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白癜风临床治疗新进展
沈阳军区总医院皮肤性病科（沈阳 110016） 张士发 赵丽萍 王良明

白癜风是一种常见的获得性色素脱失性、顽固性皮肤病，其皮损内的黑素细胞缺失而非处于休眠状态，其治疗主要是通过逆转黑素细胞的进行性丢失并重建正常的肤色。随着医学的不断发展，针对白癜风也不断推出各种新的治疗方法，现总结如下。
一、 药物疗法：
（一） 内服药物：
（1）皮质类固醇激素：口服泼尼松龙，每日1次，早餐后顿服。第三个月后剂量减半，第四个月后再减半，效果良好。其中限局型>节段型>泛发型，男性优于女性，15岁以下者优于15岁以上者，病程小于2年优于大于2年者，面部、尤其是口周效果最好，近1/4的患者皮损仍可发展[1]。每周连续两天口服10mg地塞米松，停药5天为一个疗程，最多不超过24周。经过平均18.2周的治疗，多数进展期的患者病情停止发展，有些患者色素有所恢复[2]。甲泼尼龙（8mg/kg）静脉滴注（30分钟）滴完，每日1次，连续3天。如果患者耐受良好，4周和8周后重复治疗。治疗期间激素的副作用较多,但一般不影响治疗。大剂量皮质类固醇激素冲击疗法可作为进展期泛发性白癜风的一种治疗方法[3]。
（2）中医中药：实验研究表明，8-甲氧补骨脂（8-MOP）对酪氨酸酶有激活作用，一些中药如赤勺、川芎、黄芩、女贞子、乌梅、降香的作用强度与8-MOP基本相同，为筛选治疗白癜风的中药提供了依据。中医将白癜风分为血气不和型、湿热蕴脾型、肝郁气滞型、肝肾不足型、脾肾虚阳型和经络阻滞型共6型，进行辨证施治，以达到平肝熄风、疏肝理气、祛风散瘀、清热燥湿、调和气血、促进微循环等，也受到较好效果[4]。
（二） 外用药物：
（1） 适确得霜：国内报道成人总有效率为80%~98%，且副作用很小。儿童总有效率为50%，可能与儿童用药不配合有关。儿童用药建议在3个月以内，以免发生皮肤萎缩等副作用。
（2） 0.5%氮芥酊：其中可以加入地塞米松等以增强疗效和减轻局部刺激。但有报道外用氮芥诱发皮肤鳞状细胞癌，虽为个案，也应引起注意。
（3） 喜树碱酊：总有效率近74%。副作用为轻度瘙痒、肿胀、烧灼感等，不影响治疗。
（4） 10%乌梅酊和补骨脂醑：二者的治愈率和总有效率相似。
（5） 鲜白头翁叶汁外涂治疗白癜风，效果与外用补骨脂酊相同。
（6） 二羟基丙酮作为着色遮盖剂，可以使皮损部位暂时着色，掩盖皮损[5]。
（三）局部封闭：如局部皮损内注射黄体酮、神经生长因子、醋酸确炎舒松-A或得宝松等，疗效较好，简便易行，但注射皮质类固醇激素应注意皮肤萎缩等局部和全身副作用。
二、 物理疗法：
（一）物理刺激：可用牙钻砂轮磨削去除皮损处表皮，或采用激光、冷冻方法治疗白癜风。
（二）光疗：现在一般都采用联合光疗，这是目前治疗白癜风最有效的方法，PUVA和PUVB的疗效相同，但对播散性白癜风疗效中等。
联合光疗有如下几种方式：（1）8-MOP、5-MOP或三甲基补骨脂素（TMP）与UVA联合治疗白癜风，三者当中TMP的光毒性最小；（2）凯林联合UVA：效果与PUVA一样有效，且无光毒性，但可引起1/3患者转氨酶升高；（3）苯丙氨酸联合UVA；（4）伪过氧化氢酶和钙联合UVB；（5）外用丙酸氟替卡松联合UV-A；（6）钙泊三醇联合UV-A：钙泊三醇可通过1,25-二羟维生素D3受体来调节该摄取而促进黑素合成，提高PUVA照射治疗白癜风的疗效。由于钙泊三醇具有对UVA和UVB的光保护作用，所以建议光疗前1天晚上使用，次日清晨光晒10分钟。一般6~12周色素开始恢复。副作用仅少数人有轻度刺激[6]；（7）维生素E提高PUVA的治疗效果。
三、移植疗法：包括自体植皮（自体表皮移植和自体皮片移植）、黑素细胞移植（自体黑素细胞移植和异体黑素细胞移植）等。
（一）自体疱皮移植治疗白癜风：
自体表皮移植比较适合于静止期的局限型和节段型白癜风，如伴有甲亢等自身免疫性疾病的白癜风患者，不宜进行植皮术，而应进行系统治疗。自体表皮移植具有见效快、疗程短、治愈率高，愈后不留瘢痕等优点，但表皮细胞移植后可能出现色素颜色不均、色素出现缓慢、色素范围不扩大或色素消退等现象，可以在表皮移植成活后用PUVA照射。如PUVA或UVB照射前2小时口服中药如白芷和补骨脂等，色素出现时间和色素扩张恢复时间则可大大提前。
1．自体疱皮制备方法：
制备健康表皮可采用物理发疱法、生物发疱法或联合发疱法。如液氮冷冻发疱法、负压吸引发疱法、斑蝥制剂发疱法或PUVA发疱法。负压发疱法的优点为所取皮片大小一致，患者无痛感或仅有微痛感，无需麻醉，术后供皮区和受皮区无瘢痕，缺点是手术时间长（尤其是发疱过程），所取皮片数目有限，操作麻烦。生物发疱法的优点是手术时间大大缩短，患者供皮区仅有轻微灼痛感，皮片面积大，可根据需要取不同形状的皮片，术后供皮区和受皮区无瘢痕，缺点是受皮区需要浸润麻醉后磨削。
2．皮损表皮去除方法：
皮损处的表皮去除方法多采用机械磨削法和激光法，机械磨削法使用较早、技术成熟且应用普遍，但脉冲铒-钇钕石榴石激光磨削的优点在于受皮区出血少，易于控制、快速、简便，且适用于表面不平坦的部位，如乳头、耳垂等[7]。也有人应用CO2激光或电离子方法去除皮损表皮，效果同样较好。
3．注意事项：（1）吸疱初始压力应低，避免血疱形成。（2）术后7~10天加压固定，避免接触水。（3）腔口、毛发和发际边缘处表皮不容易固定，不宜采用此方法。（4）皮脂溢出旺盛部位，尤其鼻周、额部等处因皮脂过多而影响加压包扎效果，应予注意。（5）最好选择在静止期治疗，且部位平坦。（6）移植皮片的时间应小于2小时，以降低感染机会，增加皮片存活率。另外，如果加用黑素生成素，能刺激黑素细胞生成，提高皮片成活率。
（二）皮片移植治疗白癜风：口唇、眼睑等部位的表皮移植皮片不容易固定，影响皮片成活。应用超薄皮片移植、缝合固定，可以提高移植成功率，甚至100%成活。
（三）黑素细胞移植治疗白癜风：
1．自体黑素细胞移植：1992年开始，有人用含角质形成细胞的非培养黑素细胞移植治疗白癜风，效果非常好，治愈率可达100%。通过吸疱取表皮，进行体外细胞培养，再将细胞悬液注入皮损水疱内。但需要注意的是，直径1cm的水疱内移植的黑素细胞数量如小于5×105则不会产生色素。因为体外培养可将黑素细胞的数量扩增10~100倍，且移植后色素分布均匀，因此应用前景广阔。
2．同种异体黑素细胞移植：因为正常人的黑素细胞抗原性较弱，在正常情况下不表达或底表达MHC II类分子，但随着体外传代次数的增加而表达增高[8]，因此用底传代次数的黑素细胞移植时不易被排斥，效果较好，是今后的一个发展方向。
3．组织工程皮肤移植：随着医学的不断发展，通过体外培养含有黑素细胞的组织工程皮肤，可以利用很小面积的自体表皮，培养出较大面积的表皮，以满足表皮移植的需要，也是今后的一个重要发展方向[9]。

