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1、肿瘤 总作者： 尹蒙 肿瘤流行病学与病因学 第一节：肿瘤流行病学 强调：1、肿瘤的发病率在逐年升高；2、在发展中国家随着人口老龄化，工业化和环境污染，发病率和死亡率还会以加速度升高。 城市农村差别的原因 1、城市老龄化高；2、城市污染重，但目前的部分农村的污染情况不容乐观，甚至部分农村的发病率非常高；3、医疗条件的限制，未能及时诊断，或者诊断后没有能够如实上报。 一、肿瘤流行病学的概念 是一门研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布流行规律，流行原因和条件并采取相应对策和措施的一门学科。 肿瘤流行病学的研究特点 研究对象：群体，包括：临床显性肿瘤患者、隐性患者和癌前状态者。
2、研究方法：主要采用观察的研究方法 研究内容：宿主、病因与环境的直接、间接联系 研究目的：开展有效的预防，降低肿瘤的发病率及其死亡率。 人群，是社会天然实验室中居住的人群。 肿瘤的发病情况和分布规律 掌握肿瘤病情信息和变动规律的基本来源：发病和死亡登记报告，死亡回顾调查，患病调查，病理检查材料，临床病例统计 肿瘤流行的原因和条件：主要由病因、环境和宿主三方面的因素相互作用、相互制约所形成。 三级预防 一级预防——病因学预防 二级预防——早发现、早诊断、早治疗 三级预防——治疗 肿瘤预防措施 消除或避免致癌因素，保护及改善环境，增强机体的抗癌能力，加强肿瘤早期诊断、筛查研究
3、易感人群发现与处理 二、流行病学常用的指标 发病率，患病率，死亡率，病死率 发病率：发病率＝某年该地新发病例数/某年该地平均暴露人口数×100000/10万 患病率 时点患病率：某一时点新旧病例数/该时点人口数×100000/10万 期间患病率：观察期间新旧病例数/同期平均人口数×100000/10万 死亡率：死亡率＝某年该地死亡人数/某年该地平均人数×100000/10万 病死率：病死率：某时期内因某病死亡人数/同时期患某病的人数×100％ 三、肿瘤流行病学研究的主要类型 描述性研究 主要类型 分析性研究 病例对照研究 实验性
4、研究 队列研究 描述性研究 描述恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布,是肿瘤研究的基础。 恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡、地区间差别 胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市 分析性研究 1、病例对照研究 是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。 基本原理 选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。 暴露 研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状
5、态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。 调查方向：收集回顾性资料 分析研究的特点 疾病发生后进行 ，分成病例组与对照组，暴露是由研究对象从现在对过去的回顾 ，由果推因 ，分析暴露与疾病的联系 2、队列研究： 将特定人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。 实验性研究 肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于干预或预防肿瘤的发生，而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。 为了考核和评价某一
