恶心呕吐头晕的原因.doc

恶心呕吐头晕的原因病例分析（内科四）
时间:2010-10-13 09:26来源:未知 作者:admin 点击: 184次
病例二十八脑出血 病史 1．病史摘要： 2．严××，男，47岁。主诉：突起头痛、右侧肢体麻木无力伴言语不清6小时。 6小时前患者正在做体力活动时突感左侧头痛，随即出现右侧肢体无力、麻木，站立不能，伴言语不清、口角流涎，无恶心、呕吐、抽搐和意识障碍。
　　病例二十八脑出血
　　病史
　　1．病史摘要：
　　2．严××，男，47岁。主诉：突起头痛、右侧肢体麻木无力伴言语不清6小时。
　　6小时前患者正在做体力活动时突感左侧头痛，随即出现右侧肢体无力、麻木，站立不能，伴言语不清、口角流涎，无恶心、呕吐、抽搐和意识障碍。即急送入当地医院，测血压为190／95mmhg，急诊颅脑ct检查提示“左侧基底核区出血”收入院。起病以来患者精神差，未进食，无大小便失禁。既往无类似病史，否认高血压病、糖尿病、高脂血症和心脏病史，有长期吸烟饮酒史。患者母亲有高血压病，6年前死于脑出血。

　　恶心呕吐头晕的原因病例分析（内科四），2．病史分析：
　　(1)关于偏瘫的病史采集应重点询问患者的发病年龄、发病情况、病程进展、症状达到高峰的时间，是否伴有头痛、呕吐、意识障碍，是否伴有脑神经功能障碍、感觉障碍、失语等症状，是否有发热、消瘦等表现。通过对肢体瘫痪特征的仔细了解大致可以确定是脑出血、脑梗死、脑外伤、颅内感染等病变。
　　(2)体格检查及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。中老年患者，活动中起病，突发头痛、头晕、恶心、呕吐，出现偏瘫、偏麻、失语、意识障碍等，血压增高明显，起病即达到高峰，短期症状无缓解，提示脑出血；中老年患者，安静休息时起病，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显，无明显头痛、呕吐、意识障碍，症状在数小时或更长时间内加重，提示缺血性脑血管病；偏瘫继发于明确的颅脑外伤提示脑外伤。
　　(3)病史特点：①中年男性，有脑出血家族史。②在体力活动时突然出现左侧头痛、右侧偏瘫、偏麻。③伴有言语不清，口角流涎。
　　体格检查
　　1．结果：
　　发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，口角左歪，伸舌向右偏斜；颈软；双肺未闻及干湿啰音；心率80次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科体格检查：运动性失语，眼底未见视乳头水肿，右侧肢体肌力0—l级、肌张力减低，腱反射消失，痛、温度觉较左侧减退，深感觉正常；左侧肢体肌力5级，肌张力、腱反射和痛、温度觉正常；病理反射未引出，克氏征、布氏征阴性。
　　2．体检分析：
　　(1)查体特点：①血压明显升高。②右侧偏瘫伴运动性失语。③右侧偏身浅感觉障碍。④神志清楚，脑膜刺激征阴性。
　　(2)该患者的体征提示病变位于左侧基底核区，结合病史，考虑脑出血可能性大，但是颅高压和意识障碍不明显，脑梗死不能除外。
　　辅助检查
　　1．结果：
　　(1)实验室检查：wbc8.7×109／l、n0.80，血糖、血脂、肝肾功能、电解质均正常。
　　(2)颅脑ct：左侧基底核脑出血，内囊受累。
　　2．辅助检查分析颅脑ct是临床疑诊脑出血的首选检查方法。发病后ct即可显示新鲜血肿，并可显示血肿部位、大小、形态、是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水，有助于确诊及指导治疗；1周后血肿周围有环形增强，血肿部分吸收后呈低密度或囊性改变。急性期颅脑mri对幕上及小脑出血的诊断价值不如ct，对于脑干出血则优于ct；mri可显示血管畸形的流空现象。怀疑脑血管畸形、血管炎等需行数字减影脑血管造影(dsa)检查，尤其是血压正常的青少年患者必须查明病因，预防复发。
　　诊断与鉴别诊断
　　1．诊断：
　　(1)脑出血(左侧基底核区)
　　(2)高血压病3级极高危组
　　2．诊断依据：
　　(1)中年男性，活动中突然起病。
　　(2)有高血压病、脑出血家族史。
　　(3)突发头痛、右侧肢体麻木无力，伴言语不清、口角歪斜。
　　(4)体检血压增高、运动性失语、右侧中枢性面舌瘫、肢体偏瘫、偏身浅感觉减退．
　　(5)颅脑ct显示：左侧基底核区㈩血，累及内囊。
　　3．鉴别诊断：
　　(1)脑梗死：患者头痛、呕吐等颅内压增高症状不明显，无明显意识障碍，症状常在数小时至数天达高峰，典型者不难鉴别，不典型者颅脑ct可助鉴别。
　　(2)肿瘤卒中：发病前可能有慢性头痛病史，颅脑ct可能发现血肿呈混杂密度，但有时需经动态观察才能最终确诊。
　　(3)脑血管炎：常发生于年青患者，血清免疫学检查可能有异常改变，dsa有助于该病的诊断。
