咽喉的检查.doc

咽部检查法

应首先了解病人的病史。观察病人面部表情，有否增殖体面容；有否呼吸困难或张口呼吸及吞咽困难；颈部有无肿胀、运动障碍及病人的体位等。了解病人言语情况，发声有无鼻音，口齿是否清楚。

第一节 口咽部检查法

正面端坐，面向检查者，张口平静呼吸，先检查唇口腔，然后用压舌板轻压舌前 处，观察悬雍垂及软腭运动情况，嘱病人发“啊、啊”音，检查有否软腭瘫痪，两侧是否对称。如有可疑时可以细棉签或探针检查软腭感觉。然后依次检查舌腭弓、咽腭弓、咽壁及扁桃体等有无充血、水肿、膨隆、肥厚、萎缩、痂皮、疤痕、溃疡、新生物，有无伪膜及其部位和是否能擦掉等。

第二节 鼻咽部检查法
鼻咽部位置隐蔽，常用检查方法有下列几种：

1．间接鼻咽镜（后鼻孔镜）检查法 对坐张口，用鼻平静呼吸，尽量使软腭下垂，检查者用压舌板轻轻将舌压下，将预温好的鼻咽镜面向上置于软腭之后，注意避免触及咽壁，以免引起恶心。检查者通过额镜反光，观察鼻咽镜镜面影象，可以看到后鼻孔及鼻咽各部位。注意增殖体、咽隐窝、咽鼓管咽口及其周围情况，粘膜有无权充血、肿胀、分泌物附着及新生物等。对咽部反射敏感或不能配合的病人，可用1%地卡因溶液喷雾作粘膜表面麻醉，如仍不能合作则可用软腭牵开器向前牵拉软腭进行检查，或从两侧鼻前孔各插入一根细橡皮导尿管，由口腔引出，牵拉外露的两端，将软腭牵开后再行检查。

2．电鼻咽镜检查法 有经鼻和经口两种电鼻咽镜，均为硬管，远端光源照明，并有光学放大系统。经鼻途径应先行鼻粘膜麻醉由前鼻孔插入；经口电鼻咽镜经口腔置于软腭之后，向上窥视鼻咽部，形象清晰，其缺点是不能采取活体组织。

3．导光纤维鼻咽喉镜 为利用可导光的化学纤维制成的可曲镜管，镜管细，光度强，经前鼻孔插入，痛苦小，解象力强，除可取活检外，还可以示教及摄影。

4．鼻咽部触诊法 用于小儿或不便于行鼻咽镜检查的病人。不必用麻醉，检查者以左前臂挟持患儿头部，以防转动，左手食指将患儿左侧颊部软组织推挤于上、下牙列之间以防被咬伤，以右手食指探入鼻部进行触诊。检查速度应快，动作务必轻柔。其主要为了解增殖体或新生物的大小、性质及与周围的关系等。

第三节 喉咽部检查法
见间接喉镜检查法。
咽部常用X线检查为侧位平片，以观察咽后及颈椎等。颅底片可观察肿瘤侵犯范围，鼻咽新生物可用造影法显示。

喉的检查法

喉为呼吸及发声的重要器官，位置深在，检查比较困难。因此，在进行喉部检查前，应了解病史及症状，观察有否声音嘶哑、呼吸困难及吞咽障碍等，也应注意病人的全身情况，以便进行综合分析，作出判断。
喉的检查，包括喉部角诊、间接喉镜检查法、直接喉镜检查法、喉动态镜检查法、导光纤维喉镜检查法、声音听诊及喉部X线摄片检查等。
一、喉部视诊及触诊

