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外科学要点注：手术适应症要记得先写非手术治疗无效果第十九章颅内压增高和脑疝1、颅内高压三主症 常考头痛，呕吐，视神经乳头水肿2、颅内压增高 09临床是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤，脑肿瘤，脑出血，脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kpa以上，从而引起的相应的综合征3、颅内高压的原因、颅腔内容物的体积增大：如脑水肿，脑积水、颅内占位性病变使颅内空间相对变小：颅内血肿，脑肿瘤，脑脓肿等、先天性畸形使颅腔容积变小 ：狭颅症，颅底凹陷症4、颅内高压的临床表现、头痛：这是颅内高压最常见症状之一，头痛程度随颅内压的增高进行性加重。、呕吐：头痛剧烈时常伴发，呈喷射状性，易发生于饭后。、视神经乳头水肿： 视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，静脉怒张。、意识障碍及生命体征变化： 初期意识障碍出现嗜睡，反应迟钝，严重者瞳孔散大，对光反应消 失。、其他症状和体征： 头晕，猝倒，头皮静脉怒张。5、脑疝当颅内有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。6、颅内压的正常值成人 70200mmH20，儿童50100mmH207、脑疝分型、小脑幕切迹疝：又称颞叶疝，为颞叶的海马回，沟回通过小脑幕切迹被推移至幕下、枕骨大孔疝：又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内、大脑镰下疝：又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔8、颅内压增高的治疗原则、一般处理：留院观察，密切观察生命体征神智变化、病因治疗：去除引起颅内压增高的原因，颅内占位性病变，首先考虑做病变切除术、降低颅内压治疗、激素治疗、冬眠低温疗法或亚低温疗法、脑脊液体外引流7、巴比妥治疗，辅助过度换气、抗生素治疗控制颅内感染或预防感染9、小脑幕切迹疝的临床表现、颅内压增高的症状意识改变：嗜睡，浅昏迷以致昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失、瞳孔改变：双侧不等大、运动障碍：多发生于瞳孔散大侧的对侧，出现去大脑强直、生命体征紊乱：血压，脉搏，呼吸，体温的改变第二十章颅脑损伤1、颅内血肿分类硬脑膜外血肿，硬脑膜下血肿，脑内血肿 2、头皮血肿的分类皮下血肿（体积小），帽状腱膜血肿（易弥漫），骨膜下血肿（局限于某一颅骨范围）3、颅骨骨折按部位分为，按形态分为，与外界是否相通分为颅盖骨折，颅底骨折线性骨折，凹陷性骨折开放性骨折，闭合性骨折4、成人凹陷性骨折多为，婴幼儿呈粉碎性骨折，乒乓球凹陷性骨折5、原发性脑损伤定义及其主要类型暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤6、继发性脑损伤的主要类型有脑水肿，颅内血肿7、中间清醒期当原发性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，而血肿形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为8、常见的颅内肿瘤有神经胶质瘤，脑膜瘤，垂体腺瘤，听神经瘤，颅咽管瘤，血管网状细胞瘤第二十四章颈部疾病1、甲状腺的主要功能为合成，贮存和分泌甲状腺素2、单纯性甲状腺肿的手术指证（选择题、因气管，食管或喉返神经受压引起临床症状者、胸骨后甲状腺肿、巨大甲状腺肿影响生活和工作者、结节性甲状腺肿继发功能亢进者、结节性甲状腺肿疑有恶变者3、甲状腺功能亢进是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称4、按引起甲亢的原因分为原发性，继发性，高功能腺瘤5、突眼性甲状腺肿指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，年龄多在2040岁之间。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称6、甲亢常用的特殊检查方法有、基础代谢率测定：10%为正常，+20%30%为轻度，+30%60%为中度，+60%以上为重度、甲状腺摄I131率的测定：2h总量的25%或24h内总量的50%、血清中T3和T4含量的测定：甲亢时血清T3高于正常4倍，而T4仅为正常的两倍半7、甲亢的手术治疗指证、中度以上的原发性甲亢、继发性甲亢或高功能腺瘤、腺体较大，伴有压迫症状、抗甲状腺药物或I131治疗后复发者或坚持长期用药有困难者、甲亢对妊娠造成不良影响，妊娠又能加重甲亢，因此，妊娠早，中期的甲亢病人也需手术8、甲亢手术术前准备内容、一般准备：消除恐惧，降低过快的心率、术前检查：颈部摄片检查气管是否移位；检查心脏大小，功能；喉镜检查确定声带功能；测定基 础代谢率、药物准备：是降低基础代谢率的重要环节，待甲状腺缩小变硬，血管数减少后再手术完成手术指标：甲亢症状基本得到控制，病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分基础代谢率20%，即手术9、甲亢手术并发症及其原因、术后呼吸困难：多发生在术后48小时内，是最危急的并发症，常见原因有：切口内出血压迫气 管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤、喉返神经损伤：一侧损伤引起声嘶，双侧损伤，导致失音，或严重的呼吸困难甚至窒息，需要立即气管切开、喉上神经损伤：外侧损伤引起声带松弛，音调降低，内支损伤容易误咽发生呛咳、手足抽搐：甲状旁腺受累所致，血钙下降至2.0mmol/L以下引起、甲状腺危象：见下题10、甲状腺危象定义，临表及其治疗、是甲亢的最严重并发症，与术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。