　　(4)全身性疾病；对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(如酒精．药物、一氧化碳等)及代谢性疾病(如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症等)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索。
　　治疗
　　1．治疗原则：急性期应保持安静，防止继续出血；脱水降颅压，调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。
　　2．治疗方案：
　　(1)一般治疗：尽可能就近治疗，减少不必要的搬动；平卧休息，保持安静，减少探视；严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时给氧。定时更换体位，防止褥疮。
　　(2)维持水、电解质平衡。
　　(3)脑水肿的治疗：常选用甘露醇或利尿剂，也可选用人血白蛋白。
　　(4)调整血压。
　　(5)防治并发症。
　　(6)必要时手术治疗。
　　(7)康复治疗。
　　病例二十九新型隐球菌脑膜炎
　　病史
　　1．病史摘要：
　　王××，女，23岁。主诉：反复发热、头痛、呕吐2月。
　　患者2个月前无明显诱因渐起头痛，始于右侧颞部，随后转至左侧，以前额为甚，呈针刺样，持续难以忍受，伴低热、呕吐，在当地医院就诊，疑诊为“病毒性脑膜炎”，经抗病毒、脱水降颅压等治疗，头痛有所缓解。近半个月头痛有加重趋势，并出现发热，体温波动于“35.7℃~39.5℃”，无畏寒、寒战及盗汗，收入院进一步诊治。起病以来患者精神差，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。个人史及家族史无特殊，曾喂养鸽子。
　　2．病史分析：
　　(1)关于头痛的病史采集应重点询问头痛的起病形式、性质、部位、伴随症状等，如有呕吐、应注意呕吐是否为喷射性；是否伴畏寒，发热及其特点如发热的程度、热型；有无肢体活动障碍、抽搐及精神症状、意识障碍等脑实质损害的表现。根据本病的病史特点头痛伴有发热，主要考虑颅内感染可能。
　　(2)体格检查以及辅助检查要侧重于各种颅内感染的鉴别诊断。患者起病前有感冒、腹泻症状，随后出现发热、头痛、精神症状、抽搐、神志改变等脑实质损害表现者，以病毒性脑炎可能性大；急起高热、畏寒、头痛者，以化脓性脑膜炎可能性大；急起或亚急起头痛、呕吐、发热伴结核中毒症状或身体其他部位的结核，以结核性脑膜炎可能性大；对于亚急性或缓起的反复出现的发热、头痛、呕吐，既往有喂鸽子史者，应高度怀疑新型隐球菌脑膜炎的可能。

　　(3)病史特点：①女性患者，既往有喂养鸽子史。②渐起反复头痛、呕吐、发热。③无抽搐及精神、神志改变。
　　体格检查
　　1．结果：
　　发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤巩膜无黄染，全身皮肤黏膜无淤斑淤点及出血；浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，无杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛。
　　专科检查：神志清楚，吐词清晰，定向力、记忆力、计算力正常；眼球活动正常，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双眼底视乳头水肿；双侧额纹对称存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜；四肢肌力5级肌张力正常，腱反射(++)，指鼻准，romberg征(-)，走一字路正常；无明显感觉障碍；病理征未引出；颈抵抗，克氏征和布氏征阳性。
　　2．体检分析：
　　(1)查体特点：①低热。②双眼底视乳头水肿，提示有颅内压增高。③脑膜刺激征阳性，提示脑膜受累或颅内压增高。④无明显其他神经系统定位征。
　　(2)该患者阳性体征提示为感染性疾病，主要累及脑膜，可能伴有颅内压增高。
　　辅助检查
　　1．结果：
　　(1)实验室检查：血常规：wbcl0.5×109／l、n0.87、l0.08、m0.05；大小便常规正常；血糖、血脂、肝功能、肾功能化验结果正常；乙型肝炎病毒标志物(一)。
　　2)脑电图：中度异常脑电图。
　　(3)腰穿检查：压力﹥400mmh2o，csf无色清亮，细胞总数180×109／l，wbc80×109／l，单个核细胞80%、多个核细胞20%，pandy试验(+)；csf生化：糖1.00mmol／l、乳酸脱氢酶43.1u／l、氯110.9mmol／l，微总量蛋白0.94g／l，腺苷脱氢酶2.1u／l；csf细胞学：细胞总数增加，以单核、淋巴细胞为主，少数吞噬细胞，另有少数圆形物，高度怀疑隐球菌；csf墨汁染色可见新型隐球菌，革兰染色及抗酸染色未见异常；csftb-igg、tb-igm(-)。
　　(4)颅脑mrl：脑膜强化，余无异常。
　　2．辅助检查分析：
