住院病历示例.doc

住院病历示例

入 院 记 录
姓名：XXX 职业：XXX
性别：男 住址：XXXXXXXXXX
年龄：50岁 出生日期:XXXX年X月X日
婚姻状况：已婚 出生地：XXXXXXXXX
民族：汉 邮政编码：XXXXXX
入院日期：2007年5月17日 09：00时 记录日期：2007年5月17日11：00时
主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。

体格检查
体温：37.5℃ 脉搏：95次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80 mmHg
一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线8.0cm。
听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。
触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下
右（cm）
肋间
左（cm）
2.5
Ⅱ
2.5
3.5
Ⅲ
4.0
4.5
Ⅳ
6.0

Ⅴ
8.0
注：左锁中线与前正中线距离约8.5cm。
听诊：心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。
大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分，无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。
腹部：
视诊：腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。
触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。
神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。
专科检查无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾），左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音。
辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。（2007年5月10日XX医院） 胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。（2007年5月10日 XX医院）
病历小结
XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

临床确定诊断： 临床初步诊断：
左肺下叶脓肿 左肺下叶肺脓肿
冠心病 冠心病

主治医师：范XX 住院医师：吴XX
2007年5月19日 2007年5月17日
修正诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期

主治医师：王XX
2007年5月22日
2007年5月17日 14：00 首次病程记录
XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分 血压130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
病历特点：1、中年男性，平素吸烟。2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。
临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿 冠心病
诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。
2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。
3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。
鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。
2，肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。
3，肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。
诊疗计划：
1、 血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。
2、 可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。同时甲硝唑0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。
3、 应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。
4、 待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。
吴XX
2007年5月18日
化验回报：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%. 血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。痰培养尚未出结果。
吴XX
2007年5月19日 8：30 XXX主治医查房记录
汇报病史：XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无乏力、盗汗，应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分血压130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。病情分析：鉴于目前体温稍高，白细胞高，核左移，左肺水泡音。鉴于偏心空洞，待炎症控制后可行纤维支气管镜检查。
范XX/吴XX
2007年5月20日 XXX主任医师查房记录
汇报病史：XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康无认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。 诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。病情分析：痰培养与药敏回报对克林霉素敏感，可加大剂量1.8g/天。痰量减少，体温基本正常，说明药物反应尚好，鉴于偏心空洞，可行纤维支气管镜检查，以防肺癌可能。必要时请胸外科会诊。
刘XX/吴XX
2007年5月21日
纤维支气管镜检查：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。请胸外科会诊是否为手术适应征。
吴XX

2007年5月21日会诊记录
患者姓名
XXX
性别
男
年龄
50岁
床号
X-X
诊 断
左肺下叶肺癌
邀请科室
胸外科
病情摘要：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体左下胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音有水泡音。胸部CT：左肺下叶背段见一高密度阴影，内有空洞。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查：左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

病情分析：入院后经消炎，化痰治疗后鉴于胸部CT的空洞为偏心性。纤维支气管镜检查为鳞状上皮癌。考虑病变应为3X3cm2，纵隔淋巴结不大，诊断明确。

会诊目的及要求：请胸外科会诊，是否为手术适应证。

申请医师：XXX 2007年5月21日
会诊意见：胸外科会诊
复习病史。
查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。
胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。
纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
印像诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。
意见：转入胸外科，可考虑手术治疗。

会诊医师：XXX 2007年5月21日
2007年5月21日 15：00
今日胸外科XXX主治医师会诊，诊断为左肺下叶肺癌Ⅱ期。建议转胸外科手术治疗。征求患者意见，患者同意明日转胸外科进一步治疗。
XXX
2007年5月22日8：00 转出记录
姓名:XXX 年龄：50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入院。
入院时情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病
诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。
目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
目前诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期，冠心病
转科目的及注意事项：转入胸外科，手术治疗。病人已同意转科治疗。
吴XX
2007年5月22日8：30 转入记录
姓名：XXX 年龄：50岁 因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。
入院情况：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%。血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。
入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病 诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。
目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
目前诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。
转入诊疗计划：1、完善术前检查，肝功、肾功、凝血系列、血型、输血常规、心脏彩超、肺通气功能检查、头部CT、肝脏及肾上腺彩超、骨ECT等。
2、术前检查齐备后，科内术前讨论，制定手术方案。
3、备同型红细胞2单位，血浆200ml。
4、向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签定手术同意书。
赵X
2007年5月22日 王XX主治医师查房记录
病史及体征：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，血压125/78 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左下后胸部语颤增强，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。
临床确定诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。
诊断依据：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。无发热盗汗。
2、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
诊疗计划：1、完善各项术前检查，术前准备，头部CT，全身骨ECT、腹部彩超明确是否有远处转移，判断手术可能性。
3、限期手术： 如无明显手术禁忌证，应早期手术，拟行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。
王XX/赵X