、临表：高热（39），脉快（120次/分），同时合并神经，循环及消化系统严重功能紊乱 如烦躁，谵妄，大汗，呕吐，水泻等，是甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象、治疗：1）肾上腺素能阻滞剂 2）碘剂 3）氢化的松 4）镇静剂5）降温6）静脉输入大量葡萄糖，吸氧7）有心力衰竭者加用洋地黄制剂11、常见甲状腺癌病理类型最好、乳头状癌：约占成人甲状腺癌60和儿童甲状腺癌全部，恶性度较低。中度、滤泡状腺癌：约占20，属中度恶性，预后不如乳头状癌。最差、未分化癌：约占15，多见老年人，发展迅速，高度恶性，预后很差。少见、髓样癌： 仅占7.预后不如乳头状癌但比未分化癌好。第二十五章乳房疾病1、乳腺癌的治疗原则和预防措施治疗原则：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗，以及生物治疗。预防措施：重视乳腺癌的早期发现（二级预防），经普查检出病例，将提高乳腺癌的生存率。目前认 为钼靶摄片是最有效的检出方法。2、乳腺癌的病理类型、非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌。预后好、早期浸润性癌：预后好、浸润性特殊癌：分化高，预后好、浸润性非特殊癌：预后较差、其他3、cooper韧带乳腺的腺叶，小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅静脉深层，称为4、酒窝征乳腺癌若累积cooper韧带，使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，称为5、橘皮样改变乳腺癌癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈6、乳腺癌远处转移的最常见部位为肺，骨，肝7、乳腺癌的转移途径、局部扩展、淋巴转移、血运转移8、乳腺癌分期中T，N，M分别表示T表示原发癌瘤，N表示区域淋巴结，M表示远处转移第二十六章胸部损伤1、开放性气胸的治疗原则、将开放性气胸立即变为闭合性气胸。、给氧，补充血容量，纠正休克、清创，缝合胸壁伤口，并作闭式引流、给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。、如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。2、张力性气胸的急救处理为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。3、闭式胸腔引流术的适应症画图、中、大量气胸、开放性气胸。、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者。、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。、剖胸手术。4、连枷胸/反常呼吸运动多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。5、最容易出现骨折的肋骨为47肋6、单处肋骨骨折的症状体征两痛一响、疼痛、压痛：直接，间接、骨擦感（响）、合并血，气胸的表现不7、多根多处肋骨骨折的表现、二痛一响（见上题、胸廓轮廓改变、反常呼吸、呼吸困难、休克8、气胸的定义及其分类由于肺组织，气管，支气管，食管破裂空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通外界空气进入所致分类：闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸9、自发性气胸一般常因剧烈咳嗽，屏气或运动，使肺内压力骤然升高，导致肺大疱突然破裂，形成10、开放性气胸由于胸壁有伤口，或软组织有缺损，外界空气经缺口处随呼吸自由进出胸膜腔而引起的胸膜腔内积气11、张力性气胸（凶险为气管，支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，称为张力性气胸表现为严重或极度呼吸困难，不及时处理导致迅速死亡12、纵膈摆动及其影响开放性气胸，呼气吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡而出现周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。