　　该患者的血象轻度增高提示感染性疾病，颅脑mri除脑膜强化外未见其他异常，提示脑膜炎性病变，腰穿csf镜检发现新型隐球菌是确诊本病的关键依据。新型隐球菌脑膜炎的症状、体征与影像学检查无明显特异性，其确诊主要依赖于腰穿csf中找到隐球菌。在初步确定为颅内感染之后，脑脊液检查是至关重要的，脑脊液生化正常，细胞数正常或轻度升高、以单核细胞为主，强烈提示为病毒性感染；而细胞数明显升高、分类以多核细胞为主，蛋白明显升高，则提示化脓性脑膜炎或脑膜脑炎；细胞数轻至中度升高，脑脊液蛋白升高，伴有糖、氧化物的降低，则提示结核或新型隐球菌脑膜炎；csftb-igg、tb-igm(一)，不支持结核性脑膜炎的诊断，但也不能排除结核性脑膜炎，而csf墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌脑膜炎。在高度怀疑新型隐球菌脑膜炎时，应反复进行脑脊液墨汁染色查找新型隐球菌，必要时可将脑脊液离心，以提高检测阳性率。
　　诊断与鉴别诊断
　　1．诊断：新型隐球菌脑膜炎
　　2．诊断依据：
　　(1)渐起反复发热、头痛、呕吐。
　　(2)体格检查有双眼底视乳头水肿、脑膜刺激征阳性而无其他定位体征，提示颅内炎性疾病，主要累及脑膜。
　　(3)血象轻度增高提示感染性疾病。
　　(4)mrl示脑膜强化，进一步证实有脑膜损害。
　　(5)腰穿脑脊液压力显著增高，白细胞数升高、以单核细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物降低，提示隐球菌脑膜炎可能。
　　(6)脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌确诊本病。
　　3．鉴别诊断：
　　(1)病毒性脑炎：起病较急，除发热、头痛、呕吐外，还有精神异常、抽搐、神志改变等脑实质损害症状；腰穿脑脊液检查白细胞增高、以单核细胞为主，糖和氯化物正常。
　　(2)化脓性脑膜炎：往往呈急性起病，高热，可伴有身体其他部位的化脓性病灶，脑脊液检查白细胞数明显增高、以中性粒细胞为主，生化检查蛋白明显增高，糖显著降低，抗酸染色和墨汁染色阴性，革兰染色可能有阳性发现，抗生素治疗效果好。
　　(3)结核性脑膜炎：结核性脑膜炎的临床表现和脑脊液生化、常规改变很类似新型隐球菌脑膜炎鉴别两者比较困难。但结核性脑膜炎常有结核中毒症状，可合并有肺或肺外结核病，csftb-igg、tbigm(+)，两者鉴别困难时可反复多次进行csf抗酸杆菌和新型隐球菌检测。
　　治疗
　　1．治疗原则：抗真菌治疗；对症及全身支持治疗。
　　2．治疗方案：
　　(1)抗真菌治疗：可选择两性毒素或氟康唑等药物治疗。
　　(2)对症支持治疗。
　　病例三十慢性肾炎
　　病史
　　1．病史摘要：
　　王××，女性，23岁。主诉：泡沫尿、尿色加深伴腰酸、乏力2月。
　　患者2月前无明显诱因出现泡沫尿、尿色加深及腰酸、乏力，并逐渐加重，到当地医院就诊，化验尿常规后拟诊为“慢性肾炎”，给予泼尼松50毫克／天口服等药物治疗2周，病情仍有加重趋势，故来本院就诊。发病前无咽痛、发热及长期用药史，无高血压，糖尿病及反复尿频、尿急、尿痛和腰痛史，发病以来无明显尿量减少、浮肿、头部胀痛，无关节酸痛、皮肤出血、面部红斑等。病程中精神、饮食和睡眠均不佳，大便正常，体重无明显变化。
　　2．病史分析：
　　(1)慢性肾炎：起病隐匿，缺乏较典型的临床表现，许多患者偶然在体检时发现。泡沫尿和尿色加深是最常见的主诉，尿中泡沫的多少取决于漏出的蛋白量；尿色加深程度与尿中的红细胞数有关。此外，还可有浮肿、腰酸和乏力等症状，均缺乏特异性。
　　(2)体格检查和实验室检查应侧重于下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，需明确是否sle引起的狼疮性肾炎；有长期高血压病病史，需考虑高血压肾损害；有慢性肾盂肾炎病史或长期服用某些药物，需与慢性肾盂肾炎或药物所致肾间质病变鉴别等。
　　(3)病史特点：①年轻女性，平时无慢性疾病史。②泡沫尿、尿色加深及腰酸为主要临床表现。③中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量1~3g之间)。④临床上无sle、高血压病和慢性肾盂肾炎等病史。
　　体格检查
　　1．结果：
　　发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿。
　　2．体检分析：
　　(1)查体特征：①血压增高。②无其他阳性体征。
　　(2)慢性肾炎的体格检查缺乏特征性体征，临床表现各异。如果蛋白尿较多，可有浮肿的体征。
　　(3)慢性肾炎患者常合并高血压。如血压长期得不到控制，则肾功能损害进展较快，预后差。
　　辅助检查
　　1．结果：
　　(2)血尿部位鉴别诊断提示肾性血尿。
　　(3)肾脏超声：肾脏左侧10.2cm×5.6cm，右侧10.1cm×4.4cm，两侧大小正常，皮髓质分界清。