2007年5月23日 张XX主任医师查房记录
主诉：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。
查体：生命征平稳，双侧锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。
辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。
临床确定诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。
病情分析：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。无发热盗汗。但有消瘦。
2、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。而肺部良性肿瘤多无分叶与毛刺。纤维支气管镜可显示左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。可明确诊断。患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。
诊疗计划：1、术前准备，限期手术。
2、向家属交待病情，根据患者临床表现及辅助检查结果，考虑为“左肺下叶中心型肺癌”，应早期手术。根据个体化施治原则，拟行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”。术后根据病理结果行进一步综合治疗。
张XX/赵X
2007年5月24日 术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
术前诊断：左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。
手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。
拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。
拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。
术前术者看病人：患者一般状态良好，诊断确切，符合手术指征，手术方式和麻醉方式适合。
术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。
• 2、术区备皮：左腋下与前胸。
• 3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。
• 4、头孢霉素试敏阴性。
• 5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。
术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：
1、 麻醉意外由麻醉科医师交待。
2、 肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。
3、 支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。
4、 肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。
5、 出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。
王XX
2007年5月24日 术前讨论记录
时间：2007年5月24日14:00
地点：胸外科医生办公室
参加人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师。
XXX医师汇报：患者XXX男性 50岁2007年5月17日因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。手术方案：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。2、术区备皮：左腋下与前胸。3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢霉素试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。
XXX主治医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。手术指征：肺CT显示左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。患者身体情况良好，肺部感染控制较理想，各种化验检查结果均无异常。术后需继续控制肺感染，并给予化痰药物治疗。
XXX副主任医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期，符合手术指征。患者有长期吸烟史，且入院时咳脓痰，肺感染较重，经充分抗炎，化痰治疗后，血常规正常，脓痰减少，肺部炎症控制较好。患者肺通气功能各项指标均在正常范围内，但术后仍需给予化痰，平喘，抗炎治疗，并嘱患者术前进行呼吸功能及膨肺锻练，术后持续吸氧，主动咳嗽，尽早下床活动。
XXX主任医师：患者术前诊断因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期，符合手术指征。拟行双腔气管插管内全麻下左肺下叶切除淋巴结清扫术。麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。患者有长期吸烟及肺感染病史，术前应行呼吸功能锻练，术后鼓励咳痰，持续吸氧，给予化痰、平喘药物及雾化吸入，必要时复查痰细菌培养及药物敏感试验，并依此结果调整抗生素应用。患者术前心电示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。说明患者心肌供血情况欠佳。必要时请心内科会诊治疗，术中需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图变化。
记录：赵X
2007年5月24日 医患沟通记录
姓名：XXX 性别：男 年龄：50岁
时间：2007年5月24日
地点： 胸外科医生办公室。
参加人员：王XX主治医师，赵X住院医师，患者家属。
内容：XXX男，50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，应限期手术。术前各项检查结果均在正常范围内，拟于明日行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。术中术后可能发生的情况已向患者及家属交待，患者家属表示同意并愿意承担手术风险，已签字。
王XX
2007年5月25日 麻醉师术前看病人
患者XXX 男 50岁，体重74公斤
术前诊断：左肺下叶肺癌
拟施手术：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。
术前访视病人：复习病史。检查患者：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，血压：125/78 mmHg，ASA分级Ⅱ级。无义齿，颈软，张口度5cm,头后仰不受限，气管居中，Mallaiiapati气管分级Ⅱ级，屏气试验＞30秒心功能Ⅱ级，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。
麻醉师：李XX
2007年5月25日 手术记录
XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX
术前诊断：左肺下叶肺癌 术中诊断：左肺下叶肺癌
手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。
术者：张XX 第一助手：王XX 第二助手：赵X
麻醉方式：气管内双腔插管全麻。
麻醉师：李XX
手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3X3 X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结。证实术前诊断。肺裂完全。切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。切除包括肿物在内的左肺下叶送病理。同时逐一清扫纵隔（包括气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理。确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压30mmHg,支气管残端无漏气。查无活动性出血后，第7肋间腋后线处留置胶管引流一枚。清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。
记录人：张XX
2007年5月25日15：30 术后首次病程记录
XXX 男性 50岁 术前诊断：左肺下叶肺癌。
患者于今日9:00在全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，术中诊断为左肺下叶肺癌。术中完整切除包括肿物在内的左肺下叶，并逐一清扫纵隔、肺门、叶间淋巴结同送病理。支气管残端无漏气，确切止血后留置胶管引流一枚，逐层关胸。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。
处置：1、术后心电、血压、血氧监测12小时，吸氧12小时。2、胸腔闭式引流管、尿管护理，保持通畅。3、化痰、平喘、雾化吸入。4、抗炎、对症治疗。5、急查血常规。
赵X
2007年5月26日 术后第一日 王XX主治医师查房
术后第1日，患者略感切口疼痛，无呼吸困难，咯少量暗红色血性痰，进少量半流食。查体：一般状态良好，体温、心率、血压正常范围，左肺呼吸音良好，未闻及啰音。胸腔闭式引流通畅，引出淡血性液约400ml（12h），水柱波动在3~5cm,无气体溢出。尿管12h引出尿液约800ml。血常规回报：HGB65g/L。
处置：1、输红细胞悬液2单位，血浆200ml。2、抗炎对症治疗。3、保持胸腔闭式引流通畅。4、床头胸片。5、拨除尿管。6、鼓励患者咳嗽咳痰。

