急性房颤用药.pdf

书书书中国循证医学杂志!#$年第$卷第%期临床证据!#$#%&(#)*$%*急性心房纤颤+%,-*+-.#&/#0.#&-#1$!#$%&()*+!,*-./0/1/2.!3#2./4 5#62%4#!#$%&(&)*+%$,%&(&-./&012+3(%2%45 6-(%7 6-(8#+&(5 9#:+$#-%7;#.(0(-#（3(+$(-4*$6）!【摘要】!截至#&年&#月，有关治疗急性心房纤颤的临床证据如下：!尚未发现急性心房纤颤转律前使用阿司匹林、肝素或华法林预防血栓的 789。未发现有关对急性心房纤颤患者使用直流电复律的789。让急性心房纤颤和血流动力学障碍的患者作直流电复律的 789 可能有悖于伦理。#个 789 发现，对于急性心房纤颤的患者使用地高辛和安慰剂转律之间没有明显差异。$两个 789 发现，与安慰剂相比，使用地高辛可在短期内明显降低急性心房纤颤患者的心室率。%&个 789 发现，与安慰剂相比，静脉使用硫氮卓酮（一种钙通道阻滞剂）能明显降低急性心房纤颤患者的心率。&个 789 发现，与地高辛相比，静脉使用硫氮卓酮能在(1*4 内明显降低急性心房纤颤和心房扑动患者的心率。有&个小样本 789 显示，与安慰剂相比，静脉使用噻吗洛尔（一种(受体阻滞剂）可在#1*4 内明显降低心室率，同时发现其对心房纤颤发作持续时间不详的患者转律的增加不显著。)两个 789 发现与安慰剂相比，静脉使用维拉帕米（一种钙通道阻滞剂）可明显减慢心房纤颤和心房扑动患者的心率。*&个 789 发现，静脉使用维拉帕米和静脉使用硫氮卓酮相比，对于心房纤颤和心房扑动患者心率的控制以及收缩功能的影响并无显著差异，但维拉帕米可致一些人出现低血压。!【关键词】!急性心房纤颤；临床证据；疗效评价!【中图分类号】!7($&:%(!【文献标识码】!;!【文章编号】&)%(&（#$）#%#(#(23 背景知识24 23 定义 .。它包括了持续性心房纤颤的第一次发作和阵发性心房纤颤的发作。新发作的心房纤颤和新诊断的心房纤颤有时很难鉴别。?.以内发作的心房纤颤有时称作近期发作的心房纤颤。相对而言，慢性心房纤颤是一种持续的心房纤颤，可能被描述为阵发性、持续性、或永久性心房纤颤。如果心房纤颤间断地发作，并在发作间歇为窦性心律，突发突止，则被称为阵发性心房纤颤。很多持续的心房纤颤能成功地转为窦性心律（心复律），则称为持续性心房纤颤。如果不适合心脏复律，这种心房纤颤则被称为永久性心房纤颤。在本篇综述中，排除了心脏手术中或手术后发生的心房纤颤，同时也排除了慢性心房纤颤的处理。24 53 发病率A 流行病学收稿日期：BB=B=C 修回日期：BB=B?B A E BBB人年；对于女性，DD 岁时的发病率为 A E BBB 人年，F=岁时升至 CG DA E BBB 人年。急性心房纤颤发病率的变动范围从 DB H DF 岁的BG DI 到 B H F 岁的 FI。英国急诊入院的患者中，CI H JI 患有急性心房纤颤，其中=BI 是新诊断 的。新 泽 西 洲 急 诊 入 院 的 患 者 中，EBIFDI 8K（FI，EI）的人过去已经被诊断为心房纤颤。24 63 病因学A 危险因素 年，校正年龄及已知偏倚后的 77 为 EG D）。急性心房纤颤的发生可能与基础疾病有关（心脏的和非心脏的），或可能因一些条件的缺乏而引起。流行病学调查发现，发生心房纤颤的危险因素包括缺血性心脏病、高血压、心衰、瓣膜病、糖尿病、酗酒、甲状腺疾病，及肺和胸膜疾病。英国一项关于因心#(!#$%&%()#*%$+%,-./%*#+#$%，!#，012$#（%）房纤颤而入院的调查中，有缺血性心脏病史者占334，心衰者占 564，高血压者占 574，风心病史者占 84。