　　(4)肾活检：免疫荧光示igm)，呈颗粒状或团块状，局灶节段性沉积在系膜区，光镜下19个肾小球中有4个呈球性硬化，另2个呈节段性硬化灶，余部分小球节段性系膜细胞和基质轻度增多，轻度小管间质病变，小管灶性变性。
　　2．辅助检查分析：
　　(1)蛋白尿：慢性肾炎的蛋白尿1~3.5g／d。
　　(2)血尿：该患者血尿部位鉴别诊断显示的肾性血尿指肾小球源性血尿，符合肾性血尿。
　　(3)肾活检：慢性肾炎是临床表现相似的一组肾小球疾病，其病理类型和病变轻重各不相同，因此肾活检对诊断和判断预后具重要意义。主要病理类型有：系膜增生性肾炎；膜性肾病；局灶性、节段性肾小球硬化；系膜毛细血管性肾小球肾炎；增生硬化性肾小球肾炎。该患者是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。
　　(4)慢性肾炎的诊断必须除外继发疾病：根据病史、体检结合实验室检查基本除外狼疮性肾炎、高血压肾病、间质性肾炎等疾病。
　　诊断与鉴别诊断
　　1．诊断：慢性肾炎局灶节段性肾小球硬化
　　2．诊断依据：
　　(1)泡沫尿、尿色加深伴腰酸、高血压等病史。
　　(2)中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量<3.5克)和肾小球源性的血尿。
　　(3)肾活检肾小球病变。
　　(4)排除继发疾病。
　　3．鉴别诊断：
　　(1)系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查即可明确诊断。该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为（-）故可排除。
　　(2)高血压肾硬化：尿蛋白多为1~1.5g／d，罕见有持续性血尿和红细胞管型。肾小管损害一般早于肾小球；肾穿刺和病史有助鉴别，一般有较长高血压病史，后出现蛋白尿。该患者为年轻人，既往无高血压病史，可排除。
　　(3)慢性肾盂肾炎：晚期可出现蛋白尿和高血压。病史中常有反复发作的尿路感染史，肾功能损害多以小管损害为主，静脉肾盂造影和核素检查可发现双侧肾脏损害不对称。该患者无此类病史可排除。
　　(4)其他：过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等有时也会表现为慢性肾炎的形式。该患者无相关临床表现可排除。
　　治疗
　　治疗原则：
　　恶心呕吐头晕的原因饮食蛋白控制、积极控制高血压、抗凝和抗血小板聚集、保护肾功能、延缓肾脏病程进展、防治肾损害原因、必要时应用激素及免疫抑制剂。
　　病例三十一肾病综合征
　　病史
　　1．病史摘要：
　　王××，女，34岁。主诉：泡沫尿3月伴眼睑及下肢浮肿一周。
　　患者3月前发现尿中有泡沫，未引起重视，未到医院就诊。一周来发现眼睑及双下肢浮肿，并进行性加重伴乏力，到某医院门诊就诊，化验尿常规及肾功能后，拟诊为“肾病综合征”，予泼尼松每天50毫克口服利尿剂等药物治疗，为进一步诊治收入院。发病以来，无尿频、尿急、尿痛，无发热、关节酸痛、口腔溃疡、面部或全身皮疹、骨骼疼痛等表现；精神、睡眠和饮食稍差，大便正常，体重增加约3kg。即往否认高血压、心脏病、糖尿病和肝炎病史；无药物过敏史及外伤史。
　　2．病史分析：
　　(1)大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿和高脂血症(“三高一低”)是肾病综合征的四大典型临床表现。诊断时24小时尿蛋白定量>3.5g，血浆白蛋白<30g／l是必备条件。
　　(2)体格检查和实验室检查要侧重下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿的同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，应明确是否sle引起的狼疮性肾炎；出现四肢皮肤出血点，需考虑紫癜性肾炎；伴有长期血糖升高，则需考虑糖尿病肾病；尿中有轻链排出伴骨痛，需考虑骨髓瘤性肾病；原有乙型肝炎病史，需注意乙肝相关性肾炎可能。
　　(3)病史特点：①泡沫尿和浮肿。②大量蛋白尿。③临床上无sle、糖尿病、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、肝炎等病史。
　　体格检查
　　1．结果：
　　发育正常，营养中等，表情自如，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；睑结膜无苍白；左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸动度减弱、触诊语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音稍低，左肺呼吸音叩诊呈清、呼吸音清晰，双肺未干湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部呈蛙状，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，胸部、腹部及四肢皮肤浮肿明显、呈凹陷性、下肢浮肿一直延及大腿，可触及双侧足背动脉。