王XX/赵X
2007年5月26日13：30分为纠正贫血，患者输注红细胞悬液2单位，血浆200ml，输注10分钟后，患者出现恶心、呕吐，速度减慢后缓解，输血后无不良反应。

2007年5月27日 张XX主任医师查房记录
术后第2天，患者切口疼痛减轻，无发热，稍有咳嗽咳痰，饮食睡眠尚可。一般状态良好，生命体征平稳，心脏未见异常，左肺可闻及散在痰鸣音。胸腔闭式引流通畅，引出淡血性液约200ml。切口敷料完整，无异常渗出。术后床头胸片示左肺上叶复张良好，双肺无斑片影，左侧胸腔无积气积液。
病情分析：患者手术中顺利完成左肺下叶切除，淋巴结清扫比较彻底。术后引流量不多，肺膨胀尚好，但病人为吸烟者，排痰为重要问题，术前心电图有一定的变化，应注意观察。
处置：1、复查血常规，抗炎对症治疗。2、雾化吸入。3、鼓励下床活动，体位排痰。
张XX/赵X
2007年5月28日术后第3天患者咳嗽，痰不能咳出，无发热，无胸闷气短等不适主诉。血液分析回报血红蛋白115g/L。饮食睡眠良好。一般状态佳，双肺呼吸音良好。胸腔闭式引流管通畅，淡黄澄清引流液100ml。切口无红肿及异常渗出。
处置：1、继续化痰治疗。2、切口检创，更换敷料。3、观察引流性质及量的变化。
赵X
2007年5月28日 麻醉师术后随访病人
术后连续三天访视，意识清，生命体征平稳，无声音嘶哑，无咽喉肿痛，无牙齿脱落，无恶心呕吐，无躁动谵妄。术后镇痛良好。
李XX
2007年5月30日 王XX主治医师查房记录
术后第5天，患者无胸闷、气短等不适主诉。饮食睡眠良好。生命征平稳，一般状态佳，双肺呼吸音良好。胸腔闭式引流管通畅，波动良好，淡黄澄清引流液30ml/天。切口无红肿及异常渗出，愈合良好。复查术后胸片回报，双肺野清晰，左膈抬高，双肋膈角锐利，无积气与积液。处置：1、继续目前治疗方案。2、拔除胸腔引流管。
王XX/赵X

2007年6月1日14:00 （补记） 抢救记录
患者于13:00咳嗽，痰不能咳出，憋闷。给予吸氧，雾化吸入。患者呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢20~30次/分，血压测不清，脉搏微弱。立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因100mg.iv、肾上腺素1mg.iv、阿托品1mg.iv，持续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。心电示波无心律恢复，应用洛贝林3mg.iv间羟胺0.375g.iv，后行利多卡因100mg、肾上腺素1mg、阿托品1mg心内注射，持续心脏按压，心电示波显示仍为直线，呼吸心跳停止。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡，停止抢救。
参加抢救人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、李XX护士长、何XX主管护师、关XX护师。
记录：赵X
2007年6月1日 死亡记录

姓名：XXX 入院日期：2007年5月17日
性别：男 死亡时间：2007年6月1日13:30
年龄：50岁 住院天数：14天
入院情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
入院诊断：左肺下叶肺脓肿 冠心病
诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查病理回报为鳞癌。完善术前检查并经系统术前准备后于2007年5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利，术后恢复尚好，但患者为吸烟者，术后痰液多且咳嗽无力。患者于2007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，血压测不清。立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因、肾上腺素、阿托品，持续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。应用洛贝林间羟胺，后行利多卡因、肾上腺、阿托品心内注射，持续心脏按压，呼吸心跳停止。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡。参加抢救医护人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、李XX护士长、何XX主管护师、关XX护师。
死亡原因：1、肺感染
2、呼吸、循环衰竭
死亡诊断：1、左肺下叶肺癌
2、肺感染
3、呼吸、循环衰竭
赵X
死亡病例讨论记录
讨论日期：2007年6月2日 14:00
讨论地点：胸外科医生办公室
主持人：张XX主任医师
参加人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、何XX住院医师、关XX住院医师及进修医师、实习医师多名。
讨论意见：
赵X住院医师（报告病例）：患者XXX 男性 50岁。因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，转入胸外科后，完善术前检查并经系统术前准备后于2007年5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过