在一些人群中大多数急性心房纤颤发生因酗酒引起。!#$预后9 9 没有发现有关急性心房纤颤患者转变成慢性心房纤颤（如阵发性、持续性、永久性）比例的证据。观察性研究和安慰剂对照的:!;发现，超过 6?内自动转律，特别是与可识别病因如酒精或心肌梗死有关的心房纤颤。我们几乎没有发现有关无基础疾病所致的心房纤颤的死亡率和发病率的证据。急性心房纤颤在心肌梗死期间是一个预测短期和长期死亡率的独立因子。心房纤颤的发作使心脏的输出减少=4 5=4，这与基础心室率无关，并可能导致心衰。急性心房纤颤同时合并心衰患者的预后更差。急性心房纤颤与将要发生的中风的危险有关。一个系列个案对 6?内发生心房纤颤的患者用经食道心脏超声检查，发现 4 患者有心房栓子。与非心房纤颤所致的中风相比，心房纤颤所致的缺血性中风更容易致死、复发，并给幸存者留下严重的功能损害。!%$目标9 9 以最小的副作用减轻症状、降低死亡率和发病率。!&$结局9 9 主要结局包括症状控制、中风复发或短暂缺血发作、栓子形成、死亡率及大出血。代表性措施包括控制心律、心室率，并适时转为窦性心律。由于心房纤颤频繁地自发转为窦性心律使得心律的短期研究很困难；治疗可以加速恢复窦性心律，但并不增加最后转律人群的比例。!$检索方法和时限9 9临床证据更新检索与评估截至 5=年=月。并复习了最近的文章、教科书、回顾性文章，及近来的摘要。很多研究都不单独研究急性房颤患者。本文指出了有关阵发性、持续性、永久性心房纤颤的研究结果的出处。冠脉手术以后发生的心房纤颤被排除。($问题：急性心房纤颤的治疗效果如何？(!$心脏复律之前的抗凝治疗9 9 没有发现有关急性心房纤颤转律之前因血栓形成而使用阿司匹林、肝素或华法林的:!;。9 9 益处9 没有发现有关急性心房纤颤转律之前因血栓形成而使用阿司匹林、肝素或华法林的:!;。9 9 危害9 没有发现有关的:!;。9 9 评论9 对急性心房纤颤发作 6?内进行心脏复律的患者使用肝素已经形成共识。因为华法林作用较慢，故不用于急性心房纤颤的抗凝治疗。一项对近期发生了血栓的患者进行经食道超声心动图检查的研究发现，急性心房纤颤发作不到 3*的患者有 4 存在左房血栓。这也许提示心房纤颤发作不到 3*的患者可能从正规的抗凝治疗受益，或在安全心脏复律之前需要通过经食道超声心动图进行评估。一项正在进行的比较：在经食道超声心动图引导下，已进行了电或化学心脏复律不到两天的心房纤颤患者使用低分子肝素和未分级肝素的试验，将补充 5=人来评估这种策略的可行性和效果。($直流电复律9 9 没有发现有关对急性心房纤颤使用直流电复律的:!;。对急性心房纤颤和血流动力学障碍的患者做有关使用直流电复律的:!;可能不道德。9 9 益处9 没有发现有关对急性心房纤颤使用直流电复律的:!;。对急性心房纤颤和血流动力学障碍的患者做有关使用直流电复律的:!;可能不符合医学伦理。9 9 危害9 没有发现有关对急性心房纤颤使用直流电复律的:!;。来自同步直流电复律的副作用包括常规麻醉有关的反应、发生更严重的心律失常、表皮烧伤和血栓形成。心脏复律也许不成功。心房纤颤可能复发。9 9 评论9 对急性心房纤颤和血流动力学障碍的患者做有关使用直流电复律的:!;可能不符合医学伦理。对急性心房纤颤使用直流电复律的证据仅仅来自在慢性心房纤颤中的使用。5=世纪7=年代起，直流电复律就被用于治疗心房纤颤。已有共识：仅对有血流动力学障碍征象的急性心房纤颤的患者应该试着及时使用直流电复律，否则应推荐急性心房纤颤发作不到 6?的患者做完整的抗凝治疗（华法林在心脏复律前使用 3 周，转律后使用 6 周），以减少血栓形成的危险。没有发现有关心脏复律或者控制心率对急性心房纤颤#&中国循证医学杂志!