6、项可能有效的预防措施的效果，将措施实施于某一部分人，另一部分不实施或用安慰剂，然后对这两部分人群随访观察并比较随访结果 第二节：肿瘤的病因学 肿瘤病因学是研究引起肿瘤的始动因素。 确认人致癌物，可疑致癌物，潜在致癌物 确认人致癌物（carcinogenic to humans，1组）指流行病学调查已有明确证据表明对人有致癌性的理化物质或生产过程）的有75种。 可疑致癌物（probably carcinogenic to humans,2A组） 动物实验证据充分，但人群流行病学调查资料有限）有59种。 潜在致癌物（ possibly carcinogenic to humans
7、2B） 动物实验已获阳性结果，但人群中尚无资料表明对人有致癌性有227种。 除少部分是以人们不自主方式接触外（如环境污染、病毒的垂直传播），多数是通过人们不良的生活行为方式而进入机体的。 一、恶性肿瘤的危险因素 1、行为生活方式 吸烟、饮酒 膳食、饮水 不良生活方式和习惯 2、环境理化因素 电离辐射 ，环境化合物 紫外线是引起人类皮肤癌的主要原因 环境中的化学致癌物可来自烟草、食品、药物、饮用水、以及工业、交通和生活污染。 药物因素:咪唑硫嘌呤、环孢霉素、环磷酚胺、已烯雌酚、左旋苯丙氨酸氮芥、8-甲氧基补骨脂素（加长波紫外辐射）、绝经后的雌激素治疗、非甾族雌激素、甾族雄
8、激素、复方口服避孕药、顺序型口服避孕药等。 空气污染物：大城市空气污染物，尤其是汽车尾气排出的苯丙芘与肺癌密切有关。 职业因素：男性较高。肺癌和膀胱癌受职业因素影响较大。 我国规定了八种职业性肿瘤：石棉所致肺癌、间皮瘤；联苯胺所致膀胱癌；苯所致白血病；氯甲醚所致肺癌；砷所致肺癌、皮肤癌；氯乙烯所致肝血管肉瘤；焦炉工肺癌；铬酸盐制造工肺癌。 IARC确认职业性人致癌物的有：4氨基联苯、砷及砷化合物、石棉、苯、联苯胺、铍及铍化合物、N，N一双（2一氧乙基）－2一萘胺、双氯甲醚与工业品氯甲甲醚、镉及镉化合物、铬（VI）化合物、环氧乙烷、β萘胺、氧化乙烯、芥子气、镍及其化合物、氧及其衰变物、二
9、氧化硅（结晶型）、页岩油、煤烟灰、含多环芳烃烟灰、强无机酸、含石棉纤维滑石粉、氯乙烯、煤焦油沥青、煤焦油。未处理和略处理的矿物油、木尘。 确认致癌的生产过程有：铝生产、靴鞋制造和修理、煤气制造、焦炭生产、家具制造、异丙醇制造、品红制造、油漆工、橡胶行业、含硫酸的强无机酸酸雾。 3、生物病因 乙肝病毒和丙型肝炎病毒是原发性肝细胞癌的原因； 幽门螺旋杆菌是胃癌的致病因子； 人乳头状瘤病毒16型和人乳头状瘤病毒18型是宫颈癌的致病因子。 可致人类肿瘤的还有EB病毒（Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌）、人的 T细胞淋巴细胞病毒 Ⅰ型、人免疫缺陷病毒 Ⅰ型等。 在一定条件下病毒基因组可部分或全
10、部整合到宿主细胞染色体中，引致细胞恶变。 我国肝癌患者目前占世界的53％。在全球4亿名乙肝病毒携带者中，80％为华人，1.5亿为中国人。中山医院肝内科主任叶胜龙教授介绍，乙肝患者中至少20％转为肝硬化，肝硬化患者中20％至30％则转为肝癌。与其他癌症有所不同，肝癌的“击中”人群多为中壮年人士，肝癌也是最难治疗的疾病之一 4、机体因素 遗传易感性， 精神因素， 其他 个体的年龄、性别、先天情况、免疫、内分泌在癌症的发生中都有一定的意义。 独特的感情生活史、巨大的精神创伤以及 个体的性格特征与恶性肿瘤有一定关系。 恶性肿瘤的化学治疗 化学治疗的地位：现代化学治疗起源于二战，三大里
11、程碑，肿瘤治疗的三大支柱之一 抗恶性肿瘤药的三大趋势 从单一治疗向综合治疗，从单一药物到联合用药，从姑息治疗向根治治疗，从细胞毒性药物向针对机制多环节新型药物 肿瘤内科治疗的适应证 血液系统肿瘤内科治疗，化疗敏感肿瘤的根治性治疗，晚期肿瘤的姑息性治疗，复发肿瘤的解救治疗，手术或放疗后的辅助治疗，手术前的新辅助治疗，同步放化疗，肿瘤急症的抢救性化疗，特殊途径给药，抗肿瘤治疗的辅助用药、止痛等对症处理、营养支持治疗和心理治疗 抗恶性肿瘤药的两大障碍：选择性不强,毒性大，耐药性 抗恶性肿瘤药的分类（根据作用机制） （1） 干扰核酸生物合成的药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、巯嘌呤、羟基脲和阿糖
