甲亢预后评价.doc

一、 甲亢预后评价（参考）：
1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；
2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高；
3、FT3/FT4比值＞1/3复发的可能性增大；
4、有家族史的病人，复发的可能性增大；
5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一）
对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效
需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。
二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：
1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；
2、每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；
3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）
4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病

撤停方法参考：
先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素
三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药
临床经验：
降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物
三 初诊糖尿病患者治疗的选择：
1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考虑合并感染的可能大；
2、初诊病人
HBA1c＜7%------单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c↓1%）
HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%)
HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%)
HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓＞5%)
3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准
胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗
瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗
四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变（三处皮肤明显发黑）
1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑
2、掌纹、乳晕明显发黑
3、手术瘢痕明显发黑
五、甲亢用药前提
1、两次T3、T4↑，TSH↓，（防止检验失误）；
2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）；
3、当前的白细胞水平；
4、肝功能指标。
初诊糖尿病患者治疗的选择：
1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键.
2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能
3、有学者建议HBA1c＞7.5%就用胰岛素.
4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋.
抗甲状腺药物引起WBC减少时：
WBC<3500,考虑用升白药
WBC<3000,考虑停药
使用抗甲状腺药物时,肝功异常需考虑
若用药前肝功异常,保肝药+抗甲状腺药物
若用药前肝功正常,用药后肝功异常,停药

常用糖尿病病人三大营养素比例表
CHO PRO FAT
轻症 60 16 24
血、尿糖高 55 18 27
合并TC高 60 18 22
合并TG高 50 20 30
合并肾功不全 66 8 26
合并高血压病 56 26 18
合并多并发症 58 24 18
1、糖尿病小儿每日需要的热量摄入采用公式(三岁以上)
1000千卡+年龄×70～100千卡

2、运动时合适心率=170-年龄

3、骨质疏松治疗：
◇补改
◇补充维生素D
◇降钙素应用
◇二膦酸盐
◇雌激素
◇雌激素受体调节剂----盐酸雷洛昔芬（易维特）
◇甲状旁腺素片段1-34
◇联合用药
◇适当运动
糖尿病用药汇总
一、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：
作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加以重视：
1、贫血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）
2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）
3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；
4、水肿的患者应谨慎使用。

二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用吸收率7%-8%）；
5、TZD类
6、双胍类不能使用

三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；
5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。

四、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。
有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：
1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计
全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2
如果保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3

2、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）
一般剂量都≥8u，

3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，
首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；
其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。

4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；

5、予混胰岛素使用前一定要混匀

6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧）

7、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。
亚临床甲亢治疗原则：
1. TSH小于0.1uIU/ml
特别是合并心房颤动、骨质疏松者，
予小剂量抗甲状腺药物（常规剂量的1/3-1/2）治疗，
纠正至正常后，维持时间与临床甲亢相同；
2. 若有明显的甲状腺肿和眼病，可针对情况依病的轻重相应处理，
3. 若无甲亢特殊临床表现，定期复查甲功即可。
亚临床甲减治疗原则：
1. 一般不需治疗
2. L-T4替代对肿大有效，但停药后复发；
3. 每年5％发生临床甲减，未发生甲减前L-T4替代不能预防其发生。
4. TSH大于10uIU/ml
特别合并高脂血症、心脏病如心包积液时，
予L-T4替代至TSH正常，维持。
5. TSH升高合并甲状腺自身抗体阳性者应每3－6月复查甲功一次，
亦可预防性服用L-T4，
6. 单纯TSH升高则不必替代。
影响老年人L-T4替代剂量的因素：

生理：老年人甲状腺激素清除、产生均低－L-T4替代剂量减少
胃肠功能不好、吸收障碍－－－－－L-T4替代剂量增加

病理：甲减程度
原因（桥本氏病或甲状腺术后）
有合并症
其他药物影响
TSH达标值
社会经济效益

影响L-T4替代剂量的药物：
胃肠树脂、胆胺、铁剂、钙剂影响L-T4吸收
抗癫痫药使T4代谢加快
女性雌二醇增加TBG
雄激素减少TBG
胺碘酮减少T4向T3转化
妊娠时一定要治疗！
妊娠时TSH水平维持于0.5－2mU/L，而非正常范围

1、高血压的病人若有“儿茶酚氨三主症”表现，即发作高血压时同时有头痛、冷汗和心悸者，必须考虑嗜铬细胞瘤
2、以消瘦和腹泻、大便次数增多为突出表现者，除考虑其他因素外，切记了解有无甲亢的存在。
3、以颈部肿大和/或疼痛、全身不适起病者，病因之一是亚急性甲状腺炎，该病的最大检验特点(1)有“分离现象”，即FT3、FT4高、甲状腺吸碘率低(2)
ESR明显增快，多>40mm/h。
4、青少年高血压伴有性发育异常者，注意先天性肾上腺皮质增生症
5、有反复自发性骨折、多发性结石、高钙血症者，测定甲状旁腺素和做甲状旁腺B超，了解有无甲旁亢