#$年第$卷第%期是否有益的明确证据。!#$地高辛!个#$%发现，对于心房纤颤患者使用地高辛和安慰剂转为窦性心律间无显著差异。两个#$%发现，与安慰剂相比，地高辛在短期内更明显地降低了心房纤颤患者的心室率。!益处!没有发现系统评价，但发现了 个#$%。和安慰剂比较：&个#$%（(例心房纤颤发作在)*以内的患者，平均年龄+岁，平均心室率&次,-./）发现静脉使用地高辛（平均01 22-3）和安慰剂相比，在用药第&+4 窦性心律的恢复并没有增加（地高辛 5&6，安慰剂 7+6）。该试验发现，在用药 4 时心室率就出现了快速的具有临床重要意义的减少（用地高辛减少到&05 次,-./，安慰剂减少到&)次,-./；!801 000&）。第 个#$%（70 例发生心房纤颤在)*内的患者，平均年龄+7 岁，名男性）比较静脉使用大剂量地高辛（&1 5-3）与安慰剂，两者间窦性心律的恢复没有显著性差异 地高辛组为(,&(（7)6），安慰剂组为 2,0（706），!801+。与安慰剂相比，心室率在使用地高辛 0-./后明显降低（!901 0）。第 个#$%（+例心房纤颤发作在)*天以内的患者）比较了口服地高辛（剂量为 01+、01 7、01、和 01 -3 分别在 0、7、2 和&74 或直到转为窦性心率为止，无论哪一个首先发生）和安慰剂。直到&2 4 为止，窦性心律的恢复并无显著差异 地高辛组为 506，安慰剂组为776；:#为;+6，(56$&4。我们发现了&个在慢性心房纤颤患者中比较地高辛与安慰剂的系统评价和#$%，显示地高辛对心室率的控制作用很弱，除非与!?受体阻滞剂或限制心率的钙通道阻滞剂（维拉帕米或者硫氮卓酮）联用。这一证据提示，在近期心房纤颤发作患者中使用地高辛转为窦性心律并不优于安慰剂。!%$硫氮卓酮!&个#$%发现，与安慰剂相比，静脉使用硫氮卓酮（一种钙通道阻滞剂）能更显著降低心房纤颤或心房扑动患者的心率。&个#$%发现，与静脉使用地高辛相比，静脉使用硫氮卓酮能在 5-./内更明显降低急性心房纤颤或心房扑动患者的心率。!益处!未发现系统评价，但发现了 个#$%。与安慰剂比较：&个#$%（&例；2(例为心房纤颤，7 例为心房扑动；心室率&0 次,-./；收缩期血压!(0-A3，没有严重的心衰；&02 例患者至少患有一种以上可以引起房性心律失常的疾病；平均年龄+7 岁）比较静脉使用硫氮卓酮与安慰剂，随机每隔 -./静脉给于硫氮卓酮 01 5-3,B3，如果第一剂在&5-./后无效，那么这个代码会被取消，然后不管是否随机，每两分钟給予硫氮卓酮 01 5-3,B3。该#$%发现，在所观察的&5-./内，与安慰剂相比，静脉使用硫氮卓酮能显著降低心率 硫氮卓酮组心室率在&00 次,-./以下患者的比例为 7,5+（)56），安慰剂组为 7,5)（)6），!901 00&；平均心率减少，硫氮卓酮组为 6，安慰剂为 6；从开始输注药物到最大降低心率的中位时间为 71 -./；用硫氮卓酮平均心率从&(次,-./减少到&7 次,-./。该#$%没有发现心房纤颤患者与心房扑动患者之间对硫氮卓酮的反应率有差异。与地高辛比较：&个#$%（0 例患者一直坚持到最后，其中男性&0 例，平均年龄)岁，例患有急性心房纤颤，7 例患有心房扑动，发作持续时间不详）在急诊科入院的患者中对静脉使用硫氮卓酮，地高辛及二者同时使用进行了比较。心率的控制被定义为心室率低于&00 次,-./。静脉使用地高辛（5-3 为一剂，在 0，0-./时给予）和硫氮卓酮（在最初的第一个-./时给药01 5-3,B3，接着在&5-./时按 01 5-3,B3 给药，然后按照&0 0-3,4 的速度静滴）来维持心率的控制。口服剂量相同，无论是单独还是联合给药。