12、胞苷等。 （2）破坏DNA结构和功能的药物：烷化剂（环磷酰胺、塞替派）、丝裂霉素、顺铂等。 （3）嵌入DNA干扰转录RNA的药物：放线菌素D和柔红霉素。 （4）干扰蛋白质合成的药物：长春碱类、三尖杉酯碱和门冬酰胺酶等。 （5） 影响激素平衡，抑制肿瘤的药物：肾上腺皮质激素及雄激素等。 抗恶性肿瘤药的分类（根据药物作用的周期或时相特异性 ） （1）细胞周期非特异性药物 （2）细胞周期特异性药物 抗恶性肿瘤药的分类（根据化学结构和来源 ） 烷化剂：氮芥类、亚硝脲类等。
13、 抗代谢物：叶酸、嘧啶、嘌呤类似物等。 抗肿瘤抗生素：丝裂霉素、博来霉素等。 抗肿瘤植物药：长春碱类、喜树碱类、紫杉醇类等。 激素：肾上腺皮质激素、雌激素等。 杂类：铂类配合物和酶等。 分子靶向药物：格列卫、易瑞沙、贝伐等 烷化剂 问世最早，家族最大 属于细胞毒性药物、作用与放射线相似 属细胞周期非特异性药物 抗瘤谱广、半衰期短、毒性大 除亚脲类外，各药间均有交叉耐药 作用机制：直接作用于大分子DNA，破坏其结构，抑制合成 抗代谢药 干扰细胞核酸代谢，抑制DNA合成 属于细胞周期特异性药物，对S期最敏感 各药间一般无交叉耐药 抗生素药类
14、 属细胞周期非特异性药物 容易产生MDR 主要作用遗传信息传递的不同环节，从而抑制DNA、RNA和蛋白质合成 抗瘤谱广 有些药有特殊的器官毒性 植物药 属细胞周期特异性药物，对M期细胞最敏感 抗瘤谱广，但易产生MDR 抑制微管聚合，影响纺锤体形成，抑制DNA拓扑异构酶Ⅰ、Ⅱ，抑制有丝分裂影响核糖体功能，阻止蛋白质合成 激素类 通过抑制细胞内激素受体或受体拮抗剂，治疗某些激素依赖性肿瘤 分子靶点类 针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗称为靶向治疗 针对EGFR信号传导小分子化合物 抗肿瘤单克隆抗体 新生血管抑制剂 细胞增殖动力学 肿瘤细胞分为增殖细胞群，
15、包括M期、G1期、S期、G2期和静止细胞群（G0期）。 G0期细胞有增殖能力但暂不进行分裂，当周期中细胞被药物大量杀灭时G0期细胞即可进入增殖期，是肿瘤复发的根源。 无增殖力的少量细胞 无治疗意义 增殖比率GF: 处于增殖期细胞占总体细胞的比率。各种肿瘤GF不同，同一肿瘤，不同时期GF也不同， GF高，化疗敏感。 倍增时间DT：细胞总数或体积增加一倍所需时间。 细胞周期时间Tc Tc↓，GF↑ DT ↓ 化疗敏感性↑ Tc↑，GF↓ DT ↑ 化疗敏感性↓ DT受细胞丢失，分化程度，组织类型影响
16、肺鳞癌DT87天，肺腺癌134天，小细胞肺癌33天恶性淋巴瘤25天 从细胞增殖动力学得出： 不同增殖期的肿瘤细胞对化疗和放疗的敏感性不同：S期、M期肿瘤细胞对细胞周期特异性药物敏感性较强。 同一肿瘤群体内有着不同增殖期的肿瘤细胞：此乃作用于不同增殖期的化疗药物联合应用的理论根据。 不同肿瘤的增殖时间不同：与化疗敏感性有关。 （1）细胞周期非特异性药物 能杀灭增殖周期各时相的细胞，甚至包括G0期细胞的药物； 作用靶点是DNA分子本身,直接破坏DNA,或影响其复制； 作用特点是剂量依赖性，作用强度与剂量呈线性关系，疗效与剂量成正比。作用强而快，毒性大。 最佳给药方式：大剂量间歇给
17、药。 如烷化剂和抗癌抗生素等 （2）细胞周期特异性药物 仅对增殖周期某些时相敏感的药物（对S、M期细胞最敏感），对G0期细胞不敏感 主要干扰生物大分子DNA合成，其作用靶点是DNA合成所需的各种生物酶 作用特点：给药时机依赖性。作用受处于细胞周期的细胞数目限制，达到一定剂量后再增量不能增效。作用较弱而慢 给药方式：小剂量持续给药 抗代谢药物甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷等主要作用于S期；长春碱类主要作用于M期。 化学治疗的原则和临床应用 1、明确诊断及其病变的范围，有病理或细胞学诊断 2、了解患者的一般健康状况，karnofsky评分在50-60分以上，WHO评分在0-1，血象
