黑龙江医药卫生职业学校 护理专业第三章第四节.doc

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第四节 妊娠期孕妇的护理
产前检查时间：从确诊早孕开始：妊娠28周前每4周查1次； 妊娠28周后每2周查1次； 妊娠36周后每周检查1次；凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。
【护理评估】主要通过定期的产前检查来实现
1、健康史：（1）个人资料。（2）月经史及婚育史。（3）既往史及家族史。（4）丈夫健康状况。（5）本次妊娠经过。 （6）推算预产期（EDC）：
首先问明末次月经（LMP）的日期
计算法：公历 月份+9或-3，日期+7 阴历 月份+9或-3，日期+15
估计法：早孕反应出现的时间；早最测得尿妊娠试验阳性时间；孕妇初感胎动的时间；手测尺测子宫底高度，综合判断。
2、身体状况：
（1）一般情况；（2）检查心、肝、脾、肺、肾；（3）乳房检查；（4）Bp:Bp≤140/90mmHg或与基础血压相比≤30/15mmHg，如超过者属病理状态，应警惕有无妊娠期高血压疾病；（5）体重：妊娠晚期，每周体重增加不应≥500g，增加过快，应考虑有无水肿或隐性水肿；（6）产科检查
1）腹部检查：
视诊：观察腹部外形、大小、有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿。
触诊：第一步：了解宫底高度及宫底部为胎儿哪一部分。检查者双手分别置于子宫底部，了解子宫外形，摸清子宫高度，并估计宫底高底与孕周是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处的胎儿部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且开关不规则为胎臀。
第二步：了解胎背及胎肢位于母体腹壁哪一侧。检查者两手分别置于腹部交替轻推，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，高低不平部分是胎儿的肢体。
第三步：了解胎先露是胎头或胎臀，并判断是否固定。检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，并左右推动以确定是否衔接。
第四步：进一步核对第三步，并确定先露部入盆的程度。检查者面向孕妇的足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向轻轻摇晃并往下深压，复核先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆的程度。
听诊：胎心音在孕妇腹壁上胎背部位听诊最清晰，音响似钟表“滴答”声。正常胎心音为120-160次/分，头先露时，胎心音在脐下两侧听取；臀先露胎心音在脐上两侧听取；横位于脐周围听取。
2）骨盆测量
骨盆外测量：
髂棘间径 伸腿仰卧位髂前上棘外缘23-26cm
髂嵴间径 伸腿仰卧位髂嵴外缘25-28cm
骶耻外径 左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎棘突下至耻骨联合
上缘中点18-20cm
出口横径 仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝两坐骨结节内侧缘间距8.5-9.5cm
骨盆内测量：骶耻内径（又称对角径）：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离正常值为12.5-13cm，此值去1.5-2cm即为真结合径。
坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。
3）阴道检查 确诊早孕时，可行双合诊以了解产道，子宫及附件情况。
妊娠早后一个月及临产后，应避免不必要的阴道检查，以免引起感染。
4）肛查 可了解胎先露部，骶骨前面弯曲度，坐内棘，坐骨切迹及骶尾关节活动度。
3.心理社会评估
（1）孕妇对妊娠态度、感受。（2）孕妇有无异常心理反应。（3）孕妇的社会支持系统，家庭功能评价。（4）孕妇寻求健康指导的程度、动力。
【护理措施】
1、心理护理：略
2、加强孕期保健知识教育
