脊髓损伤的康复.doc

- 7 -脊髓损伤的康复治疗一、概述v 脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）是由于损伤和/或疾病等因素引起的脊髓结构及其功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变。常见的病因有交通事故、高处坠落、运动创伤等。另外，尚有自然灾害、炎症、变性、肿瘤、血管病变以及发育性因素等。 v 由于该病的致残性严重，有不同程度的截瘫或四肢瘫，在美国年发病率约为3032人/百万，另有20人/百万在入院前死亡，在我国8090年代，北京约67人/百万，且有日趋增加趋势。 v 脊髓损伤患者大多是青壮年，正处在年富力强之时，伤病的困扰给自身和家庭造成残酷的打击，随之而来给家庭和社会带来沉重的负担。为此世界各地投入了大量的人力、物力和财力，从基础研究到临床急救，从早期康复到恢复期康复，开展了大量的工作，以期尽可能地改善患者日常生活活动能力，尽早地回归社会。 二、诊断要点v 1、有明确的头颈部过度屈伸的外伤史，或高处坠落、脊柱直接外伤史。v 2、颈部或腰部活动受限，局限性棘突压痛、畸形。v 3、有不同程度的颈、胸、腰神经根或脊髓损伤的表现。v 4、 X检查可有椎体骨折或脱位。v 5、CT 和MRI检查发现脊髓受损情况。三、早期处理v 1、脊髓休克的处理：脱水治疗、激素治疗。v 2、解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性：颅骨牵引、手术减压、内固定。v 3、高压氧治疗：最好在六小时内进行。减少脊髓出血、水肿、缺氧。四、常见并发症的预防及处理（一）防治压疮v 1、常翻身、定时按摩。v 2、在压迫部位防治防压疮气垫。v 3、保持床单的清洁干燥。v 4、加强营养。v 5、紫外线照射及超短波治疗。v 6、抗感染及皮瓣移植。（二）防治深静脉血栓形成及肺栓塞。v 1、患肢被动活动。v 2、口服抗凝药（华法林、阿司匹林）。v 3、溶栓治疗。v 4、针灸、推拿治疗（三）自主神经亢进v 1、表现：多发生于第6胸椎平面以上的脊髓损伤患者，是一种血管反射，可源于任何一个高位损伤时低于损伤平面的器官。表现为突然大量出汗，面色潮红，脉搏缓慢，血压升高和头痛（300160mmHg）。注：若不立即处理，即会发生脑血管意外、癫痫，甚至死亡v 2、紧急处理：v （1）直立位，使静脉血库于足或内脏，降低心输出量，血压自动下降。v （2）药物控制血压，用直立位不能控制血压者应静脉滴注硝普钠或肌内注射肼屈嗪1020毫克。v （3）消除诱因，有无泌尿系统感染结石，尿管是否通畅，直肠内有无大量或嵌顿的便块。（四）防治泌尿系感染v 1、间歇性导尿。v 2、定期尿道冲洗（1：1000呋喃西林、1：5000高锰酸钾、5%碳酸氢钠）。v 3、定期更换导尿管（1周或10天）。v 4、鼓励大量饮水。v 5、口服维生素C以酸化尿液。v 6、静脉滴注敏感抗生素。五、康复评定（一）损伤水平判定 由于脊髓节段与脊椎节段在解剖位置上下不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定，代表脊髓各节段肌肉及该节段功能保留时的活动功能恢复的预计见下表1表1 脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后损伤水平代表肌肉 运动功能移动功能生活自理能力感觉平面C1-C3胸锁乳突肌颈屈曲、旋转 电动轮椅若干呼吸器，完全依赖颈部 C4膈肌呼吸同上完全依赖肩锁关节斜方肌肩胛上提C5三角肌肩屈曲外展轮椅驱动大部分依赖肘前外侧肱二头肌肘屈 