18、和肝肾功能正常 3、明确治疗的目的：根治性的化疗、辅助性化疗、新辅助化疗、姑息化疗、GCP 4、了解患者肿瘤的治疗史 KPS评分 100分——能进行正常活动，无症状和体征 90分——能进行正常活动，有轻微症状和体征 80分——可进行正常活动，有一些症状和体征 70分——生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60分——有时需人扶助，但大多数时间可自理 50分——常需人照料 40分——生活不能自理，需特殊照顾 30分——生活严重不能自理 20分——病重，需住院 积极支持治疗 10分——病危，临近死亡 0分——死亡 WHO评分 0分——能正常活动 1分——有症状，但
19、几乎可完全正常活动 2分——有时卧床，但白天卧床时间不超过50% 3分——需要卧床，白天卧床时间超过50% 4分——卧床不起 5分——死亡 联合化疗的原则： 1）单药必须有效 ，有效率在20%以上 2）作用机制不同:将作用机制不同抗肿瘤药物合用，以期从多个环节杀灭肿瘤细胞，提高疗效。从细胞增殖动力学考虑 ：采用细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物序贯法，通过药物产生的招募作用和同步化作用，促使更多G0期细胞进入增殖周期或使肿瘤细胞同步进入下一期，使更多的肿瘤细胞被杀灭。 3）毒性不相加 4）注意给药的顺序和疗程间隔 5）不同病人不同对待 化疗禁忌征 ●一般情
20、况很差(KPS评分<50分)，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者； ●肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者； ●白细胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或严重贫血未被纠正者； 停药指征 ●血象下降：白细胞低至3.5×109/L或血小板低至8×109/L； ●呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5次/日或有血性腹泻； ●发热超过38℃以上（除外由肿瘤引起的发热）； ●出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。 各种抗肿瘤药物的不良反应 近期毒性反应：局部反应，全身反应 远期毒性反应：性腺机能障碍、第
21、二肿瘤发生、致畸胎 不良反应发生有关的因素 种类 内容 治疗因素 抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式﹡） 用药方案（包括药物组成、用药顺序等） 患者因素 以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等） 与末次治疗的间隔时间 全身状况、年龄 是否合并其他疾病或重要器官功能障碍 注：﹡全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉>静脉>肌注>腹腔>口腔>胸腔 化疗不良反应的分类 分类方式 类别 内容 按时间 急性 用药后1～2周内的毒副作用 亚急性 用药后2周至3个月的毒副作用 慢性 超过3个月的毒副作用 按转归 可逆性 在停药一段时间
22、后毒性消失，机体可恢复正常 不可逆性 毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态 按后果 致死性 重要脏器功能进行性受损可能导致死亡 非致死性 停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应 按系统 血液毒性 白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少 消化道毒性 恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘 心脏毒性 心肌损害、心律失常、心功能异常 肺毒性 间质性肺炎、肺纤维化 肝、肾毒性 肝、肾功能不同程度损害 神经毒性 末梢和中枢神经毒性 黏膜损害 口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎 过敏症状 呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速