影响静脉回心血流，引起循环障碍，不处理很快引起死亡13、开放性气胸的急救处理将开放性气胸立即变成闭合性气胸，在伤员用力呼气末封盖吸允伤口，并加压包扎14、血胸胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸15、何为少量，中量，大量血胸0.5L，0.51.0L，1.0L16、哪些征象考虑进行性血胸、持续脉搏加快，血压降低（休克体征），或虽经补充血容量血压仍不稳定、闭式胸腔引流每小时超过200ml，持续3h、血红蛋白量，红细胞计数和红细胞压迹进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与 周围血相接近，且迅速凝固17、哪些征象考虑感染性血胸、有畏寒，高热等感染的全身表现、抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染、白细胞计数明显增加，比例达100：1、积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断18、胸腔闭式引流术的拔管指征、胸液50ml/24h、胸腔残留量515ml、X片示肺膨胀良好不19、肋骨骨折的治疗原则镇痛，清理呼吸道分泌物，固定胸廓和防治并发症第二十九章肺部疾病1、肺癌的治疗方法肺癌的治疗方法主要有：外科手术治疗，放射治疗，化学药物治疗，中医中药治疗以及免疫治疗等、手术治疗（也是基本原则）： 尽能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，并尽 能保留健康的肺组织。、 放射治疗： 局部消灭肺癌病灶的一种手段。、化学治疗： 作用遍及全身，与手术、放射等疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率、中医中药治疗： 应用辩证论治法则治疗肺癌。、免疫治疗： 人体的免疫功能状态与癌肿的生长发展有一定的关系。2、肺癌临床表现 （应该不考大题，多看看）肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官及有无转移等情况密切相关。早期多无任何症状，多在胸部X线检查时发现。逐渐出现刺激性咳嗽，血痰，常为痰中带血点，血丝肿瘤造成支气管阻塞后临床上出现胸闷、哮喘、发热、胸痛。3、晚期肺癌压迫侵犯邻近器官，组织或发生远处转移时，发生哪些征象、压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。、压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。、压迫上腔静脉：面，颈，上肢，上胸部静脉怒张。、侵犯胸膜：引起胸膜腔积液，常为血性。、癌肿侵犯纵膈压迫食管：引起吞咽困难。、上叶顶部肺癌（pancoast肿瘤）：引起颈交感神经综合症。7、血行转移以后，按侵入器官产生不同症状。不4、肺结核的手术肺切除适应证 、结核性球形病灶：直径大于2cm时干酪样病灶不易愈合，有时液化为空洞，应切除。 、肺结核空洞：厚壁空洞，张力空洞，巨大空洞，下叶空洞。、毁损肺：肺叶或一侧全肺毁损，肺功能基本丧失。、结核性支气管狭窄或支气管扩张、反复或持续咯血、其他适应症：久治不愈的慢性纤维性肺结核，胸廓成形术后仍有排菌，不明的阴影5、肺癌病理分型鳞状细胞癌，小细胞癌，腺癌，大细胞癌6、肺结核外科治疗的首要条件是通过内科治疗病情已稳定，不再处于活动进展播散期7、中心型肺癌起源于主支气管，肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门8、周围型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者9、Pancoast肿瘤上叶顶部肺癌，以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生颈交感神经综合征第三十章食管疾病1、食管癌的好发部位及好发病理类型胸中段食管癌较多见，多为鳞癌2、食管癌的临床表现及诊断手段、早期：症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽噎感， 胸骨后烧灼感，针刺样或牵拉摩擦样疼痛、中晚期：典型症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。、持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。、肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑，压迫颈交感神经节，产生Horner综合征。、如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘，并发呼吸系统感染诊断手段、食管吞稀钡X线双重对比造影、食管拉网检查脱落细胞、食管镜，超声内镜，食管CT检查3、食管解剖分段、颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处、胸段：又分为上中下三段，胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的一半胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半4、食管癌的病理分型髓质型，蕈伞型，溃疡型，缩窄型（即硬化型）不5、常见的纵膈肿瘤包括、神经源性肿瘤（多见，多位于后纵隔、畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵膈、胸腺瘤：多位于前上纵膈、纵膈囊肿第三十二章心脏疾病1、法洛四联症的病理生理和治疗方法 病理生理： 肺动脉狭窄右心室排血障碍，右心室压力升高，右心室肥大。体循环血管阻力骤然下降或右心室漏斗部肌肉强烈收缩肺部血流骤减，引起缺氧发作。