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全面认识心绞痛
心绞痛是冠心病的一个主要临床表现。虽然冠心病的诊断不是一件十分容易的事情，有时要借助一些现代先进医疗技术，但是通过一些现象往往能自己测知是否患有心绞痛。
1、部位。大都在胸骨后或胸部的心前区。也可出现于上腹部至咽部之间的任何部位。
2、范围。疼痛的范围往往是一片，患者可用于比划出一个大概部位而不能指出确切部位，凡是能指出确切疼痛点的常不是心绞痛。
3、疼痛的性质。老年人的心绞痛常以钝痛和灼痛为多见，疼痛程度不如年轻人剧烈。有时老年人的心绞痛不是一种疼痛感觉，而是一种难以描述的不舒适感觉。凡是疼痛为针刺样、刀割样者，往往不是真正的心绞痛，而可能来自其它脏器的疼痛。
4、疼痛放射。心绞痛时往往不仅仅是胸部疼痛，还常常放射到肩、上肢、颈或脊。以放射到左肩或左上肢，由前臂内侧直达小指与无名指这一范围较多见。
5、疼痛起始。心绞痛是由暂时的缺血与缺氧缓慢开始的，起初疼痛较轻，经数分钟后达到高峰。如一开始就是剧痛，以后逐渐减轻，往往不是心绞痛。
6、疼痛持续的时间。典型心绞痛的时间常为3~5分钟左右，很少超过10～15分钟。只有少数变异型心绞痛及心肌梗塞前心绞痛时间较长。疼痛有如闪电样一瞬即逝者往往不是心绞痛。
7、疼痛发作的间歇时间。因不同患者而有很大区别，有数月甚至1年内仅发作l~2次者，也有1天甚至1小时内发作数次者。
8、疼痛的诱因。心绞痛患者多为40岁以上的男性。传统观点认为，劳累、情绪激动、饮食、受凉、阴雨天气为其诱因。但老年人发作心绞痛的诱因常不明确。
9、疼痛缓解。由体力活动引起心绞痛者，在停止活动后，数秒钟内疼痛消失，这是一个很典型的表现。心绞痛较重的发作，可使用硝酸甘油。观察疼痛缓解的特点，可帮助诊断心绞痛。
10、体位对疼痛的影响。心绞痛患者发作时往往不愿平躺，而宁愿站着或坐着。因为平躺后，下肢血液回心量增多，心脏负担增加，而使心绞痛变得更加严重。
心绞痛需与哪些疾病鉴别
（一）心脏神经官能症
本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。
（二）急性心肌梗塞
本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。
（三）X综合征（syndrome X）
本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，麦角新碱试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好，则与冠心病心绞痛不同。
（四）其他疾病引起的心绞痛
包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。
　　（五）肋间神经痛
本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。
此外，不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别
心绞痛如何确诊
据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的病人可考虑作负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助。冠状动脉血管镜检查也可考虑。
在我国，病人心绞痛发作时的表现常不典型，因此在判断胸部不适感或疼痛是否心绞痛时，需谨慎从事。近年国外学者也强调心绞痛是一词不完全代表痛，病人对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉，因而可能否认感觉疼痛。下列几方面有助于临床上判别心绞痛。
（一）性质
心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。其实也并非“绞痛”。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。
（二）部位
疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，然而位于左腋下或左胸下者很少。对于疼痛或不适感分布的范围，病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少。
　　（三）时限
1～15分钟，多数3～5分钟，偶有达30分钟的（中间综合征除外），疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛。
（四）诱发因素
以体力劳累为主，其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走，甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作，暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛，以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化，都可诱发。晨间痛阈低，轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作；上午及下午痛阈提高，则较重的劳力亦可不诱发。在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感，不似心绞痛。体力活动再加情绪活动，则更易诱发。自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。
（五）硝酸甘油的效应
舌下含有硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～2分钟内缓解（也有需5分钟的，要考虑到病人可能对时间的估计不够准确）。对卧位型心绞痛，硝酸甘油可能无效。在评定硝酸甘油的效应时，还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效。
· 　一、发作时心绞痛的治疗方法
　　1.非药物治疗心绞痛： 休息　
　　心绞痛发作时，立刻休息，一般病人在停止活动后，症状即可消除。
　　 心绞痛治疗　
一.药物治疗　　① 硝酸甘油：可用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用，可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上可恢复有效。
　　② 二硝酸异山梨醇（消心痛）：可用5～10mg舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时或用喷雾剂喷入口腔，每次1.25mg，1分钟见效。
　　③ 亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml。
　　二、缓解期心绞痛的治疗方法