23、局部反应 抗肿瘤药物的局部反应主要为抗肿瘤药物局部渗漏引起组织反应或坏死以及栓塞性静脉炎，与一部分抗肿瘤药物的刺激性有关。 强刺激性药物：ADM、MMC、HN2、长春碱类、NVB、ActD等 刺激性明显药物：BCNU、DTIC、Vp-16、VM-26、Taxol、MIT等 刺激性不明显药物：CTX、TSPA、MTX、BLM、5-Fu、DDP等 全身反应 过敏性反应，发热，造血系统反应，胃肠道反应，皮肤及附属器，心脏毒性，肺毒性，肝毒性，泌尿系统反应，神经系统反应，凝血障碍，免疫抑制 过敏性反应 局部反应:局部变态反应为沿静脉出现的风团、寻麻疹或红斑，ADM、EPI给药时较常见。
24、 全身性过敏反应:一般在用药后头15分锺内出现的症状或体征。L-Asp、Paclitaxel、 常见引起过敏反应的抗肿瘤药物 药物 发生率 反应类型 临床表现 顺铂 5%以下 Ⅰ型 发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降 氨甲喋呤 高剂量时发生率较高 Ⅰ型，偶有Ⅲ型 Ⅲ型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE） 阿糖胞苷 有报道单用时可达33% Ⅳ型 长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血 VP-16 1%~3% Ⅰ型 呼吸困难、胸闷、血压下降、意识
25、障碍、皮疹 博莱霉素 10% Ⅰ型 皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关 L－门冬酰胺酶 6%~43% Ⅰ型 荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关 紫杉类 轻症约40%，重症约2% Ⅰ型 呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关 造血系统反应 三系受抑的程度，延迟性骨髓抑制，没有或少有骨髓抑制,如BLM、ASP、VCR、皮质激素。 骨髓抑制的分度标准（WHO） 0度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 血红蛋白≥
26、110 95~109 80~94 65~79 ＜65 白细胞≥4.0 3.0~3.9 2.0~2.9 1.0~1.9 ＜1.0 粒细胞≥2.0 1.5~1.9 1.0~1.4 0.5~0.9 ＜0.5 血小板≥100 75~99 50~74 25~49 ＜25 出血 无 瘀点 轻度失血 明显失血 严重失血 因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5-7天，
27、其下降出现较晚较轻；而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。 多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3周，约持续2-4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，少数药如健择、卡铂、丝裂霉素等则以血小板下降为主。 环磷酰胺、异环磷酰胺、氮芥等药物所致的白细胞减少常在1～2周发生，3～4周恢复正常，而亚硝脲类药物有延迟性的骨髓抑制作用，分别在用药后3周和6周有一个低谷，长期服用瘤可宁后导致的粒细胞减少可持续几年、甚至十几年，而博来霉素、左旋门冬酰氨酶等对骨髓几乎无抑制作用。 临床上，造血细胞集落刺激因子（CSFs）可以通过作用于造血干细胞，促进起分化、
28、增殖和成熟，并增加其功能。常用的包括G-CSF、GM-CSF、EPO和rhLI-11。 应当特别指出：G-CSF及GM-CSF一般在化疗结束后24~72小时后开始应用，而不宜与化疗及放疗同时应用。 Ⅳ骨髓抑制的处理 保护性隔离：住单人房间，有条件应让病人住层流间，紫外线照射房间1h X2/日，照射时用布片保护病人双眼及皮肤。减少探视及人员流动，有呼吸道感染及携带病毒者严禁与患者接触。 病房内桌面、床、地面每天用1000MG/L三氯消毒液擦拭二次。 保持病人床单、衣服清洁干燥，经常修剪病人指甲，保持清洁。 口腔护理2/日，饭后用漱口液漱口、可用4%碳酸氢钠、甲硝唑漱口液、洗必泰漱口液