参考文献

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3.Seiter S,Ugurel S,Tilgen W,Reinhold U.Use of high-dose methylprednisolone pulse therapy in patients with progressive and stable vitiligo.Int J Dermatol,2000,39(8):624-627.
4.严鸿兴,汪兴发,李慧珍,倪盛瑛.中西医结合治疗白癜风201例疗效观察.临床皮肤科杂志,1999,28(5):301.
5.Fesq H,Brockow K,Stro K,et al.Dihydroxyacetone in a new formulation—a powerful theraputic option in vitiligo.Dermatology,2001,203(3):241-243.
6.Ermis O,Alpsoy E,Cetin L,et al.Is the efficacy of psoralen plus ultraviolet A therapy for vitiligo enhanced by concurrent topical calcipotriol? A placebo-controlled double-blind study.Br J Dematol,2001,145(3):472-475.
7.Sachdev M,Shankar DS.Dermatologic surgery:pulsed erbium:YAG laser-assisted autologous epidermal punch grafting in vitiligo.Int J Dermatol,2000,39(11):868-871.
8.Hedley SJ,Metcaalfe R,Gawkroder DJ,et al.Vitiligo melanocytes in long-term culture show normal constitutive and cytokine-induced expression of intercellular adhesion molecure-1 and major histocompatibility complex class I and II molecules.Br J Dermatol,1998,139( ):965-973.
9.Arenberger P,Broz L,Vesely P,et al.Tissue-engineered skin in the treatment of vitiligo lesions.Folia Biol(Krakow),2000,46(4):157-160.