C6胸大肌肩内收前屈轮椅实用中度依赖拇指桡侧腕伸肌腕背伸 C7肱三头肌肘伸轮椅实用轮椅上基本自理 中指桡侧腕屈肌腕掌屈床、轮椅转移C8-T1屈指肌手指屈轮椅实用同上小指手内部肌手指灵活运动驾驶汽车 T6上部肋间肌上体稳定轮椅实用基本自理第6肋间上部背肌带支具扶拐步行 T12腹肌操纵骨盆轮椅实用同上腹股沟上缘胸部背肌带支具扶拐步行上下阶梯 L2髂腰肌屈髋同上自理股前中部 L3股四头肌伸膝不用轮椅同上膝上内侧带短腿支架步行 L4胫前肌踝背伸同上同上内踝 L5拇长伸肌伸趾同上同上足背 S1腓肠肌踝 屈正常步行同上 足跟外侧 比目鱼肌v 注意： v 由于邻近节段对同一肌肉的重叠支配，如果一节段支配的代表肌肉肌力为3级，其下一节段代表肌肉肌力为0，而上一节段的代表肌肉肌力基本正常，则可判定损伤平面在该节段。v 损伤后早期进行手法肌力检查以确定损伤平面时，常可因患者身体虚弱、疼痛、不能合作等因素使检查结果失准。为此近来有人对大脑皮质运动区适当部位进行磁电刺激（magnetoelectric stimulation）,同时观察靶肌肉的运动或肌电活动，视运动通路的完整与否，借以较精确地判定损伤平面。由于两侧损伤平面也可能不一致，有时须左右分别记录。运动与感觉水平也可能不一致，一般以运动平面为主作记录。 （二） 损伤程度判定 在神经损伤平面以下，包括骶段保留部分运动与感觉功能时，可判定为不完全损伤。近来一般主张以会阴部感觉和肛指检查时肛门外括约肌是随意收缩功能为判定标准，存在时为不完全损伤，丧失时为完全性损伤。检查须在脊髓休克期度过以后进行。完全性损伤病例在最低的正常平面以下，运动与感觉功能部分保留的节段，即为部分保全区（ZPP）。美国脊髓损伤学会（America Spinal cord Injury Association，ASIA）提出的损伤程度分级见表2，3。其中A级和B级也合称运动完全性损伤表3 ASIA损伤程度分级级别指 标A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能保留 B 不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D 不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E 正常感觉或运动功能正常（三）肌张力评定 v 下肢肌张力增高及肌痉挛对行走功能有明显影响，故下肢功能评定应对肌张力及肌痉挛状态的评定。v 一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评价。常用的评价方法有神经科分级及SCI科分级，后者即Ashworth分级，SCI患者中应用较广。其他还有按自发性肌痉挛发作频度分级的Penn分级法及按踝阵挛持续时间分级的Clonus分级法等（表4）。表4 肌张力分级评定分级 神经科分级SCI分级Penn分级Clonus分级0肌张力降低无肌张力增高无肌张力增高无踝阵挛1肌张力正常轻度增高，被动活动时有一过性停顿肢体受刺激时出现轻度肌张力增高踝阵挛持续14s2稍高，肢体活动未受限较明显增高，活动未受限偶有肌痉挛1次/h踝阵挛持续59s3肌张力高、活动受限较明显增高，被动活动困难经常痉挛1次/h踝阵挛持续1014s4肌肉僵硬，被动活动困难或不能肢体僵硬，被动活动不能频繁痉挛10次/h踝阵挛持续15s（四）综合能力的评定v Frankel功能分级法根据肌肉功能、感觉功能和功能性活动能力进行综合分级评定（表5）。