胸腹穿刺术文档.doc

胸腔穿刺术
一、 适应症
1.大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。
2.胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。
3.抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。
4.通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。
二、禁忌症
1．有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；
2．大咯血、严重肺结核及肺气肿等；
3．不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。
三、术前准备
一：对病人进行胸膜腔穿刺术前的准备
1、了解病情，核对本次胸膜腔穿刺的适应症和观看有无禁忌症。
2、对患者人文关怀：自我介绍
3、评估病人一般情况，能否耐受手术，消除顾虑。交代可能出现的并发症，对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。
4、向病人介绍穿刺目的及其并发症，并请其配合，签署胸膜腔穿刺同意书。
5.、询问有无药物过敏史。
6、谢谢病人的配合。
7、交待术中注意事项。如:术中不能随意变换体位，勿深呼吸、用力咳嗽，勿大声说话。如有不适，可挥手示意。
二：医务人员准备
1、操作室消毒
2、准备靠背的椅子另须准备较大容量的容器盛放积液。
3、核对病人姓名，查阅病历、胸部平片X光片、B超检查定位及相关辅助检查资料
4、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）
5、测血压、脉搏、安置病人适当的体位，对胸部进行体格检查，复核相关的体征，确定穿刺点并以龙胆紫标
6、操作者或者助手戴口罩、帽子，然后在治疗室准备；无菌手套、穿刺包、消毒碗、消毒液、棉签、50 mL一次性注射器1个,2%利多卡因5 mL，治疗用药、标本试管，透明胶布条1卷。准备上述物品时要注意无菌包无菌名称，消毒灭菌日期、手套号。
7、衣帽、口罩穿戴要整洁（帽子要把全部头发遮盖、口罩须遮住口鼻）
8、将病人送到经过消毒的治疗室。
9、当着病人的面洗手（六部洗手法）。
（三）操作步骤
第一步：摆放穿刺体位
1、胸膜腔穿刺抽气：取仰卧高坡位或半坐位。
2、胸膜腔穿刺抽液体：可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。
第二步：再次确定穿刺部位
按上述方法摆好体位，确定穿刺点（如之前已有影像学定位，穿刺前最好通过查体等方法再次确认下穿刺部位）。
1、胸膜腔穿刺抽气；穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也可选第三肋间。（此处自肋间隙中点进针）。
2、胸膜腔穿刺抽液体：穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间。
3、对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。
第三步：局部消毒
1.查看消毒包和无菌镊子消毒日期，打开无菌镊子和消毒包中的消毒碗。
2.用无菌镊子在消毒缸中夹取适量的0.5％碘伏消毒棉球放入消毒碗中。
3.左手持无菌镊子夹起消毒碗中的碘伏消毒棉球，十字交叉传给右手中的无菌镊子（禁止两个镊子相碰）。
4.右手中的无菌镊子夹着消毒棉球，按压标记的穿刺点，以穿刺点为圆心，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm。
5. 把消毒后的棉球放入第二个空消毒碗中。
6. 进行第二次消毒：重复3）、4）、5）步骤，（注意第二次的消毒范围应该略小于第一次，棉球应由内向外擦拭）。
7. 收拾消毒包中的物品，把消毒后的棉球放入医疗垃圾袋中
第四步：局部麻醉
1.术者打开穿刺包，查看消毒日期，戴无菌手套，检查手术器械（注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，针头是否锐利）。
2. 术者铺洞巾，用止血钳固定，
3. 助手协助术者核对麻药的名称及浓度（将安瓿置于前臂白大褂上），消毒安瓿，打开麻药，术者抽取麻药（注意针头不能碰到安瓿瓶口）。
4. 第3次确定穿刺部位，术者用2％利多卡因在穿刺点处行浸润性局麻，用2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。
第五步胸腔穿刺术
1、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排入大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。
2、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。
3、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。
4、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻（1～2min），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。
五：术后处理
1、术后嘱病人平卧、询问病人有无任何不适。
2、再次测脉搏、血压，复核物理体征。术后严密观察有无气胸、血胸、
肺水肿及胸腔感染等并发症，
3、医嘱病人穿刺点三天不能沾水。
4、收拾医疗用物，进行医疗垃圾分类放置。
5、感谢病人的配合，护送病人回病房。
6、及时送检腹水标本进行检查。
7、及时书写穿刺记录：24小时内完成。内容包括：
1)、一般情况（病人信息）。
2)、手术时体位，皮肤消毒，铺洞巾的方法。
3)、手术名称
4)、麻醉方式
5)、手术步骤
6)、术中病情变化和处理
7)、术后医嘱
8)、标本送检情况
六、注意事项
1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。
2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5~7天，积液量大时可每周2~3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5、抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气
6、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
7、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。
七：术后并发症处理，
1、气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。
2、出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：①立即停止穿刺；②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。以后仍可继续抽胸水。
3、咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。
4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。

5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。
肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。

腹腔穿刺术
腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。
一、目的：①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。③向腹膜腔内注入药物。④注入一定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。
二、禁忌症：1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5妊娠
术前准备
一：对病人进行腹膜腔穿刺术前的准备
1了解病情，核对本次腹穿的适应症和观看有无禁忌症禁忌症
2向病人介绍穿刺目的及其并发症，并请其配合，签署腹膜腔穿刺同意书。
3. 询问有无药物（特别是局麻药利多卡因）过敏史。
4安置病人适当的体位，对腹部进行体格检查，复核相关的体征，确定穿刺点并以龙胆紫标出进针点。
5、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。
6、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。
7对患者人文关怀：自我介绍，谢谢病人的配合。