治疗方法：（1）姑息手术（2）矫治手术 2、法洛四联症4个基本病理肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室肥厚3、体外循环利用特殊的人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术4、艾森曼格综合征左向右分流时，随着肺循环阻力的进行性增高，当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，呈现双向或右向左分流，病人出现发绀，最终导致右心衰竭而死亡5、奇脉吸气时脉搏明显减少或消失，系左室搏血量减少所致6、二尖瓣面容面色晦暗，两颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄7、差异性紫绀PDA（动脉导管未闭）时，当肺动脉压超过主动脉压所致右向左分流时，出现下半身紫绀，左上肢轻度紫绀，右上肢正常8、房间隔的分类原发孔未闭型，继发孔未闭型9、室间隔缺损的分类膜部缺损（最常见），漏斗部缺损，肌部缺损10、动脉导管未闭的分类管型，漏斗型，窗型第三十四章腹外疝1、疝体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位2、 腹外疝的两个基本形成原因腹壁强度降低， 腹内压力增高。3、直疝与斜疝的鉴别斜疝直疝发病年龄多见儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基部较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少4、腹外疝的临床类型易复性，难复性，嵌顿性，绞窄性5、嵌顿性疝疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，称为不6、绞窄性疝嵌顿如不能及时解除，肠管及其系膜受压情况下不断加重使动脉血流减少，导致完全阻断7、肠管壁疝/Richter疝嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为8、Littre疝肠管嵌顿或是绞窄时，导致急性机械性肠梗阻。如嵌顿的小肠是小肠憩室则称9、直疝三角（海氏三角外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的肌肉覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出10、腹股沟疝分为斜疝，直疝11、腹股沟斜疝疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟深环突出，向内，向下，向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并进入阴囊，称为12、腹股沟直疝疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊13、在腹股沟管中，男性有通过，女性有通过精索，子宫圆韧带14、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝下列情况手法复位、嵌顿时间在34h内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者、年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止内容物坏死并解除伴发的肠梗阻15、最易发生嵌顿的疝是股疝第三十五章腹部损伤1、腹外伤剖腹探查指症 痛，弱，胀，恶红，压降，出血，难救、腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。、肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者。、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉率增快。、红细胞计数进行性下降者。、血压由稳定转为不稳定甚至下降者。、肠胃出血者。7、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。2、腹部损伤分类以及易损脏器开放性损伤：（依次）肝，小肠，胃，结肠，大血管。闭合性损伤：（依次）脾，肾，小肠，肝，肠系膜。3、腹部闭合性损伤的诊断步骤really，what，many，other disguise、判断有无内脏损伤、判断什么脏器受到损伤、判断是否有多发性损伤、运用其他辅助检查帮助诊断4、腹内脏器损伤的处理原则假设被捅了一刀、做好紧急手术准备，力争早期手术、首先处理对生命威胁最大的损伤，心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要的一环、迅速控制明显外出血。、处理开放性气胸或张力性气胸，尽快回复血容量，控制休克和治疗颅脑外伤5、脾破裂的分类中央型破裂，被膜下破裂，真性破裂6、肝破裂手术治疗的基本要求彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流不7、放腹腔引流管的指证、坏死病灶未能彻底清创或有大量坏死组织无法清除、手术部位有较多的渗液及渗血、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏、已形成局限性脓肿第三十六章急性化脓性腹膜炎不1、急性继发性腹膜炎的手术治疗原则和适应证治疗原则：积极处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后继续禁食，肠胃减压，补液。适应证：、 经非手术治疗68小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。、腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽等。、腹膜内炎症较重，有大量积液，出现休克表现者。、腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。2、腹膜刺激征腹部有压痛，反跳痛，肌紧张，是腹膜炎的重要体征3、继发性腹膜炎定义及常见病原体是最常见的腹膜炎，常继发于腹腔内脏的破裂，穿孔，出血，脏器炎症的直接蔓延或继发于外伤及手术感染而引起的腹膜炎。多见于大肠杆菌，其次为厌氧拟杆菌，链球菌和变形杆菌4、原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，指病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而感染腹膜，腹腔内无原发性病灶。多见于溶血性链球菌，肺炎双球菌，大肠杆菌5、急性弥漫性腹膜炎的临床表现、腹痛：是最主要的临床表现，剧烈持续、恶心，呕吐、感染中毒症状：高热，脉速，呼吸浅快，大汗，口干，血压下降，神志恍惚、生命征脉搏，体温：脉搏加快，体温反而下降、腹部体征：压痛，反跳痛，腹肌紧张6、结核性腹膜炎的腹水为，胃十二指肠急性穿孔的为，急性阑尾炎为，绞窄性肠梗阻为腹腔内出血为，急性重症胰腺炎为草绿色透明腹水黄色，混浊，含胆汁，无臭，饱食后有食物残渣 稀薄脓性略有臭味血性，臭味重不凝血血性，胰淀粉酶升高第三十七章胃十二指肠疾病1、胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗适应症及治疗措施适应证：、一般情况良好，症状体征较轻的的空腹穿孔。、穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者。、胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭的病人。、全身条件差，难以接受麻醉与手术者治疗措施：、持续肠胃减压，减少肠胃内容物继续外漏、输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持、全身应用抗生素控制感染、经静脉给予H2受体阻断剂等制酸药物1.5、胃十二指肠溃疡大出血的治疗原则及手术指征/适应症原则：、补充血容量、留置鼻胃管，用NS冲洗胃腔，清除血凝块、急诊胃镜查明出血灶，局部止血、应用止血制酸药物、急诊手术止血手术指征、出血速度快短期内发生休克，或短时间内（68h）需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者、年龄在60岁以上伴动脉硬化者自行止血机会较小，对再出血耐受差的、近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻、正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表示侵袭性大，非手术治疗难以止血、纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大2、胃癌的扩散转移方式、直接浸润 胃癌组织向十二指肠浸润常在幽门下3cm内。、血行转移 癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶，以肝转移为多。、腹膜种植转移 胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移 结节。、淋巴转移 胃癌转移的主要途径，通常为循序逐步渐进，但也发生跳跃式淋巴转移。3、胃十二指肠检查常用X线钡餐检查，纤维胃镜检查，腹部超声，螺旋CT与正电子发射成像检查4、胃十二指肠溃疡的并发症有溃疡穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻5、胃溃疡的手术适应症、治疗无效：HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，溃疡不愈合或短期内复发者、出现并发症：发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者、巨大：溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡、恶变：溃疡不能除外恶变或已经恶变者、胃十二指肠复合型溃疡6、消化道大出血最常见的原因为胃十二指肠溃疡出血7、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、主要表现为：腹痛与反复发作的呕吐、呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次达10002000ml、呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁、呕吐后自觉胃部饱胀改善，故病人常自行诱发呕吐以期缓解症状8、胃大部切除术的并发症，早期，远期术后早期并发症、术后胃出血： 手术后不断洗出新鲜血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。、胃排空障碍： 排空障碍属动力性胃通过障碍，病人出现上腹持续性饱胀，钝痛，并呕吐。、胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘： 高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修 补。、十二指肠残端破裂： 突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征以及白细胞计数增加，腹腔穿刺有 胆汁样液体。、术后梗阻： 包括吻合口梗阻和输入襻，输出襻梗阻。