　　2．体检分析：
　　(1)查体特征：①四肢凹陷性浮肿。②右侧胸腔积液征和腹腔积液征。③无肝病面容、体征及心衰、内分泌疾病的体征。
　　(2)肾病综合征的浮肿多发生于较疏松部位(如眼睑)或最低部位(如直立位下肢、平卧位腰骶部等)。典型浮肿压之凹陷，手感疏松，当低蛋白血征明显时可出现胸、腹水。
　　辅助检查
　　1．结果：
　　(2)胸片：右下肺野出现外高内低密度增高影，提示右侧胸腔积液。
　　(4)肾活检：免疫荧光：igg(++)，呈细颗粒状，弥漫沉积于毛细血管襻；光镜：见15个小球，毛细血管基底膜弥漫性增厚呈钉突样改变；电镜：多数电子致密物沉积于上皮细胞下。
　　2．辅助检查分析：
　　(1)大量蛋白尿：正常情况下24小时尿蛋白定量<150mg，肾病综合征的尿蛋白量>3.5g／d。
　　(2)低蛋白血症：肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解(每日可达10g)，肝脏合成不足以克服丢失和分解时就出现低蛋白血症；此外胃肠道水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等，也是加重低白蛋白血症的原因。
　　(3)水肿：肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，引起皮下及浆膜腔的积液。
　　(4)高脂血症：高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血中低密度和极低密度脂蛋白浓度的增加，常与低蛋白血症并存；原发性肾病综合征的蛋白电泳以α2和β升高为主。
　　(5)肾病综合征的诊断必须除外继发疾病：狼疮性肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等疾病。
　　(6)原发性肾病综合征主要病理类型：微小病变型肾病；系膜增生性肾小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎；膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化；该患者肾活检已有钉突形成，诊断为膜性肾病ii期。
　　诊断与鉴别诊断
　　1．诊断：原发性肾病综合征膜性肾病ii期
　　2．诊断依据：
　　(1)大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量>3.5克。
　　(2)低蛋白血症，血浆白蛋白浓度<30g／l。
　　(4)高脂血症。
　　(5)肾活检示膜性肾病。
　　3．鉴别诊断：原发性肾病综合征需与继发疾病鉴别。
　　(1)过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1~4周左右出现血尿和／或蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。该患者无类似临床表现和体征可排除。
　　(2)系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可确诊。该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为（-）可排除。
　　(3)糖尿病肾病：好发于中老年，肾病综合征多见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿中微量蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿；糖尿病病史和特征性眼底改变有助于鉴别诊断。患者无糖尿病病史可排除。
　　(4)其他：该患者肾穿刺显示膜性肾病，部分膜性肾病患者（特别是老年患者）由淀粉样变或肿瘤所继发。该患者为年轻患者，临床上没有相关症状和体征，暂不考虑。
　　治疗
　　1．治疗原则：
　　(1)一般治疗：休息、避免高蛋白饮食、低盐。
　　(2)利尿消肿、控制血压、减少尿蛋白。
　　(3)抑制免疫及炎症反应：首选肾上腺糖皮质激素，原则起始剂量足；缓慢减药：维持时间长。
　　(4)防治并发症：抗凝、抗感染、降血脂等。
　　(5)中药治疗。
　　病例三十二慢性肾盂肾炎
　　病史
　　1．病史摘要：
　　陈××，女，52岁。主诉：反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年。
　　患者自3年前起无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，常伴发热（体温不详）、畏寒、乏力和夜尿增多，但无茶色尿，水肿等。发作时曾多次就诊，经化验尿常规和尿培养后，诊断为“尿路感染”，予以“诺氟沙星”或“阿莫西林”等药物治疗，每当症状好转后患者即自行停药，未再复查尿液，疗程多为3～5日。20日前患者因上述症状再发在门诊治疗，予以“复方新诺明”治疗5日，症状好转后停药；1周前又出现尿频、尿急、尿痛和夜尿增多，下腹部不适，伴发热、体温上升至“38.1℃”，为进一步治疗收治入院。
