腺正常 肿大 (左 度 右 度)|弥漫性 结节性|质软 质硬 其他异常压痛 震颤 血管杂音 胸部胸廓正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 或 凹陷(左 右)心前区膨隆 胸骨叩痛 乳房正常对称 异常左 右(男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物)肺:视诊呼吸运动 正常 异常左 右(增强 减弱 )肋间隙:正常 增宽 变窄(部位 )触诊语颤 正常 异常左 右 (增强 减弱 )胸膜摩擦感:无 有(部位 )皮下捻发感:无 有(部位 )叩诊正常清音 异常 叩诊音 浊音 实音(部位见图)过清音 鼓音 肺下界 肩胛线右_肋间左_肋闻 锁骨中线:右_肋间左_肋间 腋中线:右_肋间左_肋间 移动度右_cm 左_cm 听诊呼吸 规整 不规整 呼吸音 正常 异常(性质、部位描写 )啰音 无 有 干性鼾音 哨笛音 湿性粗 中 细湿啰音 捻发音(部位见图)语音传导 正常 异常减弱 增强(部位 )胸膜摩擦音 无 有(部位 )心:视诊心前区隆起 无 有 心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm)心尖搏动 正常未见 增强弥散 心前区异常搏动 无 有(部位 )触诊心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有(部位 时期 )心包摩擦感 无 有 叩诊:相对浊音界正常 缩小 扩大 (右 左 )(实测数据填于表内)心相对浊音界 右CM 肋间 左CM II III IV V 锁骨中线距前正中线_cm。听诊心率 次分 心律(齐 不齐 绝对不齐 )心音 S1 正常 增强 减弱 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂 S3 无 有 S4 无 有 A2 P2 额外心音无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠 )开瓣音 其他 杂音 无 有 描述(部位 时期 强度 性质 传导 )心包摩擦音(无 有 )周围血管无异常血管征 枪击音 Duroziez 双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他:腹部 视诊外形 正常 膨隆 蛙腹(腹围_cm)舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸(存在 消失)脐(正常 凸出 分泌物)其他异常无 有腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝 触诊柔软 腹肌紧张 无 有(部位 )压痛 无 有(部位 )反跳痛 无 有(部位)(部位见图)液波震颤(无 有 )振水声(无 有 )腹部包块 无 有(部位 大小 见图示)特征描述 肝未触及 可触及 大小 肋下_cm 剑突下_cm 特征描述 胆囊未触及 可触及大小_cm 压痛 无 有 Murplay 征 脾未触及 可触及肋下_cm 特征描述 肾未触及 可触及:大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有 (部位 )叩诊肝浊音界(存在 缩小 消失)肝上界:位于右锁骨中线 _肋间 移动性浊音阴性 阳性 肾区叩痛:无 有(左 右 ).听诊肠呜音(正常 亢进 减弱 消失)气过水声(无 有)血管杂音无 有部位 肛门外生殖器未查。脊柱四肢脊柱 正常 畸形(侧 前 后凸)棘突压痛 叩痛(部位 )活动度正常 受限 四肢正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Lasegue 试验(左 右 )下肢静脉曲张 杵状指/趾:无 有(部位及特征 )神经系统腹壁反射(正常 O)肌张力(正常 )肌力(级)肢体瘫痪:无 有(左 右 上 下 )肱二头肌反射:左(正常 O )右(正常 O )膝腱反射 左(正常 O )右(正常 O )跟腱反射 左(正常 O )右(正常 O )(符号 表示亢进 O 表示消失 表示减弱)Htoffmann 征(左 右)Babinski 征(左 右)Oppenhelm 征(左 右)Kernig 征(左 右)Brudzinski 征(左 右)其他 实验室及器械检查结果 X 线、CT、心电图、化验及其他相关检查 小 结 初步诊断 经治医师 /