痛风.pdf

痛痛 風風 主講人主講人:易金生易金生 痛風又稱“高尿酸血症”，嘌呤代謝障礙，屬於關節炎一種。痛風是人體內嘌呤的物質的新陳代謝發生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血症，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關節、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應，即痛風。近年運用中藥在痛風臨床上取得進展性突破，中醫應用四聯修復啟動療法，通過調和氣血，滋腎驅風，活血化瘀，軟堅散結治療進展突破，無論病史長短，患病年齡大小，均能見效，症狀逐漸消失，治癒後不易復發。一.基本概述 多发人体最低部位的关节剧烈疼痛，痛不欲生的”痛“，很快1-7天痛像”风“一样吹过去了，所以叫”痛风“。40歲以上男性多发，女性一般在绝经后常见，因为雌激素对尿酸的形成有抑制作用；所以更年期后会增加发作比率。高尿酸血症与痛风的发生无直接关系，只是高尿酸有更高发生痛风的可能，一些人高尿酸血症一生都不会引发痛风，而一些人在发现高尿酸血症一周或者一个月之内会发生第一次痛风之后会有1-2年的间歇期，也有些人会形成痛风石。二.痛风的症状 由于尿酸在人体血液中浓度过高，在软组织如关节膜或肌腱里形成针状结晶，导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成痛苦的炎症。一般发作部位为大拇指关节，踝关节，膝关节等。长期痛风患者有发作于手指关节，甚至耳廓含软组织部分的病例。急性痛风发作部位出现红、肿、热、剧烈疼痛，一般多在子夜发作，可使人从睡眠中惊醒痛风初期，发作多见于下肢。痛风可引起肾脏损害：痛风可以出现肾脏损害。据统计，痛风病人 2025有尿酸性肾病，而经尸检证实，有肾脏病变者几乎为 100。它包括痛风性肾病、急性梗阻性肾病和尿路结石。三.痛风的病理 嘌呤，主要以嘌呤核苷酸的形式存在，它在能量供应、新陈代谢的调节及组成辅酶等方面起着十分重要的作用。嘌呤(包括腺嘌呤A、鸟嘌呤G)是构成核苷酸的物质基础，核酸(即我们熟知的DNA,RNA)为生命的最基本、最重要的物质之一，核酸则是由许多核苷酸聚合而成的生物大分子化合物。它们之间的关系是：嘌呤是核酸氧化分解的产物，而尿酸是嘌呤代谢的产物 (2，6，8-三氧嘌呤)。因此并非是嘌呤、尿酸导致的痛风，准确地说是核酸氧化分解出-嘌呤-氧化成（2，6，8-三氧嘌呤）-即尿酸等物质的代谢紊乱才是痛风的病理实质。1.引起尿酸的原因 核酸的氧化分解占内源性嘌呤的80%，食物等外源性嘌呤占总嘌呤的20%。进食含有过多嘌呤成份的食品，而在新陈代谢过程中，身体未能将嘌呤进一步代谢成为可以从肾脏中经尿液排出之排泄物。血中尿酸浓度如果达到饱和的话，这些物质最终形成结晶体，积存于软组织中。如果有诱因引起沉积在软组织如关节膜或肌腱里的尿酸结晶释出，那便导致身体免疫系统出现过敏而造成炎症。如果血中尿酸浓度长期高于这个饱和点，医学上称为“高尿酸血症”。2.高嘌呤成份的食品 动物类内脏如脑、肝、肾、心、肚。和颜色深的肉类、西式浓肉汤、牛素、鸡精等。海产类；沙甸鱼、仓鱼，鲱鱼(Herring)、牙带鱼、多春鱼、带子、海参、瑶柱、蚝、青口、司鲶、虾米，小鱼干、鱼皮、鱼卵等。鹅肉、野生动物等。硬壳果如花生腰果之类、全麦制品、乳酸饮品、酵母菌、酒(过量)植物幼芽部分一般含中度成份，不可多食，菜花类，豆苗，笋类，豆类。3.引起痛风的诱因 痛风可以由饮食，天气变化如温度气压突变，外伤等多方面引发。饮酒容易引发痛风，因酒精在肝组织代谢时，大量吹收水份，使血浓度加强，原来已接近饱和的尿酸，加速进入软组织形成结晶，导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成炎症，此症好发在达官贵人的身上，痛风古称“王者之疾”，如元世祖忽必烈晚年因饮酒过量而饱受痛风之苦。一些食品经过代谢后，其中部分衍生物可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解，这时可诱发并加重关节炎。四.痛风病理生理学 当血尿酸超过7mg/dl或0.41mmol/L血浆就呈饱和状态(在pH7.4,温度37及血清钠正常情况下).在30时,尿酸盐的溶解度为4mg/dl,因此针形单钠尿酸盐(MSU)就会在无血供(如软骨)或血供相对少的组织(如肌腱,韧带)沉积,这些部位包括远端的周围关节及像耳朵等温度较低的组织.