　　2．病史分析询问病程长短，有无全身症状，有无夜尿增多等反映肾浓缩稀释功能损伤的表现，是否经过治疗，疗效和疗程情况。大致可鉴别相关疾病：单纯尿路刺激征，不伴有全身症状，无腰酸，腰痛等症状常提示下尿路感染；尿路刺激征伴明显全身症状：高热、腰痛等，往往提示急性肾盂肾炎可能；尿路感染反复发作，迁延不愈，伴全身症状，有夜尿增多等尿浓缩功能受损表现时应考虑慢性肾盂肾炎。
　　(2)病史特点：①中年女性，反复发作的尿路刺激征。②伴有全身感染症状。③多次尿液检查支持有感染证据。④有夜尿增多等肾浓缩功能不全的表现。⑤门诊治疗疗程较短，治疗后未再随访。
　　体格检查
　　1．结果：
　　发育正常，营养中等，精神欠佳，自动体位，神志清晰、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染，未见皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；咽无充血，扁桃体无肿大；双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率82次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区及肋脊角叩痛(+)，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。
　　2．体检分析：
　　(1)查体特点：①有发热。②双肾区及肋脊角叩痛(+)。
　　(2)该患者比较特异性的阳性体征：双肾区叩痛，提示尿路感染可能是上尿路感染。
　　辅助检查
　　1．结果：
　　(2)中段尿培养：大肠埃希杆菌4.5×105／ml，未见支原体和衣原体。
　　(3)尿结核苗培养：阴性。
　　(4)双肾b超：双肾大小不等，左肾实质轻度变薄。
　　(5)静脉肾盂造影(ivp)：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏杯口变钝。
　　2．辅助检查分析：
　　(1)患者的实验室检查尤其是血、尿白细胞增高，中段尿培养见细菌、计数超过105／ml，确定是真性菌尿，明确提示尿路感染；尿细菌血清型检查有助于确定是复发还是重新感染。
　　(2)诊断尿路感染的首要问题是定位，需区分上尿路或下尿路感染；尿抗体包裹细菌检查(acb)有助于尿路感染定位。
　　(3)b超和ivp观察可提示有无梗阻、畸形等易感因素，肾盂肾盏形状和肾外形，判断是否是慢性肾盂肾炎；可以观察有无膀胱输尿管反流；但值得注意的是尿路感染急性期禁止行ivp。
　　(4)尿比重可了解是否有肾浓缩功能损伤，进一步检查还可进行尿渗透压、酸化试验、尿浓缩稀释试验。
　　诊断与鉴别诊断
　　1．诊断：慢性肾盂肾炎
　　2．诊断依据：
　　(1)反复发作的尿路刺激征，同时伴全身感染症状，曾接受过治疗，但治疗疗程较短，未随访。
　　(2)中段尿培养：大肠杆菌菌落计数超过105/m1。
　　(3)ivp和b超示：双肾大小不等，见皮质瘢痕，结构变形。
　　(4)尿比重降低，夜尿增多等肾浓缩功能不全表现。
　　3．鉴别诊断：
　　(1)尿路感染：主要指膀胱炎，主要表现为下尿路刺激征，如尿频、尿急、尿痛、排尿不适，常伴膀胱区不适等症状。多数有白细胞尿，严重者有血尿，一般无明显全身感染症状，少数可出现低热等，外周血白细胞计数和分类常无明显变化。该患者在尿路刺激征同时伴明显全身症状，外周血白细胞计数明显增加，故基本可排除。
　　(2)急性肾盂肾炎：主要临床表现如下：尿路症状：下尿路刺激征和腰部或肋脊角压痛及叩痛；全身症状：寒战、发热、头痛，恶心、呕吐等全身感染症状。常伴外周血白细胞计数增高，esr增快。该患者病史有以上特点，但病程较长，类似病史反复发作，特别是b超、ivp提示双肾不对称性慢性损害，尿浓缩功能受到损害，故不能用急性肾盂肾炎解释。
　　(3)尿道综合征：多见于中年妇女，尿频症状表现突出，均有长期使用抗生素无效病史。须作3次清洁中段尿细菌定量培养，无真性细菌尿方可诊断。感染性尿道综合征（如衣原体和支原体感染）患者常有不洁性交史，该患者无此特点，抗生素有效，且2次尿培养均有细苗，基本可排除无菌性尿道综合征，也没有发现衣原体和支原体，故可排除感染性尿道综合征。
　　(4)肾结核：尿路刺激征非常明显，以血尿为主，晨尿结核杆菌培养可阳性，而普通细菌培养为阴性，ivp可显示输尿管呈串珠状改变。该患者有尿路刺激征、低热表现，但其他症状和ivp检查及尿细菌培养均不支持。
　　治疗
　　治疗原则：控制症状，消灭病原体，去除诱发因素及防止再发。
　　病例三十三慢性肾衰竭
　　病史
　　1．病史摘要：
　　陈××，男，46岁。主诉：泡沫尿15年，恶心、少尿10天，气促2天。