该#$%发现，与地高辛相比，硫氮卓酮在 5-./内降低心室率的作用更显著（!801 0 00+；用硫氮卓酮的平均心率为&次,-./，用地高辛为&77 次,-./）。在&20-./以前，地高辛所致的心率下降达不到统计学的显著性（!801 0&，用硫氮卓酮的平均心率为(0 次,-./，用地高辛的平均心率为&)次,-./）。没有发现地高辛与硫氮卓酮联用有其他好处。&#&!#$%&%()#*%$+%,-.&%*/%*#+#$%，!#，012$#（%）3 3 危害3 4 个 5!6 的硫氮卓酮治疗组中，有 7例发生了无症状低血压（收缩压 89:;例发生了面部潮红，例生了皮肤搔痒，4 例发生了恶心、呕吐，但与安慰剂相比，无显著性差异。第?个 5!6 的样本含量不足以评价副作用，且没有一项副作用明显。限制心率的钙通道阻滞剂可能会加重心衰以及引起低血压。3 3 评论3 这一证据提示，限制心率的钙通道阻滞剂如维拉帕米和硫氮卓酮尽管能够减慢急性或近期发作的心房纤颤的心室率，但在恢复窦性心率方面并不优于安慰剂。没有发现有关限制心率的钙通道阻滞剂对急性或近期发作的心房纤颤患者运动耐受性作用的研究，但对慢性心房纤颤的研究发现它们能提高运动的耐受性。!#$噻吗洛尔3 3 4 个小样本 5!6 发现，与安慰剂相比，噻吗洛尔（一种!受体阻滞剂）可在?:;#$内显著减慢心室率；对于增加持续时间不详的心房纤颤患者转为窦性心律的作用并不明显。3 3 益处3 没有发现系统评价。与安慰剂比较：发现了 4 个将静脉噻吗洛尔（一种!受体阻滞剂）与静脉安慰剂进行对比的 5!6（4 例心房纤颤发作持续时间不详的患者，心室率 A4?:次B;#$），立即给药，如未达到窦性心律则在?:;#$时重复给两次药。发现在最后一次给药?:;#$以后，静脉噻吗洛尔与安慰剂相比显著提高了心室率 84:次B;#$患者的比例（噻吗洛尔 C4D，安慰剂 D；!8:E:4），并增加了转为窦性心律患者的比例，尽管这一增加并不显著 FB?9（47D）比?B?（D）；!G:E 4H。3 3 危害3 在这个 5!6，最常见的副作用是心动过缓（?D）和低血压（9D）。!受体阻滞剂可能加重急性心房纤颤患者的心衰和低血压。!受体阻滞剂与限制心率的钙通道阻滞剂（硫氮卓酮，维拉帕米）联用可能会增加心脏骤停和窦性停搏的危险。!受体阻滞剂可能诱发支气管哮喘。3 3 评论3 除了来自急性心房纤颤患者的证据，还发现了 4 个在有急性或者慢性心房纤颤病人中比较!受体阻滞剂和安慰剂的系统评价。其发现在 7B 4?的比较试验中，无论在静息期间或运动期间的试验中，与安慰剂相比，!受体阻滞剂能减慢心室率。没有发现有关报道生活质量、功能容量或死亡率的 5!6。!%$维拉帕米3 3 两个 5!6 发现，与安慰剂相比，静脉注射维拉帕米（一种钙通道阻滞剂）可显著降低心房纤颤或心房扑动患者的心率。4 个 5!6 发现，静脉注射维拉帕米与静脉注射硫氮卓酮相比（二者均为钙通道阻滞剂）在控制心率及对收缩功能的影响方面并无显著差异，但维拉帕米会导致一部分人低血压。3 3 益处3 没有发现有关急性心房纤颤患者的系统评价。与安慰剂比较：发现了?个 5!6。第 4个 5!6（?4 例快心室率的心房纤颤患者，年龄:I7:岁）交叉比较了静脉维拉帕米与安慰剂（生理盐水），发现与安慰剂相比，静脉维拉帕米可在4:;#$内减少心室率 使用维拉帕米致心率的减少的大于初始心率 4FD 的为 HFD（47B?:），安慰剂为 4CD（?B 4C）。同时发现有 例转为窦性心律，但这一结果是否应归功于维拉帕米或生理盐水尚不清楚。第?个 5!6（?:例发病从?到?年的心房纤颤或心房扑动的患者双盲、交叉研究）比较了静脉低剂量维拉帕米（:E:7F;=B J=）和安慰剂。