严重及患病时间长的病人,单钠尿酸盐结晶可在中央大关节及实质器官如肾脏中沉积.痛风石是MSU结晶聚集物,最初大到可以在关节的X线片中出现时,为穿凿样病变,较后期表现为皮下结节,可肉眼观察到或手感觉到.由于尿液pH呈酸性,尿酸易形成晶体,并聚集成结石,可导致阻塞性泌尿系疾病.持续高尿酸血症常见的原因是由于肾脏尿酸盐清除率下降,尤其在接受长期利尿剂治疗的病人及肾小球滤过率下降的原发性肾脏病患者.高尿酸血症的程度越高病程越长,发生晶体沉积和急性痛风发作的机会就越大.然而,仍有很多高尿酸血症的人并未发生痛风.嘌呤合成增加可为原发病的异常状态,也可由于血液疾病如淋巴瘤,白血病或溶血性贫血等引起的核酸蛋白周转加速,或如银屑病等引起白细胞增殖,死亡速率增快所致.引起大多数痛风病人尿酸合成增加的原因不清,少数病人是由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶缺乏或由于磷酸核糖焦磷酸合成酶活性升高引起.前一酶异常可在幼年阶段引起肾结石,肾病及严重的痛风,如完全缺乏此酶,可引起神经系统异常,手足徐动症,痉挛状态,智力发育迟缓及强迫性自残(Lesch-Nyhan综合症),饮食中的嘌呤也影响血清尿酸水平.不加节制的暴食嘌呤富含食物,尤其同时饮酒可显著使尿酸水平增高.乙醇既可促进核苷在肝脏分解代谢,又可抑制肾小管尿酸盐的分泌,但是严格低嘌呤饮食仅能降低血尿酸约1mg/dl(0.06mmol/L).血清尿酸盐反映了细胞外可混合尿酸盐池的容积,正常情况下每24小时周转1次；1/3尿酸盐从粪便中排泄,2/3从尿中排出.在3天低嘌呤饮食后正常24小时尿酸排出量为300600mg,正常饮食情况下600900mg.因此,摄入食物来源的尿酸每天约450mg.高尿酸血症和痛风是器官移植后接受环孢霉素治疗患者常见的并发症.绝经前的妇女尿酸水平要比男性低1mg/dl(0.6mmol/L),但绝经后接近男性水平.五.痛风的原因 痛风发病机理 血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因。人体尿酸主要来源于两个方面：(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸。(2)食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分，经过消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸。导致过量嘌呤生物合成的机制 酶的数量增多或活性过高：A.磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶数量增多和活 性增高 B.PRPP合成酶活性增高 C.黄嘌呤氧化酶活性增高 D.谷胱甘肽还原酶过多 酶活性降低或缺乏：A.次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏 B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏 C.谷氨酰胺酶缺乏 D.谷氨酸脱氢酶活性低下 尿酸的生成是一个很复杂的过程，需要一些酶的参与。这些酶大致可分为两类：促进尿酸合成的酶，主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶；抑制尿酸合成的酶，主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶。痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常，例如促进尿酸合成酶的活性增强，抑制尿酸合成酶的活性减弱等，从而导致尿酸生成过多。或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍，使尿酸在血液中聚积，产生高尿酸血症。高尿酸血症如长期存在，尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节.皮下组织及肾脏等部位，引起关节炎.皮下痛风结石.肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节,肌腱内及其周围沉积所致.