29、交替使用，预防口腔霉菌感染、口腔炎的发生。 每晚用1：5000高猛酸钾粉坐浴30min。 粒细胞减少症性发热的处理 仔细检查以尽可能发现感染灶或感染来源。 常规进行尿培养、血培养、中心静脉置管或可疑感染部位的培养。 拍摄胸片，每天或隔天检查血常规。 经验性应用广谱抗生素，并根据药敏试验结果即使调整抗生素。 109/L、化疗或肿瘤引起骨髓增殖障碍者，并有合并严重的感染且广谱抗生素治疗无效时，才考虑输注浓缩白细胞。´一般不主张输注白细胞，而是应用集落刺激因子，只有当中性粒细胞小于0.5 胃肠道反应 食欲不振，恶心呕吐，粘膜炎，腹泻，便秘 药物种类与呕吐 引起严重呕吐的药物：
30、DDP、CTX（＞1.2g/m2）、BCNU、CCNU、HN2、DTIC 引起中度呕吐的药物：CTX（500-1200mg/m2）ADM、CBP、MMC、5-FU、Vp-16 引起轻度呕吐的药物：MTX、VCR、VLB、BLM、CB1348 化疗药物引起的消化道反应分类 类别 内容 特点 急性呕吐 应用抗癌药物后24小时内发生 多发生于用药后1~2小时 特别多见于初次化疗者 迟发性呕吐 应用抗癌药物后超过24小时发生 有时可持续数日 预期性呕吐 应用抗癌药物之前发生 是一种条件反射 易感性由多种因素决定 常用止吐药物分类及作用机理 药物 作用机制
31、 作用部位 疗效 副作用 激素类 不明 一般 消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留 抗组胺类 （非那根） 抗血清素 周围系统及CNS 一般 口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛 吩噻嗪类 （氯丙嗪） 抗-DOPA CTZ和周围系统 好 低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害 胃复安 抗-DOPA及抗5-HT3 周围系统及CNS 较好 嗜睡、乏力、锥体外系综合征 苯二氮卓类 （安定） 抗血清素 大脑皮层 一般 嗜睡、乏力、便秘、心悸 5-HT受体结抗剂 抗5-HT3 CTZ和周围系统 好 头痛、便秘、轻度的转氨酶升高
32、 粘膜炎 保持口腔清洁，经常用朵贝尔液、洗必泰、4%碳酸氢钠或冷开水漱口 定期检查口腔情况 高营养流质，食物易消化富含维生素，禁食刺激性大且硬的食物 若有霉菌感染给予抗生素药物治疗，同时给予4%碳酸氢钠或制霉菌素液漱口，若发生口腔溃疡，患处可涂锡类散，1%龙胆紫、西瓜霜、冰硼散等，口服B族维生素。溃疡疼痛，可用2%利多卡因液喷雾，口含1%达克罗宁或涂溃疡药膜。 腹泻：常见于抗代谢药 思密达等药物口服、静脉输液。 记录腹泻次数，粪便稠度。查大便隐血，并排除感染。如持续腹泻要防止脱水、电解质紊乱发生，密切观察病情变化。 加强肛围皮肤清洁护理：可用1：5000高锰酸钾粉坐浴30min
33、金霉素眼膏局部涂擦。 便秘 与有神经毒性的化疗药有关：长春花生物碱、VP-16、DDP 多食蔬菜、水，高纤维饮食 开塞露纳肛 皮肤及附属器 光敏感性:ActD、MTX、FU、BLM、ADM等 色素过度沉着：ActD、BUS、CTX、FU、ADM、MTX等 回忆反应：ActD、ADM、5-FU 角化过度症：BLM 皮疹 脱发 心脏毒性 心电图改变、心律失常、心功能衰竭 蒽环类药物的累积剂量: ADM 550mg/m2 EPI 900mg/m2 THP 900mg/m2 影响心脏毒性的因素:高龄(＞70岁)、原有心脏病患者、纵隔曾经放疗、或
34、曾用大剂量CTX治疗者 抗肿瘤药物有关的心毒性 药物 毒性剂量范围 评价 ADM >550mg/m2（总量） CHF（累积毒性作用),心律失常 < 550mg/m2（总量） 伴附加危险因素的心毒性 Mx >100-140mg/m2（总量） CHF，LVEF↓ CTX >100-120mg/Kg,＞2d CHF,出血性心肌炎/心包炎/坏死 5-Fu 常规量 心绞痛/心肌梗塞 VCR