阳性反应被定义为转为窦性心律或者心室率减少到小于 4:次B;#$，或者减少初始心律的?:D。如果在 4:;#$内没有出现阳性反应，应给予第二次注射（起初使用维拉帕米的患者改用安慰剂，起初使用安慰剂的患者改用维拉帕米）。发现低剂量维拉帕米（:E:7F;=B J=）与安慰剂之间无显著性差异。首剂注射时，与安慰剂相比，维拉帕米可明显降低心室率（维拉帕米的平均心率为44H 次B;#$，安慰剂为 4H 次B;#$），更多的病人在:;#$内转为窦性心律，但差异无显著性维拉帕米为 4FD（B?:），安慰剂为:D（:B 4F）；!G:E 4?。与硫氮卓酮比较：发现了 4 个小样本双盲、交叉的 5!6（47 例男性患者，其中F 例急性心房纤颤，4:例心房扑动，?例既有心房纤颤又有心房扑动；所有患者心室率!4?:次B;#$，舒张压 A4:;=）比较了静脉维拉帕米与静脉硫氮卓酮。发现二者对于心率的控制和收缩功能的影响无显著性差异。3 3 危害3 4 个 5!6 报道了静脉维拉帕米所致的短暂无需治疗的收缩压和舒张压下降较安慰剂（生理盐水）明显，但未提及受到影响的患者数量。第?个 5!6 报道了 4 例患有 K12LL,M.NJ#$,&1$,K#O%综合征的患者发生了 44 和?4 的心&中国循证医学杂志!#$年第$卷第%期房扑动。在第!个#$中比较了维拉帕米与硫氮卓酮，%&（!(%)）的患者在初次接受维拉帕米时就发生了收缩期低血压而在交叉前退出了研究。两名患者得到康复，第!名患者需要终身治疗。对于患有*+,-./012345+4.*367 综合征的患者，维拉帕米可以增加心室率，可能发生室性心律失常。限制心率的钙通道阻滞剂可能加重心衰和低血压。8 8 评论8 见硫氮卓酮的评论。8 8 8 8 8原载#,34390,:;3=，（)）：%8 8 8 8 8（参考文献从略）（葛宁8 译，张新军8 审校）（本文编辑：杜亮#）（上接第?=页）A36B 4+56C375 0A03634D 055755E746F8!GE74 6B7 9+;71 5B776 05-+,+A5：8$36,78 7;37A71（5）8#+4613HC63+4+-17;37A71（5）8 I55C7 J1+6+9+,-3156 JCH,35B78 I55C7 17;37A-3156 JCH,35B78 I55C7（5）17;37A CJ0678 K067+-E+56 179746 LMNL$GO$IP:0E74E746：8 Q+56 179746 9B04D75（349,C34D 9B04D75 6+9+49,C53+45）8#K067+-,056 57019B：LCEE01R+-57019B-3434D5，O+S+-56C375 0A03634D 055755E7468$7;37A CJ.6+.067 05+-：$B7 056713527-37,5 A+C,0C6+E06390,R 35J,0R+4 6B7 636,7 J0D7 05 A7,（577 J+346%0.H+;7）F8%M57 6B7 JCH,35B7 4+675-37,（+1 3461+C97 047A 4+675-37,）-+1 6B7 JCH,39063+4 B356+1R+-6B7 17.;37A，6+9CE746 9B04D75 6+17;37A5 04 J17;3+C5CJ0675 HR 343;3C0,CJ067（05 35+47 HR 6B7 QC5.9C,+527,760,I4TC1375#U）.577-+,+A34D 7V0EJ,7：!