痛风患者男女发病比例为20:1，女性痛风发病率低的主要原因是：女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。如果是遗传之痛风病患者，因为代谢不全的关系，多数并有原发性高血压症。六.男性易患痛风病的原因 痛风病在任何年龄，都可以发生。但最常见的是40岁以上的中年男人。根据最新统计，男女发病比例是201。脑力劳动者，体胖者发病率较高。痛风偏爱男性的原因是：女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。有医生统计，筵席不断者，发病者占30，常吃火锅者发病也多。这是因为火锅原料主要是动物内脏.虾.贝类.海鲜，再饮啤酒，自然是火上浇油了。调查证明：涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍，甚至数十倍。一瓶啤酒可使尿酸升高一倍。高血压病人患痛风可能性会增加10倍。痛风与糖尿病一样是终生疾病。关键是自己控制饮食，多食含“嘌呤”低的碱性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、鱼等酸性食物，做到饮食清淡，低脂低糖，多饮水，以利体内尿酸排泄。告诫痛风患者：男人不要酗酒，荤腥不要过量。一旦诊断为痛风病，肉.鱼.海鲜都在限食之列。辛辣、刺激的食物也不宜多吃，还要下决心戒酒。七.假性痛风及其病因 假性痛风是一种由于焦磷酸钙晶体沉积于关节软骨及其周围组织引起以关节炎为主要表现的疾病，因症状类似痛风而得名，又称焦磷酸钙沉着病或软骨钙化症。多见于50岁以上的老年人，发病率随年龄递增而增加，男女之比为1.4:1。病因：病因未明，可能与遗传、外伤和代谢障碍等因素有关。基本病因为焦磷酸钙沉积。八.临床诊断 根据病史和临床表现。检测血液中含尿酸的浓度可进一步确诊。痛风在临床上可分为四个阶段：第一阶段高尿酸症期。第二阶段痛风早期，血尿酸持续性增高，导致急性痛风性关节炎突然发作。第三阶段痛风中期，痛风性关节炎反复发作。第四阶段痛风晚期，关节畸形及功能障碍，痛风石增多.增大，易破溃流出白色尿酸盐结晶。临床出现浮肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等提示肾功能受到损害。第一阶段高尿酸症期:病人除血尿酸升高外，无痛风的临床症状。第二阶段痛风早期:血尿酸持续性增高，导致急性痛风性关节炎突然发作，首发部位常是脚大拇趾，关节红肿.灼热发胀，不能盖被子，脚伸在外边，轻微的风吹过或稍触碰.活动脚趾头，即钻心一般疼痛，但在数天或数周内会自动消失，这种“来去如风”的现象，称为“自限性”。一次疼痛之后，关节炎症消除并回复正常一样，但尿酸结晶并未消失，而是继续作怪，关节渐渐变得肿胀僵硬、屈伸不利。第三阶段为痛风中期:由刚开始发病时的一个脚趾关节，痛风性关节炎反复急性发作，經過几次急性发作以后，会逐渐波及到指、趾、腕、踝、膝关节等全身关节，进而使周围的软组织和骨质也遭到不同程度的破坏和功能障碍，由于尿酸结晶不断的沉积，慢慢地形成了结石一样的“痛风石”，此时，肾功能表现为正常或轻度下降。第四阶段为痛风晚期:患者关节畸形及功能障碍日益严重，痛风石增多，体积增大，易破溃流出白色尿酸盐结晶，由于关节永久性畸形，影响了日常学习、工作和生活，给病人带来极大地身心痛苦。尿酸盐不断沉积到肾脏里，形成肾结石等，临床出现浮肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等提示肾功能受到损害，肾功能明显减退。病情进一步发展，则出现不易逆转的肾功能衰竭而危及生命。九.痛风的并发症 依据欧美对痛风患者死亡原因的统计，因痛风而产生的并发症中，以合并缺血性心脏病占最多，其次是尿毒症、脑血管疾病、恶性肿瘤等。在亚洲地区日本的研究却以以尿毒症居首位，其次才是缺血性心脏病、脑血管疾病及恶性肿瘤。1.肾机能障碍 痛风如果没好好治疗，则长期持续高尿酸血症，会使过多的尿酸盐结晶沉淀在肾脏内，造成痛风性肾病，或引起肾机能障碍。2.缺血性心脏病 缺血性心脏病，是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化或阻塞，使血液流通受到阻碍，因而引起胸痛及心肌坏死，主要有狭心症及心肌梗塞，这就像自来水管一样，由于污垢阻塞的关系，水管口径愈来愈小，终致水流量减少或完全不通。严格来说这种情况所有人均会发生，目前美国心脏病协会把痛风列为缺血性心脏病的危险因素及动脉硬化的促进因子。