（1）合理营养：孕妇膳食要多样化，调配合理全面，以易消化吸收、清淡为宜，避免吃辛辣刺激性食物。
（2）活动、休息：妊娠28周后应适当减轻工作量，避免重体力劳动和夜班，每日保证8-9小时睡眠及1-2小时午休。妊娠中、晚期应多取左侧卧位休息。
（3）衣着与卫生：衣着要宽松舒适，寒暖适宜。避免穿高跟鞋，以免引起身体重心前移，腰椎过度前凸而导致腰背疼痛。勤洗澡、勤换内衣，以淋浴为宜，避免盆浴，以防污水进入阴道造成感染。
（4）症状护理：①早孕反应：出现早孕反应时，应少量多餐，避免油腻或有特殊气味的食物。严重者及时去医院就诊。②水肿及下肢静脉曲张：嘱孕妇注意休息，抬高下肢，避免两腿交叉和过久站位，以促进静脉回流。如下肢明显水肿或经休息后不见消退者，应及时检查。③便秘：嘱孕妇养成每日定时排便的习惯，注意多摄取含水分和纤维素高的食物，适当运动，不可随意使用泻药，以免引起流产或早产。④下肢痉挛：指导孕妇增加钙和维生素D的摄入。注意腿部保暖，避免疲劳。民生下肢肌肉痉挛时，嘱孕妇做腿部背屈动作，并予局部热敷、按摩，直至痉挛消失。⑤腰背痛：指导孕妇保持正确的坐、站、走路的姿势，穿平底鞋，昼避免弯腰工作，定期做产前运动。⑥仰卧位低血压综合征：指导孕妇以左侧卧位休息，避免长时间仰卧位睡眠。一旦发生不必紧张，立即改成左侧卧位，症状可自然消失。⑦生理性贫血：应适当增加含铁丰富的食物，如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、豆类等。如需要补充铁剂时，最好用水果汁送服，因铁在酸性环境中易于吸收。
3、健康指导：
（1）建立围生保健卡：育龄妇女停经40日，应到医院进行检查；确诊后及时到社区地段医院建立围生保健卡。
（2）避免感染，合理用药：服务应避免感染、放射性照射及接触有害毒物，禁忌烟酒及被动吸烟、吸毒。孕期用药要慎重，尤其是妊娠前8周时胚胎组织器官分化、发育的关键时期，更应注意。必须用药时，应在医生指导下选择对胚胎、胎儿无害的药物，家中不宜养猫、狗等宠物，防止弓形虫和病毒感染。
（3）乳房护理：妊娠24周后用温水清洗乳头，除去污垢涂以油脂，以防乳头皲裂。乳头内陷者应尽早经常提起乳头向外牵拉，避免发生吸吮困难。孕28周后进行乳房按摩。
（4）性生活指导：妊娠12周内和28周以后应避免性生活，以免诱发子宫收缩而造成流产、早产、胎盘早剥、胎膜早破及感染。
（5）自我监护：指导孕妇自妊娠28周开始，每日早、中、晚各数1小时胎动数，3小时胎动数相加乘以4，即为12小时的胎动数。如12小时的胎动数在30次或以上，反映胎儿的情况良好。如12小时候内胎动次数累计＜10次，或逐日下降＞50%而不能恢复者，应考虑胎儿有宫内缺氧，需及时采取措施。胎心监测，如胎心率在120-160次/分，提示胎儿情况良好，如胎心率＜120次/分或＞160次/分，提示胎儿缺氧，需立即左侧卧位、吸氧、并及时就医。
（6）胎教指导：胎教是为孕妇创造良好的内、外环境，有、有计划地为胎儿的生长发育实施最佳措施。孕妇在妊娠后期可边触摸腹壁边与胎儿交谈或听优美、轻松、愉快的音乐，进行“母子对话”。
（7）识别异常症状：孕妇出现下列症状，如阴道出血，妊娠3个月后仍持续呕吐，寒战发热，头痛，眼花，胸闷，心悸，气短，液体突然自阴道流出，胎动突然减少等应立即就诊。
（8）分娩准备指导：孕妇及家庭成员于妊娠后期备齐产妇及新生儿所需物品，选择好分娩医院和到达医院的交通工具以及临时联络方式。如果出现腹痛或阴道流水，应立即平卧，迅速送往医院。

第五节 评估胎儿健康的技术
一、胎儿宫内情况的监护
1、妊娠早期
（1）妇科检查：确定子宫大小是否与孕周相符（2超声检查：B超检查妊娠第5周可见到妊娠囊内有早期心管搏动；超声多普勒（D超）最早在妊娠第7周能探测到胎心音。
2、妊娠中期
（1）宫高腹围：手测宫底高度及尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小是否与孕周相符。（2）超声检查：B超测胎头双顶径值，从妊娠22周起每周增加约0.22cm，可了解胎儿发育情况。（3）胎心监测：了解有无胎儿缺氧。
3、妊娠晚期
（1）定期产前检查（2）胎动计数（3）B超检查（4）胎儿心电图监测（5）羊膜镜检查（6）胎心电子监护
二、胎盘功能检查
1、胎动计数：12小时＜10次为异常