　　患者15年来反复出现眼睑及双下肢水肿、泡沫尿、尿蛋白升高伴镜下血尿；近6年发现血压升高，近2年来还伴有乏力、夜尿增多，且在无明显诱因的情况下常出现齿龈出血。入院前2周因进食不洁饮食后出现腹泻，未进食4天，近10天出现恶心呕吐、尿量减少，乏力浮肿加重，口服利尿剂治疗后效果不明显，近2天自觉呼吸困难。病程中无尿频、尿急、尿痛和腰痛史，无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史，无皮疹和皮肤淤点、淤斑史，无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。家族史无特殊。
　　2．病史分析：
　　(1)浮肿病史采集的重点应着重于询问浮肿的性质、持续时间、伴随症状及加重的诱因，是否同时有泡沫尿和／或高血压，是否有家族史，尿量变化，是否有夜尿增多史等。该患者有眼睑及双下肢水肿，泡沫尿15年，伴蛋白尿、镜下血尿和血压增高，提示慢性肾小球肾炎可能；乏力、夜尿增多史2年，提示肾功能减退，出现尿液浓缩功能减退；最近10天症状加重，症状加重前有腹泻（诱因）史，提示最近肾功能有急剧恶化可能。综合其病史大致考虑为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全，并有急性加重可能。
　　(2)体格检查及辅助检查还需与继发性肾脏疾病鉴别：先有浮肿、蛋白尿和血尿、随后出现高血压，慢性肾功能不全征象，应考虑原发性肾小球疾病可能；有肝炎病史，须考虑肝炎相关性肾病可能；双下肢皮肤淤点淤斑史者，提示紫癜性肾炎可能；有脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史、新发皮疹和／或皮肤淤点、淤斑史者，提示狼疮性肾炎可能；多饮、多尿、多食伴高血糖史多年后出现浮肿、蛋白尿者，提示糖尿病肾病可能；高血压病史多年后出现浮肿、蛋白尿者，可能为高血压肾小动脉硬化；反复尿频、尿急、尿痛和／或有发热、腰痛史多年者，可能为慢性肾盂肾炎；有家族蛋白尿或尿毒症或同时有听力或眼睛病变者，提示遗传性肾病可能；老年人大量蛋白尿者，要考虑淀粉样变或肿瘤。
　　(3)病史特点：①中年男性。②反复眼睑、双下肢浮肿及蛋白尿，血尿史15年，血压升高6年，乏力、夜尿增多史2年，恶心呕吐，尿量减少10天、气促2天。③此次发作前有过不洁饮食伴腹泻史。④无明显尿频、尿急、尿痛史、无腰痛史，无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史，也无新发皮疹和皮肤淤点、淤斑史，无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。无特殊的家族史。
　　体格检查
　　1．结果：
　　发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，神志尚清楚、查体合作；皮肤黏膜苍白、无黄染，未见淤点、淤斑；面部无蝶形红斑，头发未见明显稀疏，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中；双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，两肺底可闻及湿啰音伴少量哮鸣音，无胸膜摩擦音；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处、心尖搏动弥散，心浊音界向左扩大，心率116次／分，律齐，第一心音稍弱，心尖区闻及ii级收缩期杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，未触及异常肿块，腹部移动性浊音（-），双肾区无叩痛，未闻及血管杂音；双侧足背动脉可触及，周围血管征（-），双下肢凹陷性浮肿，，腰骶部中度浮肿；指趾末端见出血点；生理反射存在，病理反射未引出。
　　2．体检分析：
　　查体特点：①气促、呼吸深大、口唇发绀；双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常。②眼睑、球结膜及双下肢、腰骶部浮肿，血压升高。③心率快、心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。④贫血貌。结合病史，高度提示存在慢性肾衰竭合并左心功能不全和／或代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性高血压，该患者神志淡漠，还要考虑尿毒症毒素对中枢神经系统的影响。
　　辅助检查
　　1．结果：
　　(2)心电图：窦性心动过速。
　　(3)胸部x线：左心室扩大、肺淤血。
　　(4)超声心电图：左心室肥大，轻度二尖瓣关闭不全。
　　(5)b超：双肾纵径7.5cm，肾皮质变薄，皮髓质结构分界不清；肝、胆、脾、胰未见异常。
　　2．辅助检查分析：