因为痛风持续的高尿酸血症会使尿酸盐结晶沈淀在冠状动脉内，加上血小板的凝集亢进，加速了动脉硬化的进展。3.肾结石 根据统计，痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右；由于尿中的尿酸值越高、酸碱度越酸，越容易发生结石，因此必须多暍开水、服用小苏打以防止肾结石之发生。4.肥胖症 中国由于经济快速成长，粮食充足，因此肥胖的人越来越多；肥胖不但会使尿酸合成亢进，造成高尿酸血症，也会阻碍尿酸的排泄，易引起痛风、合并高血脂症、糖尿病等。其主要原因为经常暴饮暴食，因此肥胖者应改善飲食習慣飲食結構達到合理的體位。5.高血脂症 痛风的人较常暴饮暴食，且多有肥胖现象，因此合并高血脂症的很多，这与发生动脉硬化有很密切的关系。6.糖尿病 对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验，结果发现有30-40合并轻症非胰岛素依赖型糖尿病；那是肥胖及暴饮暴食引起胰岛素感受性低所致，如能早期就用饮食疗法，并控制体重，胰岛素的感受性很快即可复原。7.高血压 痛风病人大约一半合并高血压，除了上述因肾机能障碍引起的肾性高血压之外，痛风病人合并肥胖也是原因之一。由于高血压治疗药常使用降压利尿剂，会抑制尿酸排泄，而使尿酸值升高，此点必须注意十.中医诊断 中医学中亦有“痛风”病名，且历代医家有所论述。元朱丹溪格致余论就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”明张景岳景岳全书脚气中认为，外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤病变部位红肿潮热，久则骨蚀。清林佩琴类症治裁：“痛风，痛痹之一症也，初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”同时现代医学所讲的痛风还相当于中医的“痛痹”、“历节”、“脚气”等症。痛风早期中医诊断：1.湿热阻痹:下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数。2.瘀热内郁:关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫晴，按之稍硬，病灶周围或有块瘰硬结，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。3.痰湿阻滞 关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见块瘰硬结不红，伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷，舌胖质黯，苔白腻，脉缓或弦滑。4.肝肾阴虚:病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。5.风寒湿痹型:肢体、关节疼痛，或呈游走性痛，或呈关节剧痛，痛处不移，或肢体关节重着肿痛，肌肤麻木。于阴雨天加重，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。证候分析：风寒湿三气杂至，侵袭机体，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，故见肢体、关节疼痛。风邪偏胜者则关节呈游走性痛；寒偏胜者则见关节剧痛，痛有定处；湿邪偏胜者则以关节重着肿痛，肌肤麻木为主，寒湿之邪均为阴邪，故见阴雨天加重。十一.检查化验 1.血、尿常规和血沉 2.血尿酸测定 3.尿尿酸含量测定 4.关节腔穿刺检查 5.痛风结节内容物检查 6.X线摄片检查、CT与MRI检查 十二.痛风治疗 目前对痛风仍无根治药物，临床治疗要求达到以下4个目的：尽快终止急性关节炎发作;防止关节炎复发;纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于肾脏，关节等引起各种并发症;防止尿酸肾结石形成，具体治疗措施应根 据病情发展阶段来确定。临床治疗 1.控制尿酸主要的药物 由于是代谢障碍毛病,如果控制饮食也未见成效,必须要长期用药物控制.常用药物分两类:减少尿酸合成 普遍用于治疗减低血中尿酸浓度.可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解,但会诱发并加重关节炎.在发炎时,应停止使用.