胃癌清扫淋巴结分组图.doc

胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组

胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：
N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a， 后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a， 肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁 ，N021.膈肌。
NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。
胃癌基本知识-D 手术
D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。D0表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除， D1 表示第Ⅰ站淋巴结完全清除，D2 表示第Ⅰ~Ⅱ站淋巴结完全清除， D3 表示第Ⅰ~Ⅲ淋巴结完全清除， D4表示第Ⅰ~Ⅳ淋巴结完全清除。
胃癌基本知识-囊外切除法 (Omentobursectomy):
将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离， 达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离， 然后切开肝十二指肠韧带前叶， 自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外。胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎， 以清除相应的整组淋巴结。
绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第Ⅰ站 (2、3、4、5 各组)淋巴结转移， 而清除了第Ⅱ站 (1、7、8、9、10 各组)淋巴结(D2) 或第Ⅱ、第Ⅲ站(2、10、11、12、13、14、15、16 各组)淋巴结均作了清除 (D3，D4)， 此时称绝对根治。如果仅清除第Ⅰ站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结， 但只能认为是相对根治。此外，R0，R1，R2所代表的意义也与以前的概念完全不同，以前的R代表根治(radical)，现在的R代表残留(residual)，即R0代表无任何残留，R1代表只有显微镜下才能发现的微小残留，R2代表有肉眼残留。

淋巴结分组

一、  胃癌的淋巴结分组。
NO.1－贲门右淋巴结。
NO.2－贲门左淋巴结。
NO.3－胃小弯淋巴结。
NO.4sa－胃短血管淋巴结。
NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。
NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。
NO.5－幽门上淋巴结。
NO.6－幽门下淋巴结。
NO.7－胃左动脉淋巴结。
NO.8a－肝总动脉前淋巴结。
NO.8p－肝总动脉后淋巴结。
NO.9－腹腔干淋巴结。
NO.10－脾门淋巴结。
NO.11p－脾动脉近端淋巴结。
NO.11d－脾动脉远端淋巴结。
NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。
NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。
NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。
NO.13－胰头后淋巴结。
NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。
NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。
NO.15－结肠中血管淋巴结。
NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。
NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。
NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.17－胰头前淋巴结。
NO.18－胰腺下缘淋巴结。
NO.19－膈下淋巴结。
NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。
NO.110－下胸部食管旁淋巴结。
NO.111－膈上淋巴结。
NO.112－中纵膈后淋巴结
最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。
癌肿位置与淋巴结分站的关系
L－胃下部，M－胃中部，U－胃上部，D－十二指肠，E－食管。M－远处转移。E＋：食管侵润后淋巴结重新分站。肿瘤原发部位以及侵润部位一同描述。如LD－表示肿瘤在胃下部浸润至十二指肠；LM－表示肿瘤在胃下部浸润至胃中部。
以下已远端胃癌根治介绍具体步骤。
手术步骤
1．  游离大网膜和横结肠系膜前叶，切断胃网膜左动脉。
2．  根部结扎胃网膜右静脉和动脉，清扫幽门下淋巴脂肪组织
3．  清扫幽门上淋巴脂肪组织，结扎胃右动脉。
4．  横断十二指肠。
5．  清扫肝十二指肠韧带，肝总动脉，胃左动脉，腹腔干，脾动脉，结扎胃左动脉。
6．  断胃。
7．  消化道重建。
具体步骤：
1、切口：上腹部正中切口，上起剑突，下绕脐左侧达脐下2－3cm，必要时可切除剑突，以利于显露。进腹后探查，由远及进的原则探查，重点是肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。如果以上该处有明显转移肿大淋巴结，则放弃D2淋巴结清扫，改为姑息性切除。
2、游离大网膜及横结肠系膜前叶：为了手术过程中不损伤脾脏，则在游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方，垫起脾脏，使其移向腹腔中部，并向上部抬起。第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠，第二助手向上牵拉并展开大网膜，分别自结肠肝曲和结肠脾曲开始向结肠中部，沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。必要时可切除脾结肠韧带。
美国Mayo Clinic和M.D. Anderson Cancer Center的专家认为横结肠系膜前叶与胰腺包膜切除没有临床意义，他们一般不切除。美国Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的专家则追寻日本做法，行横结肠系膜前叶及胰腺包膜的切除。
3、随着横结肠系膜前叶向上游离，到胰腺下缘时，在脾脏下极脾动脉分出胃网膜左动脉处结扎、切断胃网膜左血管，清扫NO.4sb淋巴结。在右侧向上游离横结肠系膜前叶过程中找到副右结肠静脉(也称上右结肠静脉)和胃结肠共同干（Henle干），沿胃结肠共同干找到中结肠静脉和肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织（NO.14v）。沿胃结肠共干寻找到胃网膜右静脉的起始部，在根部结扎、切断胃网膜右静脉。在这一清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右牵拉结肠，因为该处静脉牵拉容易撕裂出血，且止血困难，如果盲目钳夹止血容易损伤肠系膜上静脉。如果此处出血一般需要结扎胃结肠共干止血；如果损伤了静脉，则不要慌乱钳夹止血，否则静脉裂口越来越大，应当保持镇静，用纱布轻轻压迫血管后，不要用力压迫，否则静脉撕裂越来越大，同时，此处的静脉如果断裂，则容易缩入胰腺内，使止血更加困难。此时，不要惊慌，压迫后，充分Kocher方法游离十二指肠和胰头，然后左手置入胰头后，用手指压迫出血点，吸尽出血，看清静脉裂口，用7个0或8个0的无创伤血管缝针、缝线缝合静脉的裂口，然后放开左手握住的胰头，使其在自然位置，然后轻轻结扎缝线，多能止血。横结肠系膜前叶在胰腺下缘与胰腺包膜延续，进一步自胰腺下缘向胰腺上缘、自胰腺中部向十二指肠游离胰腺包膜，直到发现胃十二指肠动脉，寻该动脉向下则找到现胃网膜右动脉（该动脉是胃十二指肠动脉的末端分支），在根部结扎、切断胃网膜右动脉，清扫NO.6淋巴结。