　　宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素，调节饮食特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒，调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。使用作用持久的心绞痛治疗药物以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。
　　1硝酸酯制剂
　　① 硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/天，每次5～10mg；服后半小时起作用持续3～5小时单硝酸异山梨醇20mg2次/天。
　　② 四硝酸戊四醇酯：口服3～4次/天每次10～30mg；服后1～1.5小时起作用持续4～5小时。
　　③ 长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂，使硝酸甘油持续而缓慢释放。口服后半小时起，作用持续可达8～12小时。可每8小时服1次，每次2.5mg。
　　2.β-受体阻滞剂　
　　β-受体阻滞剂具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。常用制剂有：
　　① 普萘洛尔（propranolol）3～4次/天每次10mg逐步增加剂量用到100～200mg/天；
　　② 氧烯洛尔（oxprenolol）3次/天每次20～40mg；
　　③ 阿普洛尔（alprenolol）3次/天每次25～50mg；
　　④ 吲哚洛尔（pindolol）3次/天每次5mg逐步增至60mg/天等。
　　3.血小板聚集抑制剂
　　血小板聚集抑制剂可用阿司匹林，每日40mg～50mg，口服。双嘧达莫，每次25mg～50mg，每日3～4次，口服。心绞痛发作频繁者，可用右旋糖酐40，每日250ml，静脉滴注，2～3周为一疗程。有降低血液粘稠度、减少红细胞聚集，改善微循环作用。用药前宜先作皮内过敏试验。
　　4.钙通道阻滞剂　
　　钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用，因而抑制心肌收缩减少心肌氧耗；扩张冠状动脉解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压减轻心脏负荷；降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有：
　　① 维拉帕米80～120mg 3次/天，缓释剂240～480mg 1次/天。不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、血压下降等；
　　② 硝苯地平 10～20mg 3次/天，亦可舌下含用；缓释剂30～80mg 1次/天。不良作用有头痛头晕乏力血压下降心率增快等；
　　③ 地尔硫卓 30～90mg 3次/天，缓释剂90～360mg 1次/天。不良作用有头痛头晕失眠等。
　　5.冠状动脉扩张剂　
　　冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉。目前仍在使用的有：
　　① 吗多明 1～2mg 2～3次/天，不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等；
　　② 胺碘酮 100～200mg 3次/天，也用于治疗快速心律失常。不良反应有胃肠道反应、药疹角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等；
　　③ 氨茶碱100～200mg 3～4次/天；
　　④ 罂粟碱30～60mg3次/天。
　　三、不稳定型心绞痛的治疗方法
　　住院卧床休息，必要时氧气吸入，监测心电图及心肌酶以除外心肌梗塞长效硝酸酯类合并B-阻滞剂或钙拮抗剂；严重者给予硝酸甘油5~10mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉洋注，开始以10ug/min，以后递增。
　　肝素1~2mg/kg加入5%葡萄糖液250~500ml中静脉滴注，或600~800U/h持续静脉滴注，维持PTT为对照的2倍，直至心绞痛缓解后改为肠溶阿斯匹林和/或潘生丁口服。
　　四、中医中药疗法　
　　根据祖国医学辩证论治采用治标和治本两法。治标主要在疼痛期应用以“通”为主，有活血化瘀理气通阳化痰等法；治本一般在缓解期应用以调整阴阳脏腑气血为主，有补阳滋阴补气血调理脏腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等）和“芳香温通”法（常用苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最为常用。此外针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。
　　五、外科手术治疗　
　　主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心肌的血流量。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术。
　　本手术适应于：左冠状动脉主干病变、稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳影响工作和生活、恶化型心绞、变异型心绞痛、中间综合征和梗塞后心绞痛的病人。
　　六、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA　
　　用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位，向球囊内注入造影剂使之扩张。在有指征的病人中可代替外科手术治疗而收到同样的效果。
　　经皮腔内冠状动脉成形术理想的指征为：
　　① 心绞痛病程（＜1年）药物治疗效果不佳病人失健；
　　② 1支冠状动脉病变且病变在近端无钙化或痉挛；
　　③ 有心肌缺血的客观；
　　④ 证据病人有较好的左心室功能和侧支循环。
　　施行本术如不成功，需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术。近年对多支冠状动脉病变心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗，但有左冠状动脉主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右，但术后3～6个月内25%～35%病人再发生狭窄。
　　七其他冠状动脉介入性治疗　
　　由于PTCA有较高的术后再狭窄发生率，近来采用一些其他成形方法如激光冠状动脉成形术、冠状动脉斑块旋切术、冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉内支架安置等，期望降低再狭窄发生率，初步结果显示除后者外其他方法未能使之降低。