远期并发症、碱性反流性胃炎： 上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。 、倾倒综合征： 早期倾倒综合征： 病人出现心悸，心动过速，无力，面色苍白。晚期倾倒综合征： 头昏，出冷汗，脉细弱甚至有晕厥。、溃疡复发： 表现为溃疡病症再现，有腹痛和出血。、营养性并发症： 胃大部切除后，胃容量减少，容易出现饱胀感，使得摄入量不足，引起体重减轻、营养不良。、迷走神经切断术后腹泻： 腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症。、残胃癌： 胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌成为残胃癌。 9、倾倒综合征由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦，幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过速所产生的一系列综合征10、 Krukenberg瘤女性病人胃癌形成卵巢转移性肿瘤，称为Krukenberg瘤。11、早期胃癌定义，包括哪几种即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌10mm以下为小胃癌，5mm以下为微小胃癌仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，切除后未发现癌组织称为“一点癌“12、原位癌原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为第三十八章小肠疾病肠梗阻为必考1、单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断单纯性绞窄性发病较缓慢，以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈，为持续性绞痛腹胀均匀全腹胀不对称，晚期出现麻痹性肠梗阻肠鸣音气过水音，金属音气过水音腹部压痛轻，部位不固定固定压痛腹膜刺激征无有压痛，反跳痛，肌紧张一般情况良好有中毒症状，如脉快，发热，白细胞和中性粒细胞增高休克无中毒性休克，进行性加重腹腔穿刺阴性见血性液体或炎性渗出液血性大便无有，尤其乙状结肠扭转或肠套叠时X线检查小肠袢扩张呈梯形排列见孤立，位置及形态不变的肠袢，腹部局限性密度增 高2、肠梗阻的临表 （填空腹痛，呕吐，腹胀，停止自肛门排气排便。（记忆为：痛吐胀闭）必考3、绞窄性肠梗诊断要点与治疗 （有考过病例、腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛。、病情发展迅速，早期出现休克。、有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。、腹胀不对称，有压痛的肿块。、腹腔穿刺抽出血性液体。、积极手术治疗后，症状无明显改善。7、腹部X线见孤立，突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。治疗：治疗原则：矫正因肠梗阻引起的全身生理紊乱 和 解除梗阻。基础疗法：（1）肠胃减压（2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡（3）防治感染和中毒解除梗阻（1）解决引起梗阻的原因（2）肠切除肠吻合术（3）短路手术：引起梗阻原因既不能简单解除又不能切除时（4）肠造口或肠外置术：不能耐受和进行复杂手术。4、肠梗阻的病因分类，血运情况分类，梗阻部位分类，梗阻程度分类病因分类、机械性梗阻：最常见，由于各种原因使肠腔变窄，使肠内容物通过困难以是：肠腔堵塞，肠管受压，肠壁病变、动力性肠梗阻：由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠壁狭窄、血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行血运情况分类、单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍、绞窄性肠梗阻：指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，因肠系膜血管受压，血栓形成栓塞引起梗阻部位高位（空肠上段），低位（回肠末段和结肠）梗阻程度完全性梗阻，不完全性梗阻5、闭袢性肠梗阻一段肠袢两端完全梗阻，如肠扭转，结肠肿瘤等，称6、手术中如何寻找肠梗阻所在扩张肠管和瘪陷肠管交界处即为梗阻所在7、肠梗阻的梗阻以上与以下有和区别梗阻以上肠蠕增加，肠腔内因气体和液体的积贮而膨胀，梗阻部位越低，时间越长越明显梗阻以下肠管则瘪陷，空虚或仅积存少量粪便8、肠梗阻的全身病理生理改变、体液丧失：体液丧失及因此引起的水，电解质紊乱与酸碱失衡，是很重要的病理生理改变、感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素、休克及多器官功能障碍：严重的缺水，血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱，酸碱平衡失调，细 菌感染，中毒等，引起严重休克9、肠梗阻的诊断步骤、是否存在肠梗阻：根据痛吐胀闭以及肠型和蠕动波、是机械性还是动力性梗阻：1）机械性具有上述典型临床表现，早期腹胀不显著2）麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱或消失，腹胀显著。X线检查显示大，小肠全部充气扩张；而机械性肠梗阻胀气仅限于梗阻以上的部分肠管。