观察喉体轮廓、软组织有否肿胀、呼吸运动时有否上下移动及吸气性三凹征；喉结及气管有否偏斜。以手指拨动喉软骨，甲状软骨后缘与颈椎接触时，可有一种摩擦感觉，如有喉癌向后侵犯，则可产生喉体固定感；还应注意皮肤有否瘘管；颈部淋巴结及甲状腺有否肿大、触痛等。
二、间接喉镜检查法
为最常用最简便的检查方法。检查前，应先向受检者说明要求，消除顾虑，以期能配合完成。
病人面向检查者端坐，身体放松，微向前倾，手臂及肩部自然下垂，张口，将舌尽量伸出。检查者以纱布将舌裹住，以左手食指支于上唇，拇指及中指将舌向外下方轻拉，右手持预温了的间接喉镜，镜面向下置于软腭部，并将悬雍垂推向后上方，检查者通过额镜反光观察间接喉镜镜面上的喉部投影（图2-60）。间接喉镜上的投影为喉部原倒影，即喉中上部为喉的前部，下部为喉的后部，但左右并不颠倒。嘱病人间断地寻出“依、依”声，使会厌上举，并稍微转动镜面，即可看到喉腔内各部分的情况（图2-61）。检查应有次序的进行，先观察舌根、舌扁桃体、会厌及会厌溪、喉咽壁，然后检查两侧杓状软骨、梨状窝、杓会厌襞、杓间区等。两侧室带及声带为喉部疾病好发部位，要注意其色泽，有无充血、水肿、增厚及新生物等，还应观察其开闭情况，前联合部显露比较困难，但不应忽略。如病人咽部反射敏感不能配合，可以1%地卡溶液作咽部喷雾2~3次，待咽粘膜麻醉后，再进行检查。
三、直接喉镜检查法
直接喉镜，也称直达喉镜。本检查法系用直接喉镜直接引入喉腔内进行检查，故名。临床上，常借此法进行喉部治疗及手术。遇气管内活动性异物，也可直接喉镜施行异物取出术。’
耳鼻咽喉科常用的直接喉镜分为普通直接喉镜和前联合直接喉镜两种。此外，为便于进行手术及显微手术，尚有支撑式和悬吊式直接喉镜。
术前准备 解除人顾虑，争取配合。告诉病人检查要平静呼吸，全身肌肉放松，避免挺胸、抬肩、握拳等，术前空腹，取出义齿。
术前可给鲁米那及阿托品肌肉注射在。
直接喉镜检查，并无绝对禁忌证。除严重颈椎病变因无法保持体位外，皆可施行。对全身情况极度衰竭者，可缓作，或改用导光纤维喉镜检查。对严重呼吸困难的小儿，检查前应做好急救准备。
麻醉 以1%地卡因溶液或4%可卡因、2%利多卡因溶液少量，先喷雾咽部，观察3~5分钟后，继续喷雾舌根、咽弓及咽壁等，然后用活动头喷雾哭牵拉会厌向前方，继续麻醉声带、室带及声门下区。也可用喉卷棉子蘸1%地卡因溶液涂布两侧梨状窝，以麻醉喉上神经。麻醉药物总量不得超过60毫克（1%地卡因溶液6毫升）。小儿不能配合者，可用全身麻醉，幼儿也可不用麻醉。
体位 多采取仰卧位。肩胛部略出床没沿，助手坐于病人头右侧，抱头固定（图2-26），头要高于床面10~15厘米，另一助手按双肩防止挺胸抬肩。
操作步骤 检查者立于病人头端，左手持镜，右手以纱布垫于上切牙，喉镜自病人右侧口角放入，将舌前部向左侧推移，当咆镜进入舌后部时，将镜管移至中线，抬起舌根并轻轻插入，即可看到会厌。此时，使镜前唇越过会厌缘向下延伸，并将镜柄上抬挑起会厌，即可暴露声门区（图2-63）。在小儿，喉暴露后，声门紧闭，常呈痉挛状态，术者可稍等数秒钟后，即可自行放松。使用前联合镜较普通直接喉镜更易于暴露前联合区。在操作过程中，动作应轻柔、准确，要注意保护唇、舌、咽壁粘膜不使损伤。在挑起会厌时，上抬喉镜用力要均匀，不应以上切牙为支点，否则会碰伤切牙，甚至使切牙脱落。