35、 常规量 心肌梗塞 VLB 常规量 心肌梗塞 MMC 常规量 类似于放射损伤引起的心肌损害 DDP 常规量 急性心肌缺血 Taxol 常规量 心动过缓 IFN 常规量 加重基础心脏疾病 肺毒性 间质性肺炎、肺纤维化 增加抗肿瘤药物引起肺炎的危险的因素 危险因素
36、 抗肿瘤药物 总剂量 BLM、BCNU 年龄 BLM、BCNU 高浓度氧治疗 BLM、CTX、MMC 同时/先前的肺放疗 BLM、CTX、MMC 同用药物：CTX、BLM、MTX、Vp-16 BCNU、MMC 原有肺部疾病
37、 BCNU 抗肿瘤药物有关的肺毒性 药物 毒性剂量范围 评价 BLM >400mg(总量) 间质性肺炎/纤维化,早期症状为呼吸困难/咳嗽, 早期体征为细罗音/弥散能力↓及限制性疾病 MMC 常规量 间质性肺炎 BCNU >1000mg/m2(总量) 间质性肺
38、炎/迟发性肺纤维化 CTX 大剂量治疗 间质性肺炎/纤维化 CB1348 常规量 间质性肺炎/纤维化 Melphalan 大剂量治疗 间质性肺炎 Arac 常规量 肺水肿 MTX 常规量 间质性肺炎 Fludarabine 常规量 间质性肺炎 肝毒性 肝细胞功能不全和化学性肝炎 静脉闭塞性疾病VOD 慢性肝纤维化 有高度可能肝毒性的药物：L-Asp、MTX（
39、长期）、Arac、STZ、IFN（HD） 大剂量使用时有高度可能肝毒性的药物：BUS（HD）、DTIC、BCNU（HD）MTX、CTX、MMC、Arac 个例报告肝毒性的药物：DTIC、6-MP、HU、6TG、VCR、IFN（LD） 抗肿瘤药物有关的肝毒性 药物 毒性剂量范围 评价 L-Asp 常规量 转氨酶/碱性磷酸酶↑,弥漫性脂肪变， 凝血因子↓(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ Ⅸ和Ⅹ） 6-MP 常规量 转氨酶/碱性磷酸酶↑肝细胞病变
40、 MTX 常规量 转氨酶↑总量>1.5g后门脉纤维化/硬化 Arac 常规量 转氨酶↑ HU 常规量 转氨酶/碱性磷酸酶↑ DTIC 常规量 转氨酶↑,肝细胞坏死,肝静脉血栓形成 泌尿系统反应 肾损害 出血性膀胱炎 有高度肾毒性可能的药物: IL2、MTX(HD)、MMC、DDP、MTH、STZ、IFO 仅引起氮质血症的药物： DTIC、L-Asp 偶致不可逆肾毒性的药物： DDP、CCNU、MMC、IFN、STZ、F
41、ludarabine 个例报告肾毒性的药物： CBP、6-MP、MTX（LD） 抗肿瘤药物有关的肾毒性 药物 毒性剂量范围 评价 DDP 50-200mg/m2 肾毒性为剂量限制毒性,对肾小管呈 剂量相关/累积效应,低血镁/低血钙 CBP 常规量 肾功能不全较DDP少见 BCNU >1200mg/m2 (总量) 肾功能不全/累积剂量效应,肾小球硬化/ 肾小管萎缩,间质纤维化 S
42、TZ 常规量 剂量有关/累积肾毒性,早期表现蛋白尿, 间质性肾炎,肾小管 萎缩 CTX >50mg/kg 出血性膀胱炎(可发生在低剂量每天 给药),肾小管 损伤/水滯留 IFO 1.2g/m2 /d*5d 见CTX MTX Variable 与药物及代谢物经肾排出发生沉积有关 MMC >30mg/m2 (总量) 肾功能不全/溶血
43、性尿毒症综合症 神经系统反应 外周神经（如感觉和/或运动）毒性 中枢神经毒性 有高度神经毒性可能的药物： HMM、IFN（HD）L-Asp、MTX、CBP、DDP、Paclitaxel、Arac、PCB、5-FU、IFO、Docetaxel 偶致不可逆神经毒性的药物： DDP、5-FU（+LV）、Arac、IFO、 Paclitaxel、Docetaxel 个例报告有神经毒性的药物： IL2、Vp-16（BMT剂量）、BUS （BMT剂量） IFN（LD）、DTIC、VM26 抗肿瘤药物引起的神经毒性 药物 毒性剂量范围 评价 MTX >12m