即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气、是单纯性还是绞窄性肠梗阻：这点极为重要，绞窄性肠梗阻预后严重，必须及早进行手术治疗、是高位还是低位梗阻、是完全性还是不完全梗阻、是什么原因引起的梗阻10、短肠综合征是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化，吸收功能不良的临床综合病症。其主要临床为早期的腹泻和后期的严重营养障碍第三十九章阑尾疾病1、麦氏点体表投影约在右髂前上棘与脐的连线中外三分之一处，称为，是选择阑尾手术切口的标记点2、转移性右下腹痛急性阑尾炎最常见的重要体征，腹痛开始发作于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹3、阑尾的解剖位置 图P466、回肠前位、回肠后位、盆位、盲肠下位、盲肠外侧位、盲肠后位4、阑尾炎腹膜刺激征反跳痛，肌紧张，肠鸣音减弱或消失5、急性阑尾炎鉴别诊断 、胃十二指溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物沿升结肠旁沟流至右下腹，体征除右下腹压痛外，上 腹仍具疼痛和压痛。若X线发现膈下有游离气体，有助于鉴别诊断。、右侧输卵管结石：多为突发右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器发射。右下腹无明 显压痛，X线摄片在输尿管行走部位呈结石阴影。、妇产科疾病：异位妊娠破裂表现为突然下腹疼痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征。卵巢滤泡或黄体肿瘤破裂，卵巢蒂扭转、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往现有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太 固定，并随体位变更。6、阑尾炎的分型、急性单纯性阑尾炎：病变只限于粘膜和粘膜下层，阑尾外观轻度肿胀，表面有少量纤维性渗出物 临床症状和体征均较轻。、急性化脓性阑尾炎：阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维性渗出物。临床症状和体征较 重。、坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型阑尾炎，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗黑紫色或暗黑色。、阑尾周围脓肿：大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。7、急性阑尾炎并发症，术后并发症并发症、腹腔脓肿：未经及时治疗的后果、内，外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例向各个方向穿破，形成内外瘘、化脓性门静脉炎：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎手术并发症、出血：手术结扎线脱落引起、切口感染（最常见并发症，在化脓或穿孔性阑尾炎中常见）、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎：1cm或粪石保留时出现、粪瘘：少见第四十章结、直肠与肛管疾病1、结肠癌早期表现排便习惯与粪便性状的改变，腹痛。2、直肠癌经典手术方式Miles手术（腹会阴联合直肠癌根治术）和Dixon手术（经腹直肠癌切除术）2、结肠癌的临床表现、排便习惯与粪便性状的改变：次数增加，腹泻，便秘，便中带血，脓粘液、腹痛：定位不准确的持续隐痛、腹部肿块：多为瘤体本身，有明显压痛、肠梗阻症状：多见于结肠癌的中晚期，多表现为慢性低不完全肠梗阻，主要表现为腹胀和便秘、全身症状3、直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管，直肠癌意义重大。70%左右的直肠癌在直肠指诊时发现4、结肠癌的病理分型与组织学分型肿块型，浸润型，溃疡型腺癌，粘液癌，未分化癌5、肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡6、肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口，瘘管，外口三部分组成7、内痔是肛垫的支持结构，静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位8、外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成第四十一章肝疾病1、常见的肝脓肿有细菌性，阿米巴性2、细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 P515病史，症状，血液化验，粪便检查，脓肿穿刺，诊断性治疗，脓肿3、肝癌病理分型，组织分型结节型，巨块型，弥漫型。肝细胞型，胆管细胞型，两者的混合型、原发性肝癌早期临床表现与并发症（简单描述临表：肝区疼痛，全身和消化道症状，肝肿大并发症：肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血5、肝癌血清AFP，并能排除，即考虑肝癌的诊断400ug/L，妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤等6、原发性肝癌的手术适应症病人一般情况、情况较好，无明显心肺肾等重要