　　(1)该患者血尿素氮和肌酐升高，提示存在肾功能衰竭；结合患者长期有蛋白尿、血尿和高血压，此次检查有低钙高磷、中度贫血、代谢性酸中毒、心力衰竭等表现，而b超显示双肾缩小、皮髓质结构模糊，明确提示表明为慢性肾功能衰竭crf)。
　　(2)scr>800μmol／l，ccr<10.0ml／min，kt／v<2.0，提示已进入终末期肾衰—尿毒症期。由于发作前有腹泻及相应血容量不足史，故不排除慢性肾衰竭基础上存在急性加重因素。
　　诊断与鉴别诊断
　　1．诊断：
　　(1)慢性肾小球肾炎
　　(2)慢性肾衰竭—尿毒症期
　　2．诊断依据：
　　(1)浮肿、泡沫尿史15年，血压高6年，夜尿增多2年，恶心、尿少10天伴气促。
　　(2)查体①有心力衰竭和代谢性酸中毒表现：气促、呼吸深大、口唇发绀；双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常；心率快，心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。②高度浮肿：眼睑及双下肢、腰骺部凹陷性浮肿。③贫血貌、血压升高。
　　(4)肾脏b超检查示双肾缩小、皮质变薄、皮髓质分界不清。
　　(5)心电图及心动超声及胸片提示左心室增大和心力衰竭表现。
　　3．鉴别诊断：
　　(1)糖尿病肾病：常有15~20年的糖尿病病史，尽管进入肾衰竭阶段，但仍有明显蛋白尿，无明显血尿，肾脏无明显缩小，同时有糖尿病眼底改变。该患者血糖正常且无以上病史可除外。
　　(2)狼疮性肾炎：常有明显肾外狼疮表现及相应免疫性检查异常或血补体降低等，该患者无上述表现也可除外。
　　(3)肝炎相关性肾炎：常有肝炎病史及肝功能损害表现，肝炎病毒标志常阳性，病理活检可确诊。
　　(4)淀粉样变：好发于老年人，多有大量蛋白尿，无血尿，常有全身其他部位淀粉样变表现，如舌大、厚，低血压等。
　　治疗
　　治疗原则：
　　(1)早、中期的主要治疗方法包括病因和加重因素的治疗、营养治疗、延缓肾脏疾病进展治疗、并发症治疗和胃肠道透析等。
　　(2)终末期肾衰竭的治疗除上述治疗如并发症治疗(纠正代谢性酸中毒和低钙高磷、纠正心力衰竭等)外，其主要有效治疗方法为透析和肾移植。
　　病例三十四系统性红斑狼疮
　　病史
　　1．病史摘要：
　　钟××，女，47岁。主诉：双眼睑浮肿、发热1月，咯血伴气促5天。
　　患者一月前无明显诱因发现双眼睑浮肿，发热、体温波动于“37.8℃~38.5℃”，伴四肢大关节疼痛，但无畏寒、寒战和盗汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急尿痛、血尿和腰痛，无关节活动障碍，在当地医院就诊，经化验尿常规及其他检查后，拟诊为“系统性红斑狼疮（sle）”，予泼尼松每天60毫克口服治疗；在治疗的第7日患者突然出现胸闷气促，活动后加重，咯鲜血约100ml，立刻给予“立止血”等药物治疗，同时将泼尼松口服改为每天甲强龙500毫克静脉滴注治疗，随后咯血量减少，但胸闷气促无缓解，即到我院急诊后收入院。发病以来无皮疹，口腔溃疡、脱发，无恶心呕吐、呕血、黑便，无鼻塞流脓血涕史。
　　2．病史分析：
　　(1)病史采集的重点应侧重于发热的特点，以及其他伴随症状，发热伴有机体多器官的受累，应首先考虑自身免疫性疾病所致的发热，而结缔组织病最常见的是sle。
　　(2)体格检查及辅助检查应侧重于结缔组织病的鉴别诊断。就浮肿而言，常规需要鉴别心源性浮肿和肾源性浮肿，通过判断浮肿的部位、是否为凹陷性，并结合血浆白蛋白、尿蛋白定量等检测，基本可加以区别。患者的咯血需要和呕血、鼻出血等鉴别，注意出血时是否伴有咳嗽，咳（呕）出物中是否含有食物残渣或痰液等，可初步鉴别咯血和呕血。
　　(3)病史特点：①女性，47岁。②双眼睑浮肿，伴蛋白尿、血尿。③治疗过程中出现胸闷、咯血。④经糖皮质激素冲击治疗后咯血得到缓解。
　　体格检查
　　自动体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作，贫血貌；皮肤黏膜未见发绀、黄染，全身皮肤未见皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；睑结膜苍白；颈软，颈静脉无怒张；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰、双肺底可闻及少许细湿啰音；心界无扩大，心率74次／分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双足背轻度凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，各关节无红肿和畸形。
　　2．体检分析：
　　查体特点：①贫血：该患者的贫血应注意鉴别是由肺出血导致还是由于sle的溶血引起，抑或是慢性肾功能不全的贫血。②双足背轻度凹陷型浮肿。③双肺底可闻及少许细湿啰音，首先需要考虑有无感染，但是sle等自身免疫性疾病的患者，由于慢性肺间质病变，也可出现长期存在于肺底部的细湿啰音。
　　辅助检查
　　1．结果：
　　(3)b超：双肾大小