2、测定孕妇尿中雌三醉值：＞15mg/24h为正常值，10-15mg/24h为警戒值，＜10mg/24h为危险值。
3、测定孕妇血清人胎盘生乳素值：妊娠足月该值为4-11mg/L，
4、缩宫素激惹试验：阳性提示胎盘功能减退
5、阴道脱落细胞检查
6、B超检查
三、胎儿成熟度检查
1、准确推算妊娠周数 2、测宫高及腹围 3、B超检查 4、羊水检查
四、胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断
1、B超检查：观察胎儿体表畸形，如无脑儿、脊柱裂及脑积水儿等畸形胎儿。
2、羊膜腔内胎儿造影：诊断胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。
3、胎儿镜检查：对胎儿进行直接体表检查（如手、足、五官、外生殖器官等有无畸形），取血检查有无地中海贫血，血友病；取皮肤活检可了解有无先天性皮肤病。
4、细胞染色体绒毛检查：妊娠早期（7-9周）取绒毛行染色体核型分析，了解染色体数目及结构改变，用以诊断胎儿染色体异常疾病，如唐氏综合征等。
5、羊水检查
（1）羊水细胞染色体检查：妊娠中期（16-20周）抽取羊水行染色体核型分析，用以诊断染色体异常疾病。
（2）甲胎蛋白及酶测定：可诊断开放性神经管缺陷畸形及先天性代谢缺陷疾病。
6、抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传学检查。

第四章 正常分娩期产妇的护理
第一节 影响分娩的因素
【定义】
1．分娩：是指妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体排出的过程。
2．早产：是指妊娠满28周-不满37周间的分娩。
3．足月产：是指妊娠满37周-不满42周间的分娩。
4．过期产：是指妊娠满42周以后的分娩。
【影响分娩的四因素】
1．产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。
2．产道：骨产道、软产道。
3．胎儿：大小、胎位、畸形。
4．产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引走遍 机体发生异常变化。
（一）产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量
主力——子宫收缩力（贯穿整个产程）
辅力——腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力（仅出现在第二、三产程中）
迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张
先露部不断下降
胎儿及胎盘娩出
1、子宫收缩力：节律性、对称性和极性、缩复作用
2、腹肌、膈肌收缩力：促使胎儿及胎盘娩出
3、肛提肌收缩力：协助胎头内旋转、仰伸、娩出；利于胎盘娩出
（二）产道：胎儿娩出的通道
骨产道：见女性生殖系统解剖。
软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底软组织构成的一弯曲通道。
软产道的变化：（1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。由于子宫肌纤维的缩复作用，使子宫上段越来越厚，下段被动扩张越来越薄，在上下段交界处的内面形成一明显环状隆起，称生理性缩复环。
（2）子宫颈的变化 （3）阴道、盆底与会阴的变化
（三）胎儿
1、胎儿大小：（1）胎头：由顶骨、额骨、颞骨各2块及枕骨1块构成
（2）胎头径线：双顶径、枕下前径、枕额径、枕刻径
2、胎位 3、胎儿畸形
（四）产妇的精神心理因素
紧张、焦虑：能影响产妇机体内部的平衡、适应力，致使子宫缺氧造成宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭；也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，引起血压升高，导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异常变化而影响分娩
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