表5 SCI的Frankel功能分级分级标 准A完全性瘫痪B运动功能完全丧失，部分感觉保留C能运动但无使用价值D能运动，但无使用价值（如行走）E完全恢复六、疗效评定标准v 1.完全性颈脊髓损伤的评价标准 v 由于下肢完全截瘫，只能根据上肢功能情况作为功能恢复的判定标准，并且主要依据C3、C4以下脊髓神经根支配之肌肉功能来评定，标准如下。v A级 仅能屈肘，腕指功能丧失，手无感觉。v B级 可屈肘及伸腕，肌力3级以上，手指无活动。v C级 可屈肘，伸腕及屈腕或屈指。v D级 可屈伸肘，屈伸腕；屈伸手指，无手内在肌活动。v E级 肘腕手指的屈肌及伸肌及手内在肌活动均存在，肌力接近正常，全手有感觉。v 2.颈胸腰等不同平面的脊髓或马尾损伤下肢截瘫者恢复标准。v A级 损伤平面以下，肌肉运动完全丧失，大小便失控。v B级 微小恢复；损伤平面以下，个别肌肉恢复12级，无功能意义。v C级 部分恢复；损伤平面以下股四头肌，股内侧肌运动恢复，但肌力3级以上。v D级 大部分恢复；瘫痪的肌肉大部分恢复，肌力在3级以上，可以站立，不用拐或用拐行走。v E级 基本或完全恢复；损伤平面以下感觉恢复，所有瘫痪肌肉均恢复，大小便完全自主控制，但肌力不及正常及存在病理反射。v 以能否行走为标准，A,B级为无用恢复；C,D级为用恢复。一、脊髓损伤的早期康复治疗 v 早期康复是指损伤开始到脊柱可负重为止，其基本目的就是骨折复位，稳定病情，恢复或至少保持现有的神经功能。 v 成功有效的康复治疗必须尽早进行以降低并发症的发生率。脊髓损伤后要及时监测病人的气管是否通畅，维持呼吸和循环功能，同时一定要注意损伤平面。对于合并有意识障碍的患者有时诊断很困难，但必须要考虑到颅脑损伤和脊髓损伤的可能性。正确、及时的转移患者，往往决定预后的好坏。 v 在骨折保守治疗和外科治疗的优缺点这一问题上尚存争议。内科保守治疗的基础是骨折复位并卧床休息，直到病人在有或无外界固定装置的帮助下可自行活动。v 多数患者骨折复位及愈合需要10周左右时间，长时间的卧床会产生许多不良的生理和心理问题。颈部损伤可以使用颈部牵引治疗，但牵引本身就有一定的危险性，过度牵引会导致骨折移位和感染。 v 而外科治疗是采取复位、固定术，提倡病人早期下床活动，利于尽早开展护理工作，尽快达到全面康复的目标。 v 不论采用内科保守治疗还是外科手术治疗，脊髓神经损伤的康复程度是近似的。总之，无论是采取延长卧床时间的内科治疗，抑或是有一定风险的外科治疗，必须从尽量减少不良并发症的角度，权衡两种治疗方案的利弊，选择比较适合病人情况的治疗措施。 （一）正确体位v 患者在卧位下首先要保持正确体位，这样对骨折部位的正常排列有助，同时对于预防褥疮、关节挛缩及痉挛的发生都是至关重要的。 v 仰卧位时四肢瘫患者肩下垫的枕头要足够高，这样两肩不致于后缩，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指处于微屈；髋关节伸直，踝关节背屈。v 侧卧位时双肩向前，肘关节屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下侧髋关节、膝关节置伸展位，上侧髋、膝关节屈曲放在枕头上要与下侧下肢隔开，踝关节呈自然背屈状。 （二）呼吸系统练习v 呼吸肌主要由膈肌、肋间肌和腹肌等组成，膈肌的支配神经主要为C4，肋间肌的神经支配为T1T7，腹肌的支配神经为T6T12。 v 脊髓损伤后，其受损平面以下的相关呼吸肌麻痹，造成胸廓活动能力降低，在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染。因此，每天进行23次以上的呼吸和排痰训练尤其重要。 （三）被动运动v 不同部位的损伤，被动运动的范围应有全面的考虑。 v 依据损伤平面及患者相应的临床表现，每天进行12次的被动运动至关重要，常规的指导原则为每个关节活动35分钟，动作宜轻柔，缓慢而有节奏感，强调在无痛或少痛范围内。 （四）康复护理v 对于脊柱不稳定患者，伤后24小时内宜选用动力床，而对脊柱稳定者，可使用减压床或皮垫床等。 v 再三强调每2小时翻身一次，防止发生不应有的褥疮，同时要求翻身时应沿身体轴线翻滚以防脊柱的扭转造成不应有的损伤。 （五）个人卫生v 采用中性肥皂，注意大小便后以及会阴的清洁护理，避免局部潮湿，尽可能减少褥疮发生的可能性。 （六）药物治疗v 脊髓损伤的病理过程中，原发性损害常常是不可逆的，而继发性损害被认为可以预防或者阻止的。 v 为此，经过大量的动物实验和临床研究，目前被国内外专家认可的药物主要是甲基强的松龙（MP）和神经节苷脂(GM1)，但MP应用时间的选择宜在8小时以内，否则不仅疗效欠佳，而且并发症往往增加。GM1对正常神经元的发育和分化起重要作用，脊髓损伤72小时内给予GM1 100mg，持续用药18天32天，有助于脊髓神经功能的恢复。此外，4-氨基吡啶（4-PD）作为一种可能用于SCI慢性期的治疗药物正在进行临床疗效评估。 二、脊髓损伤恢复期的康复治疗 （一）肌力训练v 肌力训练的目标就是要使肌力达到3级以上，恢复其实用功能，主要针对背阔肌，上肢肌群和躯干肌的训练。 1背阔肌的训练 利用重物滑轮系统进行训练，让患者坐在轮椅上，将手举起高度和肩持平，伸肘向下拉动把手。 2上肢肌群训练 常采用拉力器和哑铃等进行抗阻练习。 3躯干肌的训练 腰背肌训练时，患者常取俯卧位，治疗师双手置于患者两侧肩部，嘱患者伸展躯干，同时加以抵抗。腹肌训练时，患者取仰卧位，固定一侧骨盆，嘱患者向对侧旋转。 （二）肌肉牵张训练v 肌肉牵拉训练是SCI治疗过程中必须始终进行的项目，可以改善关节功能，利于步态训练，还可以降低肌张力；主要包括腘绳肌、内收肌和跟腱的牵张。 （三）功能性训练v 坐位平衡、坐位下支撑身体、坐位下身体转移、体位变换等动作是日常生活活动的基础，患者应在治疗师的正确指导下尽早掌握这些内容，安全有效的进行训练。 （四）转移训练v 转移训练分帮助转移和独立转移两种，前者可由两人或一人帮助，后者则是训练的目标，包括水平转移、垂直转移等。 （五）站立及步态训练v 脊髓损伤患者要尽早进行站立床训练，倾斜的角度宜每天增加，从平卧位到直立位约需1周时间来适应，站立的时间一般从半小时到2小时不等。 v 早期用站立床的优点很多，如预防体位性低血压，防止下肢关节的挛缩，防止骨质疏松和骨折的发生，刺激内脏功能改善大小便功能，防止泌尿系和呼吸系统感染等。适用于C5T12损伤的患者。 v 步态训练首先要掌握平行杠内的步行技巧，具体包括摆至步训练、摆过步训练和四点步态训练；随后根据患者情况，可进行持拐杖步行训练，方法大体与平行杠内相同，但要求患者平衡和协调性更高，以免发生意外。 v 上下楼梯训练要有较好的腹肌力量，同时注意保护患者。v 近年来，减重步行训练系统应用于脊髓损伤患者，取得较好的疗效，据Wernig报道，75%不能行走的慢性患者在不需要别人的帮助下，能够再次获得行走能力。（六）轮椅训练v 上肢力量及耐力是使用轮椅的良好前提，技术上包括前后轮操纵、左右转向、进退操纵、前轮跷起驱动以及旋转练习，上下楼梯训练等。 （七）作业疗法v 主要应用于颈髓损伤的患者，旨在促进上肢功能的恢复。 （八）功能性电刺激（FES）v FES可促使不能活动的肢体产生功能性活动，能够有效的预防深静脉血栓，促进手的抓握功能和下肢的行走能力。 （九）物理治疗v 运用超短波、紫外线、离子导入等方法可以减轻损伤部位的炎性反应，改善神经功能；运用低频电刺激疗法可改善松弛性瘫痪。 （十）心理治疗v 脊髓损伤后患者会产生一系列的心理社会问题，如家庭和患者对残疾的认识和接受程度、患者易抑郁甚至自杀、婚姻问题、生活问题等。 v 因此，我们康复工作者在治疗过程中和心理咨询时，应针对患者及家庭的状况和社会环境，采取合理有效的康复策略，比如建立良好的医患关系、把握介绍病情的时机、明确康复训练的价值和意义、重建患者的价值观、教会患者调适心理等。 三、脊髓损伤常见并发症的康复治疗 （一）泌尿系统并发症1尿路感染 v 由于排尿困难和导尿管的留置常造成逆行性感染，而患者感觉障碍，又导致患者尿路刺激症状不明显。因此，密切观察尿液颜色，定期检查尿常规、尿培养和血常规，是临床上必须强调的。 v 一般来说，没有全身症状不使用药物治疗，适时的冲洗膀胱，配合理疗如超短波、紫外线疗法等。而无症状性菌尿阳性者（如每高倍镜视野下白细胞数810个以上，同时细菌数大于10000）也不少见，此时需要积极治疗，选择适当抗生素35天即可。另外，应注意外阴部的清洗，若怀疑有膀胱出口梗阻、输尿管返流等感染的危险因素，要及时处理。2泌尿系统结石v 男性患者比例高于女性，膀胱结石多见于脊髓损伤最初3个月，据统计8年之内大约有36%的患者可发生膀胱结石，其中27%为留置尿管者。此外，泌尿系感染和神经完全性损伤也是结石形成的危险因素。 v 防治方法是多饮水、适当进行体力活动，必要时采用药物排石或者超声波体外碎石、手术等措施。 （二）疼痛v 脊髓损伤后的中枢性疼痛，是脊髓损伤患者主观上感到的发生于损伤平面以下皮肤痛觉已丧失或大部分丧失区域的以自发性疼痛为主诉的难治性疼痛,文献报道发生率在11% 94%。 v 疼痛严重影响患者进行康复治疗及生活质量。其多发于伤后几个月至几年，疼痛部位不确定，疼痛性质、程度多样化，发作时间不规律。 v 康复治疗在预防感染、褥疮、痉挛、情绪变化等诱因同时，常采用的方法有：(1)药物治疗，常用非甾体类消炎止痛药和三环类抗抑郁药，麻醉类仅在很严重时使用。(2)运动和理疗。(3)心理治疗，如放松术、暗示术、气功等。(4)针灸、针刺。(5)手术治疗，包括交感神经切除术、神经干切断术等。 （三）肌痉挛v 一般在伤后36周开始发生，612个月左右达高峰。主要表现为肢体运动时肌张力增加，病理反射阳性。 v 康复治疗的方法有：v 1去除诱发因素，如感染、压疮、结石等。v 2肌肉牵张运动和放松疗法。v 3物理治疗 冷疗法、温热疗法、冷热交替疗法、电刺激等。4药物治疗 口服药常采用肌肉松弛剂、镇静剂、抗痉挛药，如巴氯芬、安定、鲁南贝特、妙纳、氯丙嗪等。局部注射用药有无水酒精、碳酸、肉毒毒素等。 5手术治疗 当上述方法无效时，可考虑手术治疗。 （四）异位骨化v 异位骨化是指在正常情况下没有骨组织的软组织内形成新生骨，最早出现于伤后3周，最晚可达伤后12周。 v 早期表现有关节周围疼痛、发烧、红肿，逐渐出现关节活动受限，明确诊断主要依靠X线片，三相核素骨扫描是早期检测异位骨化的最敏感指标，并可以判断病变的活动性和成熟度。 v 异位骨化治疗比较困难，目前公认的预防其形成的最有效药物是非甾体类消炎药，而依地酸二钠仅可延缓异位骨化的进展，却无法阻止最终的病理过程。 v 对于已经形成异位骨化的患者是否进行物理治疗，尚无一致看法。一方面通过被动练习，可以改善关节功能；另一方面，被动运动又可加剧异位骨化的发展。因此在进行关节被动活动时动作宜轻柔，不可采用暴力，以免损伤肌肉和关节。 （五）其他v 还有如心血管问题，体温调节障碍，性功能障碍以及患者老龄化等并发症。 康复0081