增加排出尿酸 抑制肾小管对尿酸的再吸收,增加尿酸从尿液中排出,但是泌尿系统结石,血液失冲,化疗及癌肿引起的尿酸症的病患不宜使用;2.口服消炎药.抑制尿酸合成的中药.补充剂 等，心脏病人及胃病.肝病病患不宜使用;以上药物治疗都是靠西药的作用来临时降尿酸或者去痛。痛风的治疗要解决三大问题：纠正嘌呤代谢紊乱 溶解尿酸结晶 把尿酸长期控制在416以下 只有做到以上三条，痛风才不会复发。痛风的具体治疗 一般治疗：痛风饮食：饮食是痛风患者外源性嘌呤和尿酸的主要来源，尿酸主要是从饮食中核苷酸分解而来。约占体内总尿酸的20%。对高尿酸血症而言，内源性代谢紊乱比外源性因素更重要。如果血尿酸高，嘌呤高，痛风就形成了一个反应链。因此得了痛风不能吃什么和能吃什么就相当重要，患者必须在痛风治疗的同时，一定要注意痛风饮食的问题。痛风患者选食碱性食品：含有较多钠，钾，钙，镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜，马铃薯，甘薯，奶类等，生理上称为碱性食物，水果如柑橘等，经体内代谢后，留下丰富的碱性元素钾，故亦为碱性食品，增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈碱性，从而增加尿酸在尿中的可溶性，故应鼓励病人选食碱性食品，西瓜和冬瓜不但属碱性食品，而且具有明显的利尿作用，故对痛风病人更为有利。日常饮食每100克食物中嘌呤含量表 4.中医治疗 (1)辨证论治：风寒湿痹：症状：肢体，关节疼痛，或呈游走性痛，或 呈关节剧痛，痛处不移，或肢体关节 重着肿痛，肌肤麻木，于阴雨天加重 ，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：薏苡仁汤加味，方中羌活，独活，防 风祛风胜湿;川乌，麻黄，桂枝温经散 寒;薏苡仁，苍术健脾除湿;当归，川 芎养血活血;生姜，甘草健脾和中。风湿热痹：症状：关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒 ，病势较急，伴发热，口渴，烦躁不 安，汗出不解，舌红，苔黄，脉滑数。治法：清热通络，祛风胜湿。方药：白虎加桂枝汤化裁，方中生石膏，知 母，甘草，粳米清热除烦;桂枝疏风通 络。痰瘀痹阻：症状：痹证日久不愈，反复发作，关节疼痛 时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，舌淡体胖或舌 有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治法：化痰祛瘀，搜风通络。方药：桃红饮加味，方中桃仁，红花活血化 瘀;当归尾，川芎养血活血;威灵仙通 行十二经络，可导可宣，祛风化湿。若有皮下结节者加白芥子1020g，僵蚕510g，以祛痰散结;痰淤久留者加用虫类药，如乌梢蛇510g，全蝎35g，以祛淤搜风。肝肾亏损：症状：久痹不愈，反复发作，或呈游走性疼 痛，或呈酸楚重着，甚则关节变形，活动不利，痹着不仁，腰脊酸痛，神 疲乏力，气短自汗，面色无华，舌淡 ，脉细或细弱。治法：补益肝肾，祛风散寒除湿。方药：独活寄生汤加味，方中熟地黄，杜仲，牛膝，桑寄生补益肝肾，强壮筋骨;人 参，茯苓，甘草补气健脾;当归，川芎，芍药养血和营;独活，防风，秦艽，细 辛，桂枝祛风散寒，除湿蠲痹。(2)综合治疗：中成药：风寒湿痹型可选旭痹冲剂，祛风 舒筋丸;风湿热痹型可选四妙丸加 味合新癀片，如意金黄散;痰淤痹 阻型可选舒筋活血片，豨莶丸;肝 肾亏损型可选桂附地黄丸，益肾 蠲痹丸。单验方：A.雷公藤根去皮15g，生甘草5g，煎水服用，每天1剂，14天为1疗程，适于风寒湿痹型。B.莶草，臭梧桐各15g，煎水服用，每天1剂 ，14天为个疗程，适用于风寒湿痹型。C.针灸疗法：一般风寒湿痹宜针灸并用;风寒热痹则宜针不宜灸;正虚久痹以灸为宜，常用取穴：肩痛取肩髑，肩贞穴及压痛点;腕痛取阳池，外关，合谷;肘痛取合谷，手三里，曲池;膝痛取膝眼，阳陵泉;踝痛取中封，昆仑，解溪，丘墟等。十三.痛风预后 痛风自古以来被归为难治之症,本病不会缩短寿命，痛风本身预后决定于与高尿酸血症有关联的病态，治疗情况，肾功能状态及其他合并症，但伴有心血管疾病及肾脏进行性病变者预后不良，关节炎反复发作，可以加速关节的畸形及致残。痛风患者对嘌呤和尿酸外源性飲食，必須嚴格控制，把尿酸长期控制在416以下，因此不能吃什么和能吃什么就相当重要，患者必须在痛风治疗的同时，一定要注意饮食結構。