二：医生准备
1、操作室消毒
2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料
3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）
4、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征
5、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱
6、操作者或者助手戴口罩、帽子，然后在治疗室准备；准备腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。
8、衣帽、口罩穿戴要整洁（帽子要把全部头发遮盖、口罩须遮住口鼻）
9、将病人送到经过消毒的治疗室。
10、当着病人的面洗手（六部洗手法）。

（三）操作步骤
第一步：摆放穿刺体位
依病情取平卧、半卧、侧卧位；必要时也可坐在靠背椅上。
第二步：再次确定穿刺部位
1. 左下腹：脐与髂前上棘连线中、外1／3交点。
2. 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处。
3. 侧卧位脐水平线或腋前或腋中线交界处。
4. 积液量少或包裹时，可在B超指导下定位。
第三步：局部消毒
1. 查看消毒包和无菌镊子消毒日期，打开无菌镊子和消毒包中的消毒碗。
2. 用无菌镊子在消毒缸中夹取适量的0.5％碘伏消毒棉球放入消毒碗中。
3. 左手持无菌镊子夹起消毒碗中的碘伏消毒棉球，十字交叉传给右手中的无菌镊子（禁止两个镊子相碰）。
4. 右手中的无菌镊子夹着消毒棉球，按压标记的穿刺点，以穿刺点为圆心，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm。
5. 把消毒后的棉球放入第二个空消毒碗中。
6. 进行第二次消毒：重复3）、4）、5）步骤，（注意第二次的消毒范围应该略小于第一次，棉球应由内向外擦拭）。
7. 收拾消毒包中的物品，把消毒后的棉球放入医疗垃圾袋中。
第四步：局部麻醉
1. 术者打开穿刺包，查看消毒日期，戴无菌手套，检查手术器械（注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，针头是否锐利）。
2. 术者铺洞巾，用止血钳固定，
3. 助手协助术者核对麻药的名称及浓度（将安瓿置于前臂白大褂上），消毒安瓿，打开麻药，术者抽取麻药（注意针头不能碰到安瓿瓶口）。
4. 第3次确定穿刺部位，术者用2％利多卡因在穿刺点处行浸润性局麻
5. 先在皮肤局部打个皮丘，再垂直进针，分层麻醉至腹膜壁层（注意推麻药前要回抽，了解是否在血管内，同时要掌握深度）。
6. 麻醉完毕后，按压片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉。
第五步：腹膜腔穿刺术
1. 检查穿刺针是否锐利，穿刺针连接的橡皮管是否通常和密闭。
2. 将于穿刺针连接的橡皮管夹闭，用无菌纱布包裹穿刺针后的橡皮管；
3. 术者再次确定进针点，左手拇指、食指固定穿刺点皮肤。
4. 右手持穿刺针沿麻醉处缓慢刺入，当抵抗感突然消失时，考虑穿刺成功。
5. 接上注射器，打开橡皮管，缓慢抽液。
6. 助手戴无菌手套，待术者抽满后夹闭橡皮管，如需要，助手可用止血钳固定针管。
7. 术者取下注射器，留取适量的腹水放置到检查容器中，多余的腹水推入盛腹水的容器中（注意注射器头不能碰在容器上），注意不要出现腹水污染。
8. 治疗性穿刺：可反复重复5）、6）、7）。
9. 穿刺完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，防止出血、渗水，针眼处以0.5％碘伏消毒，覆盖无菌纱布，护创膏固定。
注意事项：
1. 术中应密切观察，如有头晕、出汗、心悸、气短、恶心、脉搏增快及面色苍白应立即停止操作。
2 诊断性穿刺，可直接用20～50ml空注射器及适当的针头进行；大量放腹水时，注意用固定针头，用输液夹调整放液速度。放液不宜过快，肝硬化者一次放液不超过3000ml以免诱发肝性脑病或电解质紊乱。
3. 腹水流出不畅时。可稍移动穿刺针或稍变换体位。
4. 腹水量大时，注意在穿刺时不要使从皮肤到腹壁层的针眼位于一条直线上，可在针尖到达皮肤后，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后向腹腔刺入。如有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
术后处理
1. 术后嘱病人平卧、注意使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出。询问病人有无任何不适。大量放腹水后，需束以多头腹带以防腹压骤降。
2. 再次测脉搏、血压和腹围，复核物理体征。
3. 医嘱病人穿刺点三天不能沾水。
4. 收拾医疗用物，进行医疗垃圾分类放置。
5. 感谢病人的配合，护送病人回病房。
6. 及时送检腹水标本进行检查。
7. 及时书写穿刺记录：24小时内完成。内容包括：
1) 一般情况（病人信息）。
2) 手术时体位，皮肤消毒，铺洞巾的方法。
3) 手术名称
4) 麻醉方式
5) 手术步骤
6) 术中病情变化和处理
7) 术后医嘱
8) 标本送检情况
（一） 无菌技术操作原则
1、 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。
2、 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
3、 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。
4、 无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。
5、 取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。
6、 进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。
7、 一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
（二） 准备质量标准
1、 工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。
2、 备齐用物。
3、 治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、
无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。
4、 查对无菌物品、灭菌日期及手套号。
5、 用物排放有序，符合无菌操作要求。
（三） 操作流程质量标准
1、 选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。
2、 解开无菌包系带卷放在包布下边。
3、 用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。
5、 打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取
所需物品放入无菌盘内后立即盖严。
7取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。
8、 持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。
（四） 终末质量标准
1、 操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。
2、 能口述无菌操作的原则与注意事项。
（五） 注意事项
1、 开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效
期限不超过4小时。
2、无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应
保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一次。
3、使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。
4、无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，
需重新消毒。
5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及 未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。