4、胃网膜右动脉切断后，胃和大网膜进一步向上牵拉，同时轻轻向下向后牵压胰腺，沿胃十二指肠动脉向上追踪，找到肝总动脉和肝固有动脉。然后助手把胃和大网膜向下牵拉，使小网膜、食管裂空周围浆膜及肝十二指肠韧带紧张展开，自贲门右侧开始切开小网膜，向右向下沿肝十二指肠韧带胆管左侧切开韧带浆膜到十二指肠球部上缘。该处在十二指肠球部有发自胃十二指肠动脉的十二指肠上动脉，要仔细结扎、切断，否则不注意这些小动脉，容易损伤出血。在切开小网膜的过程中注意有行走于小网膜的变异起源的肝左动脉，要注意尽量保护。自球部开始清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织，主要清除肝动脉周围组织。首先找到胃右动脉（多数起始于胃十二指肠动脉或肝固有动脉），在根部结扎、切断，清扫NO.5淋巴结。清扫NO.12a淋巴结，自下而上、自右向左清扫，上端到近肝门处。清扫过程中用血管牵引带绕过肝固有动脉并向右向上牵拉，这样以利于清扫。
5、游离结扎、切断胰头于十二指肠之间小的血管、脂肪组织，充分游离十二指肠。用关闭器或Kocher钳切断、关闭十二指肠。
6、肝总动脉淋巴结清扫（NO.8）：把胃向左上方牵拉，用湿的纱布下压胰腺，使胰腺上缘与肝总动脉之间的组织紧张，自肝固有动脉处开始向左清扫，由于肝总动脉与胰腺上缘之间有小的血管，同时损伤胰腺容易出现胰漏，该处清扫时要仔细结扎。用血管牵引带绕过肝总动脉并牵开，仔细清扫淋巴脂肪组织，在向左侧清扫过程中遇到胃左静脉，则在胃左静脉进入脾静脉或门静脉处，结扎、切断胃左静脉。
7、清扫腹腔干及胃左动脉周围淋巴结（NO.9,NO.7）：上述清扫游离的淋巴脂肪组织与胃进一步向左上方牵拉，腹主动脉右侧的后腹膜向中线切开，显露右侧膈肌角，清除腹腔干右侧前面的神经淋巴脂肪组织，同时清除胃左动脉右侧淋巴脂肪组织，同样方法清除腹腔干左侧及脾动脉近端的神经淋巴脂肪组织，清除胃左动脉左侧淋巴脂肪组织，在根部结扎、切断胃左动脉。腹腔干与肠系膜上动脉之间覆有坚实的神经丛，不能把该处的神经丛清除干净，否则术后腹泻、腹胀等，生活质量下降。
8、清扫脾动脉周围淋巴结（NO.11p）由于脾动脉遇曲，且部分包裹在胰腺组织内，且脾动脉下就行走着脾静脉，在清扫时不要损伤脾动脉、脾静脉和胰腺组织。进一步把胃向左上方翻起，用纱布向下向后牵压胰腺，脾动脉近端用血管牵引带提起，清扫淋巴脂肪组织，遇到胃后动脉要结扎、切断。一般清扫脾动脉近端，不必清扫脾动脉全程。
在清扫肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉的过程中均应该打开动脉血管鞘清扫。如果用Ligasure清扫则更好，用超声刀也很好，一般用血管钳、电刀、剪刀也可。
9、清扫贲门右及小弯侧淋巴结（NO.1,NO.3）：把胃向下向右牵拉，用直角钳自膈肌食管处向下清扫，首先清扫食管与胃小弯侧前壁淋巴脂肪组织，向下至胃预定切除线，同样方法清除食管、胃小弯侧后壁淋巴脂肪组织到胃预定切除线。在清扫贲门食管周围时切断迷走神经后干。
10、断胃：一般切除胃的2/3或4/5。一般小弯侧在距胃食管交界下2cm，大弯侧在距癌肿至少5cm，一般多在脾下极水平。如准备行Billroth I吻合，则大弯侧留4cm－5cm与十二指肠吻合，如准备行Billroth II吻合，则大弯侧留6cm－8cm与空肠吻合。断胃可用关闭器或Kocher钳切断，手工缝合。
11、吻合：多行Billroth II 吻合，结肠前吻合。有的行Billroth I 吻合，有的行Roux-en-Y吻合。一般是空肠近端对胃大弯的顺蠕动吻合，输入段长度不要太长，使吻合后输入段空肠无张力、无扭曲，同时输入段空肠不要压迫横结肠。结肠前多为15cm－20cm，不要超过20cm，过长的输入攀容易出现内疝，如输入段不长，那么即使不缝合空肠系膜与横结肠系膜之间的空隙也无妨，很少发生内疝；可行两层吻合或单层吻合。单层缝合，缝针间距一般3mm－5mm，边距约5mm。胃管可放入输入段或输出段空肠或放入胃内，一般多无差别。可行Gambee法一层缝合。注意“危险三角”的三针包埋加强缝合
目前对于胃粘膜下止血，有不同的止血方法，传统的用3－0丝线缝扎止血，现在多用电凝进行粘膜下血管止血。

术后处理：早期术后活动。术后给予补液、电解质等，一般可给予利尿剂，利于恢复，同时减少心肺并发症。胃管多在术后2－3天，肛门排气后拔除。给予清流质饮食，逐渐过渡到术后每天6次的少餐饮食。注意吻合口漏的发生，同时注意是否有淋巴漏，如果术后出现不能解释的发热、心率增快、肠麻痹等，则行CT检查，以发现是否腹腔有积液或脓肿。如果有明显的吻合口漏或腹腔积液或脓肿，则最好在CT或B超引导下经皮穿刺置管引流。