#$%$B35 17;37A 35 04 7VJ0453+4+-6B7 59+J7+-6B7 17.;37A 05 7J3967 34 6B7 636,7+-6B7 J1+6+9+,：701,RA73DB6 H70134D 04 E+H3,35063+4 0-671 3467140,-3V063+4+-3461090J5C,01 J1+V3E0,-7E+10,-1096C175 34 0C,65F8$B7 E034 9B04D75-+1 6B7-3156 CJ067+-6B35 17.;37A，JCH,35B7=，A717：8&K067+-57019B-+1 6130,5 A05 7V6747=8!X47 47A 56C%）+-YC01397J5EC59,7 6103434D A05 349,C78%X-6B7+6B71 57;74 47A,R 37463-37 56C375，+47 A05 7V9,C7，6A+A717 J,097 34 X4D+34DL6C375 04-+C1 A717 J,097 34 L6C375 GA03634D G5.5755E7468$B717 A05 4+5CH560463;7 9B04D7 6+6B7 9+49,C.53+45+-6B7 17;37A8$B7 E034 9B04D75-+1 6B7 579+4 CJ067+-6B35 1737A，JCH,35B7!，017,3567 C471“Q+56 179746 9B04D75”F8#C11746,R 6B35 17;37A 35 9+4-347 6+34671;7463+45-+1 E+H3,35063+4 0-671 B3J-1096C17 6B06 017 0JJ,37 346B7 701,R J+56.+J71063;7 17B0H3,36063+4 J713+F I4 6B747V6 CJ067 A7 J,04 6+7VJ04 6B35 6+9+;71 34671.;7463+45 03E7 06 343630634D 04 74B04934D E+H3,35063.+4 6B1+CDB+C6 6B7 AB+,7 17B0H3,36063+4 J1+9755F8$B7 CJ.6+.067 067 9+C,0,5+H7 C57 AB74 93.634D#+9B1047 7;37A5 AB39B A+C,01755 6B7 35.5C7+-AB76B71 6+9367 6B7 9C11746 355C7+-#Z+1 6B7355C7 AB74 6B7 17;37A A05,056 5CH560463;7,R CJ067FI-H+6B 6B7 9C11746 355C7 04 6B7 CJ.6+.067 067 017C57 34 6B7 936063+4，170715 A3,H7 0H,7 6+TCD7 6B79C11749R+-0 17;37A-1+E 6B7 936063+4 0,+47F8$B7 47V6 JB057+-6B35 56CR A3,-77 H092 E35534D0675 6+#U5 04 A3,E+436+1 CJ0634D 61745+;7163E7F$B757 175C,65 A3,H7 J1757467!F&$($)*$%8#,0127 Q，XVE04 GK，736+15F#+9B1047 7;37A71504.H+2?F%F CJ067!Q(#K F I4：$B7#+.9B1047 Z3H101R，I55C7%，=!F XV-+1：MJ067 L+-6A017F MJ.067 YC01671,RF=8$B7#+9B1047#+,0H+1063+4F$B7#+9B1047 Q04C0,Q FXV-+1!F!8 Q3,76+4/F:01,R CJ=（:367 HR#B74 Z34）%#&