44、g/m2 IT 急性脑膜刺激,蛛网膜炎/截瘫,坏死性白质脑病 Arac >100mg/m2 IT 坏死性白质脑病 >2-3g/m2 大脑/小脑功能不全 5-FU 常规量 急性小脑综合症 VCR 常规量 对称性外周感觉/运动神经病变,颅神经运动神经病变 DDP 常规量 外周神经病变,耳毒性 IFO HD 中枢神经系统毒性(嗜睡/意识模糊/昏迷) Taxol 常规量
45、 外周神经病变 L-OHP 常规量 外周神经病变 IFN 常规量 精神不振/头晕和感觉异常 IL2 常规量 精神状态改变/嗜睡 凝血障碍 MTH、ASP最常见， MTH可危及生命， ASP轻，原因为凝血因子抑制和血小板减少。 引起血小板减少的药物 免疫抑制 CTX、6MP、6TG、ASP和可的松类 小剂量长疗程持续每天给药严重抑制细胞免疫功能 中剂量间歇化疗免疫抑制轻，主要抑制体液免疫功能 远期反应 性腺 第二个原发恶性肿瘤（SM）
46、 化疗药物应用的注意点(一） 药液必须新鲜配制 尽量不和其他药物配伍 静脉注射时，先用生理盐水注入，确定在静脉内后再推注药液，注完后，再输入少量生理盐水，确保药液进入血管无外渗。 化疗药物应用的注意点（二） 掌握化疗药物的正确溶酶，保证药物有效性 用N.S稀释的药物：氮芥、CTX、VDS、BLM、喜树碱、VP－16、DDP 用G.S稀释的药物：MTX、CBP、草酸铂、秋水酰碱、THP、光辉霉素、抗癌锑等。 化疗药物应用的注意点（三） 需要避光的常用药物：DTIC MMC 放线菌素D、光辉霉素、秋水仙碱、喜树碱、长春碱类 需冷藏的常用药物：在2－8度以下冰箱内保存：CCN
47、U ME－CCNU 长春花碱（VLB）VDS、 NVB、紫杉醇、泰索帝、DTIC 低温保存：去甲氧柔红霉素、门冬酰胺酶 肿瘤化疗的并发症 感染，出血，穿孔，高尿酸血症 肿瘤放射治疗学 放射学：放射诊断学，放射治疗学，核医学。 放射物理学：研究各种放射源的性能和特点， 治疗剂量学和防护； 放射生物学：研究机体正常组织及肿瘤组织 对射线反应以及如何改变这些反应的质和量问题； 放疗技术学：研究具体运用各种放射源或设备治疗病人，射野设置 定位技术 摆位技术； 临床肿瘤学：肿瘤病因学，病理组织学，诊断学以及治疗方案的选择，各种疗
48、法的配合。 一、电离辐射的概念 电磁辐射（光子线----低LET射线）：频率＞1016/m2,波长＜10-7；（1）放射能（X线）：X线治疗机，各类加速器产生；（2）放射性物质（Y射线）：人工或天然放射性核素产生。 粒子辐射——高LET射线：由快中子，质子，负∏介子及氮，碳，氧，氖等重金属粒子产生； 高LET射线相对低LET射线不同点：（1）形成电离吸收峰——Bragg peak;（2）相对生物效应大，对含氧状态依赖小，利于杀伤乏氧细胞；（3）细胞周期不同相放射敏感性差异小；（4）主要为致死性损伤。 LET(liner energy transfer):在组织中沿着
49、次级粒子径迹上的线性能量传递 高LET射线:快中子、质子、负π介子及氦、碳、氮、氧、氖等重粒子，快中子不带电以外，所有其他粒子都带电，在组织中有一定射程，具有电离吸收峰值曲线（Bragg 峰） 二、放射源和放射治疗设备 放射源的种类 放射性核素蜕变产生的α、β、γ射线，主要是γ射线 X线治疗机和各类型加速器产生不同能量的X射线 各类加速器产生的电子束，质子束，中子束等 放射治疗方式 外照射（远距离照射） 近距离照射 内用同位素治疗 外照射常用的治疗机 普通X线机，60Co机和各类加速器 高能电子束临床剂量学特点 射程与能量成正比 一定深度内剂量分布较均，超过一定
50、深度后剂量迅速下降 骨、脂肪、肌肉对电子线吸收差别不显著 可用单野作浅表或偏心部位肿瘤的照射 外照射常用得治疗机 通常的X线机 钴—60机 加速器 机型 接触X线机（10—16KV） 中浅层X线机（60—160KV） 深部X线机（180—400KV） 固定型 旋转型 电子感应加速器 电子感应加速器 电子感应加速器 射线 X线 γ线 X线、β线 能量 10—400KV 3—4MV（1.25Mev） 4—50Mev 物理学 皮肤量大,百分深度量小,半影小 皮肤量小,百分深度量小,有半影 皮肤量小,百分深度量量,半影小 组织 反应 皮
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